El Informe Radiológico. Revisión de la literatura.

Universidad de Ciencias Médicas de La Habana

Hospital Docente Universitário ¨Comandante Manuel Fajardo¨

Título: El Informe Radiológico. Revisión de la literatura.

Autores: Dr. Ricardo Ulises Ramos Hernández*, Dra. Esther Jequín Savariego**

* Especialista de Primer Grado en Imagenologia. Profesor Asistente. Msc

Hospital Docente Universitario ´´Comandante Manuel Fajardo´´. Correo: ricardoramos@infomed.sld.cu

** Especialista de Segundo grado en Imagenologia. Profesora Auxiliar. Msc.

Hospital Docente Universitario ´´Comandante Manuel Fajardo´´. Correo:esther.jequin@infomed.sld.cu

Resumen

Introducción: El informe radiológico es el aspecto más relevante en la práctica de la Imagenología, del mismo se deprende con un alto grado de certeza una impresión diagnostica a partir de la cual el medico de asistencia toma importantes decisiones terapéuticas y pronosticas. Objetivo: mostrar la relevancia de este aspecto de la Imagenología al cual pese a su importancia no se valora adecuadamente. Material y método: se utilizó como fuente de datos información digital de revistas médicas internacionales empleando como motor de búsqueda el Google Académico con la utilización de descriptores como informe radiológico, reporte imaginológico y aspectos medico legales. Análisis e integración de la información: elinforme es el resultado final de nuestro trabajo como radiólogos, el cual debe estar confeccionado de manera tal que sus resultados sean precisos, orientadores, llenos de conocimiento, redactados respetando las más elementales normas de gramática y sintaxis. Es un producto comunicacional importante tanto para el medico de asistencia como para el paciente. Como documento medico tiene repercusiones medico legales. El aprendizaje de como informar durante la etapa de formación no está sistematizado como asignatura en los planes de estudio en nuestro medio. Existen diferentes medios para la realización del informe radiológico, siendo el estructurado el de mayor relevancia. Conclusiones: La adecuada confección y aprendizaje del informe o reporte radiológico reviste una gran importancia en la práctica radiológica y médica en general.

Palabras claves: Informe Radiológico, examen imaginológico, reporte estructurado.

Introducción

En la actualidad se ha producido un vertiginoso desarrollo tecnológico y por ende de los medios de diagnóstico por imagen. El informe radiológico, el cual constituye el producto final del trabajo del Radiólogo es sin lugar a dudas un pilar fundamental en la toma de decisiones para un adecuado diagnóstico, tratamiento y evolución de todo paciente que acude a una institución Hospitalaria, de ahí la relevancia que posee, debiendo tener como principales características que sea orientador, claro, conciso.

El informe radiológico constituye uno de los aspectos más relevantes de un examen imaginológico, siendo la principal fuente de comunicación entre el radiólogo y el médico clínico. Pese a su importancia es el aspecto menos estandarizado de un examen imaginológico. (1)

Los radiólogos seremos útiles en la medida en que lo sean nuestros informes. Nuestra calidad profesional será juzgada por ellos en función de su utilidad para la resolución de los problemas de los pacientes. Las exploraciones radiológicas son sólo los medios utilizados para el beneficio del paciente. Cada una de ellas incluye un número cada vez mayor de imágenes, obtenidas con técnicas también cada vez más diversas, avanzadas y complejas, en las que los mismos órganos y estructuras pueden verse de forma diferente. Dada esta gran diversidad y complejidad de las imágenes, la lectura interpretativa se hace imposible para los clínicos y, por ello, nuestro informe radiológico es imprescindible. (2)

Pese a su importancia, existen grandes diferencias en los informes emitidos por los servicios de radiología de los distintos hospitales, e incluso entre los radiólogos de un mismo servicio o equipo. Esto no sólo refleja la falta de consenso sobre el formato y la estructura de un patrón de informe homogéneo, sino también y principalmente expresa la disparidad de opiniones de lo que debe ser un buen informe. (2)

A pesar de la reconocida importancia del informe radiológico, resulta desconcertante la carencia de investigaciones al respecto en el ámbito nacional, lo cual nos motivó a la realización del presente trabajo con lo cual pretendemos llamar la atención de un aspecto medular en el ejercicio del diagnóstico por imágenes y de esta manera dar los pasos necesarios para futuras investigaciones, lo que sin lugar a dudas dará como resultado una mayor elevación de la calidad y profesionalidad de la atención médica.

Método

Para la realización de este trabajo se utilizó como fuente de datos información digital de revistas médicas internacionales de reconocido prestigio e impacto empleando como motor de búsqueda el Google Académico. Los criterios de inclusión empleados abarcan toda la información disponible sobre informe radiológico con independencia de su antigüedad, que dicha información fuera proveniente de fuentes de probado aval científico en el ámbito de la Imagenología. Como criterio de exclusión no incluimos artículos que se referían al informe radiológico dentro del contexto de las subespecialidades de la Imagenología. Se realizó un análisis cualitativo de la Bibliografía obtenida en base a diferentes aspectos del informe radiológico como son: Aprendizaje del informe radiológico durante la formación en la especialidad. La importancia de la comunicación entre el radiólogo, medico de asistencia y el paciente. Aspectos medico legales. Naturaleza del informe. Métodos para la realización del informe.

Análisis e integración de la información

Aprendizaje del informe radiológico durante la formación en la especialidad.

En los programas de formación de especialista no se enseña de forma explícita como informar o reportar los hallazgos patológicos, qué priorizar y qué aspectos les son relevantes para el clínico. Por otra parte, en pregrado no se enseña a los futuros médicos a cómo realizar una solicitud de examen. Estos hechos dificultan la comunicación entre el radiólogo y el clínico, determinando entre otras cosas, mayores costos para pacientes e instituciones. De más está decir el rol médico legal del informe, como constituyente del acto médico en el caso del radiólogo (1).

En la enseñanza de nuestra especialidad no se incluye el aprendizaje de modelos o prototipos de informes que pudieran ofrecer cauces de homogeneidad, dejando al radiólogo en formación la responsabilidad de encontrar la habilidad para informar en la imitación informal de aquellos radiólogos de quienes aprende o con quienes trabaja. (2)

Medio de comunicación entre el Clínico y el Radiólogo

Un informe radiológico tiene dos aspectos fundamentales: es un medio de comunicación entre el clínico y el radiólogo y es también un documento médico legal. (2)

Como medio de comunicación compromete a sus dos partes, al clínico y al radiólogo, que se informan y relacionan mutuamente. El radiólogo informa de los hallazgos radiológicos y su significado sólo tras recibir del clínico y acceder a la información relevante del paciente y su dolencia. La necesidad de que el radiólogo reciba esta información clínica, aún resumida, es a menudo objeto de controversia con los médicos solicitantes. Conviene, por ello, recordar los argumentos que explican y justifican la exigencia de conocer la clínica del paciente antes de la exploración. (2)

Ayuda a determinar el protocolo y tipo de estudio a realizar, porque de ello depende en gran parte su calidad y eficacia. Permite optimizar la interpretación de las imágenes obtenidas porque se conoce lo que se busca.Contribuye a que el informe radiológico sea más preciso sobre cuestiones o aspectos esenciales. Influye en las recomendaciones para modificar o ampliar el seguimiento del proceso. (2)

Aspectos medico legales.

Como documento médico legal —su otro aspecto—, debe reconocerse la gran trascendencia e importancia del informe radiológico. El número de reclamaciones y demandas por mala práctica médica ha experimentado en los últimos años un incremento considerable y es previsible que siga aumentando. En tales procesos legales, el radiólogo se verá citado y tendrá que justificar en ellos su informe, a menudo mucho tiempo después de la fecha en que se emitió y difícilmente recordará con precisión mucho o todo de aquello que pueda ser importante. En los juicios, todo aquello que no figure descrito y demostrado en el informe es, a efectos legales, como si no existiera (2)

La comunicación entre los médicos clínicos y los de especialidades de apoyo suele ser un desastre y esto parece ser un problema universal, independiente de las personas, del tipo de sistema de atención involucrado y de la especialidad médica que actúa. Una comunicación escasa, tardía y mal conducida, además de una pérdida de tiempo, es una amenaza a la atención del paciente y es la principal causa de los errores evitables, que pueden conducir a daños e incluso muerte (3).

El radiólogo no solo es responsable de formular un diagnóstico correcto, sino además, de la comunicación oportuna de los resultados a los médicos tratantes cuando a su juicio el caso así lo amerite. Este énfasis en la comunicación no solo mejora la calidad de la atención a los pacientes, que es nuestro objetivo primordial, sino que además reduce el riesgo médico legal. (3).

El reporte radiológico, para ser confiable, requiere que el radiólogo tenga información clínica suficiente del paciente que atiende y también conocimiento de por qué se solicita el estudio. Además es conveniente conocer los antecedentes médico-quirúrgicos, los familiares y también sus hábitos y modo de vida, entre los más importantes los antecedentes de alcoholismo, tabaquismo y sedentarismo. (4)

Naturaleza del Informe Radiológico.

Los informes radiológicos deben ser claros, sucintos y precisos y cumplir con las reglas fundamentales de la gramática y la sintaxis, es lamentable ver reportes que, por ejemplo, carecen de verbos y artículos o que contienen abreviaciones, frases incompletas y anglicismos. Las interpretaciones radiológicas con textos confusos y extensos pueden desorientar y ser causa de error. En 1991 el American College of Radiology ACR, publicó el estándar de comunicación radiológica ACR Radiology Standard of Communication en el que analiza y se hacen recomendaciones para la elaboración del informe radiológico y su forma de comunicarlo al médico tratante. Este estándar ha sido revisado en 1995 en 1999 y más recientemente en el año 2005. En esta última revisión se cambió el nombre de estándar por ser muy rígido por el de ACR Practice Guidelines for Communication of Diagnostic Findings, es decir, son lineamientos o guías prácticas para la comunicación de hallazgos diagnósticos. Lo anterior se debe a que no son reglamentos o leyes las que rigen la elaboración y comunicación del informe radiológico, sino recomendaciones basadas en la experiencia de muchos expertos que han trabajado en forma colegiada para su elaboración con el objetivo de promover que este informe sea parte de una atención radiológica integral de excelencia.(4)

Los reportes radiológicos son frecuentemente la manera primaria de comunicación entre el radiólogo y el médico que nos refiere al paciente y es un documento médico legal formal. Un buen reporte radiológico permite que el médico de asistencia se forme una imagen mental de las anormalidades relevantes, así como sugiera un diagnostico o los próximos pasos a tomar para un adecuado manejo. Los programas de entrenamiento radiológico le dan un énfasis apropiado al contenido, pero el estilo del informe recibe muy poca atención. Las guías prácticas para la comunicación de hallazgos diagnósticos deben estar organizados bajo los principios de Brevedad claridad y pertinencia. (5)

El Radiólogo debe tener conocimientos amplios de medicina en especial de fisiopatología, anatomía patológica y además bases sólidas de clínica .Ade-más debe estar actualizado en los nuevos métodos de diagnóstico por imagen y en las destrezas relacionadas. Por ello le será de mucha utilidad su registro a programas de educación médica continua y a talleres con tutores de amplia experiencia. El cumplimiento de los puntos mencionados permite garantizar una atención médica de calidad con informes radiológicos más confiables. (6,7)

Los departamentos de Radiología de prestigio dependen de la competencia profesional de sus Radiólogos, los que se ganan la confianza del paciente y la de los médicos que los refieren con informes radiológicos confiables. Para lograr este objetivo entre otros es necesario tener o recabar información clínica de los casos atendidos y en casos complejos el diagnóstico debe complementarse con estudios adicionales e incluir en el informe el diagnóstico diferencial. (4,8)

La necesidad de hallar un terreno común en lo que se refiere al reporte radiológico, al uso de terminologías similares que conduzcan a un mayor entendimiento con el medico de asistencia ha propiciado que muchas sociedades radiológicas tanto de Europa como de Estados Unidos comiencen a usar reportes estructurados. (9)

El reporte estructurado es una forma de optimizar el conocimiento y aptitud de identificar patologías, en el contexto de un andamiaje de reporte, que permite claridad y asertividad, pero por sobre todo reduce la omisión de información relevante para la toma de decisiones clínicas. En un mundo donde la tendencia de pasar de un reporte cualitativo (impresiones visuales) a un reporte cuantitativo (estimaciones numéricas o cuantificaciones) requiere cambios en esta dirección. Sin duda que las modificaciones de tendencias toman tiempo, requiere cambios de mentalidad de ambos actores, sin embargo, el futuro inmediato requiere que estemos preparados para adaptarnos a un mundo más integrado. La participación del radiólogo debe ser determinante en un accionar clínico, y el conocer indicaciones de manejo dado por parámetros cuantitativos derivados de las imágenes, no puede ser abandonada por nosotros, pues ante la necesidad otros actores lo tomarán (19)

La elaboración del informe radiológico, que es el producto comunicacional más importante en el trabajo de los radiólogos, debe ser sumamente cuidadosa, tanto con sus contenidos técnicos como con las observaciones en ella asentadas. Debe contener una impresión diagnóstica cuando sea posible, ser muy cuidadoso en el análisis de los exámenes previos, comunicar al médico tratante en forma directa el hallazgo urgente o inesperado, extremo cuidado con la recomendación de otras técnicas de imágenes, normas para la corrección de informes ya emitidos y con aquellos que firmamos por otros colegas. (10)

La adecuada confección del informe radiológico, ya sea en prosa o por ítem, con descripción precisa de los hallazgos, sin comentarios impropios es una práctica necesaria. Las impresiones diagnósticas deben desprenderse fácilmente de nuestra descripción y ser juiciosas y de buen criterio, incluyendo no más de dos diagnósticos diferenciales atingentes en caso de ser necesario. No deben ser dogmáticas ni inflexibles, ya que desde el punto de vista legal, los jueces tienden a fallar los casos radiológicos como obligación de resultados, por implicar un diagnóstico. (10)

Como regla general, la información de datos médicos, diagnósticos y tratamientos debe ser entregada al paciente por su médico tratante y así se lo comunicamos a la mayoría de nuestros pacientes. Sin embargo, éste tiene derecho a ser informado de su examen: lo sabe y en algunos casos lo exige. Al entregar este tipo de información el radiólogo tiene que ser cuidadoso y veraz, ya que es verbal y puede ser mal interpretada. En todo momento debe ser respetuoso de la persona, entregarla en un lenguaje comprensible y estableciendo un diálogo. (11)

El informe radiológico merece iguales consideraciones que la ficha clínica, pues es para los radiólogos un documento fundamental, producto comunicacional de su trabajo, elaborado sobre la base de normas o estándares que resume el proceso de elaborar una impresión diagnóstica. Es a la vez un medio de prueba de primordial importancia. Las imágenes sobre las que debemos declarar son un examen que ha sido interpretado por un radiólogo para deducir de él una impresión diagnóstica que puede reflejar certeza, duda o posibilidad y por ello debemos ser cuidadosos en no emitir juicios taxativos sin dejar posibilidad para diagnósticos diferenciales, limitaciones del examen empleado o la necesidad de otras modalidades de imágenes, ubicando todo en el contexto del momento y lugar en que se efectuó la atención. (12)

Respecto a este tópico la mayoría de los autores coinciden en que un informe radiológico además de realizar una descripción precisa, clara, breve de la cual se desprenda una impresión diagnostica, debe prestarse igual atención a una cuidadosa redacción. A modo de conclusión me tomo la libertad de citar al Dr. Aníbal J Morillo en su artículo Palabras al Viento. Bitácora virtual, donde acertadamente describe lo siguiente: ´´Mi interés en la palabra en el ámbito profesional radica en que el resultado de nuestro análisis de las imágenes a las que nos enfrentamos a diario debe ser un informe o reporte, que está esencialmente hecho de palabras. Estoy convencido de que los radiólogos debemos poseer el poder de la palabra: ese que nos permite escoger los términos que nos facilitan el describir hallazgos y llegar a conclusiones acerca de lo que vemos. Debemos intentar acortar esa distancia que los médicos hemos tendido entre nosotros y nuestros pacientes, distancia que puede medirse en palabras. El lenguaje médico puede convertirse en una jerga incomprensible, escrita con una pobreza de estilo que desdice de quien así lo usa. (13).

Métodos para la realización del informe Radiológico

Existen diferentes métodos para la realización del informe imagenológico, dependiendo del nivel de informatización de la institución hospitalaria. Hay hospitales en los cuales la elaboración del informe se realiza en papel, de puño y letra del profesional informante del documento. En otros casos más avanzados el especialista emite un criterio que luego es redactado formalmente de la misma manera; pero por parte de una transcriptora. (14)

La principal desventaja de este proceso está dada por la pérdida de archivos. En el caso del archivo único, existe el riesgo importante de perder el expediente completo, especialmente en los casos cuando este debe transportarse junto con el paciente de un centro de atención de salud a otro, en consultas de especialidad o traslado a hospitales de mayor nivel. En el caso de la información distribuida, es difícil reconstruir la historia clínica de un paciente que ha sido atendido por distintos especialistas a lo largo del tiempo. (14)

Debido a los elementos expuestos anteriormente, es una necesidad el desarrollo de un sistema de reportes imagenologicos que automatice estos procesos permitiendo agilizar, organizar y humanizar este trabajo. Dichos sistemas se pueden clasificar en dependencia de la metodología utilizada para la emisión y almacenamiento del informe en: 1 Reporte directo. 2 Método tradicional. 3 Reconocimiento de voz. 4 Reportes estructurados. (14)

El reporte directo es el modo más simple y quizás menos práctico. En este caso el informe se genera en una computadora cercana al sitio de visualización de las imágenes, donde el especialista escribe sus hallazgos, observaciones y conclusiones directamente sobre el teclado. Una vez finalizado el informe, la visualización por parte del médico solicitante puede variar, dependiendo del sistema utilizado para la generación, almacenamiento y distribución. En la mayoría de los casos, se trata de informes que luego de generarse son impresos y firmados por el especialista informante. (14)

El método tradicional es el más utilizado globalmente, comúnmente conocido como Grabación-Transcripción, el especialista dicta a un grabador al mismo tiempo que está visualizando las imágenes. Luego estas grabaciones son transcritas por transcriptores, quienes al finalizar su labor, devuelven el informe al médico informante para su revisión y aprobación. (14)

El caso del reconocimiento de voz es similar al anterior, el médico especialista dicta sobre un micrófono mientras analiza las imágenes a la vez que un sistema de reconocimiento de voz realiza de forma automática la trascripción. Antes de firmar el informe se realizan las correcciones de los posibles errores de trascripción y una vez realizados, se valida y firma el documento. (14)

La no estandarización de los informes es el principal problema que presentan estos métodos, pues cada radiólogo tiene su propia organización para los mismos, estilo de lenguaje y uso del vocabulario.Este problema queda resuelto con los sistemas de reportes estructurados, se trata de un método de reporte directo que reemplaza los procesos de dictado y trascripción para documentar la interpretación de la imagen médica. Estos sistemas combinan la utilización de macros y plantillas previamente confeccionadas. Estos reportes están organizados de manera consistente, tienen un estilo de lenguaje y sintaxis uniforme, no tienen errores de trascripción, son fácilmente interpretados por los médicos solicitantes y permiten la asociación de una serie de códigos invisibles que describen en un vocabulario controlado los hallazgos y la impresión diagnóstica.La desventaja principal que presentan estos sistemas es la capacitación y tiempo de entrenamiento que se requiere para su funcionamiento, además se necesita definir la estructura, generación de bases de conocimientos, plantillas, macros y terminología. (14)

Conclusiones

El informe constituye el producto final de nuestra actividad como radiólogos, el mismo es un elemento comunicacional importante entre el medico de asistencia, radiólogo y el paciente, su calidad y eficacia dependen en gran medida de la obtención de información clínica relevante del paciente, ya que permite optimizar la interpretación de las imágenes obtenidas.

Como documento medico tiene claras implicaciones medico legales, somos responsables no solo de formular diagnósticos correctos, sino también de comunicar de manera oportuna los resultados al médico tratante evitando de esta manera daños o perjuicios al paciente.

El aprendizaje o habilidad de redactar el informe radiológico durante la formación en la especialidad no se enseña de forma explícita, o sea el estudiante aprende por imitación de sus profesores, no existe una asignatura constituida en los planes de estudio que cree en el estudiantes las habilidades indispensables de como informar un estudio imaginológico. Los estudiantes de pregrado tampoco escapan a esta problemática, constatándose dificultades en como solicitar un estudio de diagnóstico por imagen.

Los informes deben ser claros precisos y cumplir con las mas elementales reglas de la gramática y la sintaxis evitando las abreviaturas, frases incompletas, de su lectura debe desprenderse una impresión diagnostica y al menos dos diagnósticos diferenciales de ser necesario

Existen diferentes métodos para la realización del informe imaginológico, los cuales incluyen el Reporte directo, Método tradicional., Reconocimiento de voz, Reportes estructurados

Bibliografía

Said D, et al. ¿Qué espera el clínico del informe radiológico? Rev Chil Radiol 2012; 18(3): 111-116.
Tardáguilaa F, Bonmatíb LM, Bonmatíc J.El informe radiológico: filosofía general (I) Radiología 2004; 46(4):195-8
César García M, Dulia Ortega T Comunicación en los tiempos de la cólera: clínicos y radiólogos. Revista Chilena de Radiología. Vol. 10 Nº 4, año 2004; 186-190.
Ramírez Arias JL y cols.La comunicación del radiólogo con médicos tratantes y pacientes.Acta Médica Grupo Ángeles. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007.
Fergus V. Coakley, Laura Liberman, David M. Panicek. Style Guidelines for Radiology Reporting: A Manner of Speaking. AJR:180, February 2003
Arias Ramírez Jl, Lujano RO, Weber FR. Profesionalismo en Medicina. Anales de Radiología México 2009;4:331-335
Della Palma D. Tomorrows radiologists: What future? Radiol Med 2006; 111:621-3.
Motta-Ramírez A, Castillo-Lima JA, Gó-mez del Campo C. Radiólogos Clínicos y atención médica. Rev Sanit Militar 1997; 51: 247
Alba Fuente Silva Claudio. La necesidad de inmediatez de resultados: uno de los grandes desafíos en Radiología.Revista Chilena de Radiología. Vol. 18 Nº 2, año 2012:47-47
Ortega D, García C. Prevención de riesgo en radiología: El error y el radiólogo. Rev Chil Radiol 2002; 8: 135 – 140
César García M.Anatomía del error en radiología. Rev Chil Radiol 2003; 9: 144-150.
Juan Ritz P y cols. La reforma procesal penal Chilena: Nuevo marco Medico-Legal del ejercicio de la Radiología.Revista Chilena de Radiología. Vol. 11 Nº 3, año 2005; 142-149.
Aníbal J Morillo. Palabras al Viento. Bitácora Virtual. Panace@ 2010; 11 (32): 197-200
López, D. G., Barreras, L. M. Á., & Orozco, A. F. Implementación de estándares DICOM SR y HL7 CDA para la creación y edición de informes de estudios imagenologicos.