Gangrena de Fournier. Discusión clínico-patológica
Autores: Dr. Pavel Palacios Jiménez [1] y equipo de trabajo de los servicios de Urología, Unidad de Cuidados Intensivos y Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Cmdte Manuel Fajardo". La Habana.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Motivo de ingreso: Fiebre y aumento de volumen de los genitales.
Anamnesis: Paciente masculino de 73 años de edad. Hace cuatro semanas presenta dificultad para orinar por lo que acude al servicio de urgencias de una institución de salud de la capital donde le colocan una sonda vesical. Hace dos días le retiran dicha sonda pues comienzan a notar secreción purulenta alrededor de la sonda. Luego aparece fiebre, decaimiento, astenia, anorexia y pérdida de peso, notando aumento de volumen de los escrotos y región suprapúbica. se recibe en el servicio de urología de nuestra institución y se inicia atención emergente.
Datos positivos del Examen Físico al ingreso: TCS: Infiltrado en la región genital, pene y escrotos, periné, región pubiana e inguinal. Respiratorio: Normal. FR: 19 rpm. Cardiovascular: Sin alteraciones. FC: 74 lpm. TA: 120/80 mmHg. Abdomen: normal. Tacto rectal: no explorado. Genitourinario: secreción purulenta por el meato uretral. Sistema Nervioso Central: decaimiento general y poca cooperación para la exploración neurológica.
En la siguiente fotografía se muestra el estado de los tejidos de los genitales del paciente en la fase preoperatoria.
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Exámenes complementarios (fase preoperatoria): Sangre: Hematócrito: 32 vol/%. Leucograma: 12x109/L, Polimorfos: 78 x109/L, Linfocitos: 22 x109/L. Glicemia: 8,0 mmol/L. Creatinina: 192 mmol/L. Ionograma y gasometría normales. Imagenología: Rx de Tórax: opacidad de aspecto inflamatorio en la base del pulmón derecho. Electrocardiograma: normal.
Conducta médica: Se ingresa de urgencia. Se administra hidratación parenteral y los antibióticos siguientes: Metronidazol (500 mg) 1 bbo ev c/8h, Ciprofloxacino (200 mg) 2 fcos ev c/12h y Cefuroxima (750 mg) 1 bbo ev c/8h.
Se realiza intervención quirúrgica: Cistostomía convencional y necrectomía extensa de la lesión. se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos.
En las dos fotografías siguientes se muestra el estado del paciente en la fase postoperatoria después de la necrectomía extensa.
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EVOLUCIÓN CLÍNICA
Seguimiento: En las siguientes horas el paciente evoluciona hacia un deterioro hemodinámico con tendencia a la bradicardia e hipotensión.
Conducta: Se indica apoyo cardiovascular con Levophed. Se acopla a ventilación mecánica en modo CPAD con sedación por Midazolan.
Se realizaron curas diarias con debridación de tejidos necróticos. Se realizó lavado con peróxido de hidrógeno al 3 %, iodopovidona y pomada antibiótica. A pesar de las medidas la progresión local de la necrosis continuó avanzando.
Exámenes complementarios (fase posoperatoria): Sangre: Hematócrito 18 vol/%. Hemograma con leucocitosis: 16x109/L, Polimorfos 90. Linfocitos 10. Glicemia: elevada. Creatinina: elevada. Ionograma y gasometría: Tendencia hacia la acidosis metabólica, hipercapnia e hiperpotasemia. Imagenología. Rx de Tórax: Ligero empeoramiento de la sombra de aspecto neumónico. Electrocardiograma: taquicardia supraventricular y extrasístoles ventriculares aislados y trigeminados.
DESENLACE CLÍNICO
El paciente tiene una evolución desfavorable y fallece al 5to día de operado. Se plantea como causa de muerte el Shock séptico causado por una Gangrena de Fournier.
PARA LA DISCUSIÓN EN LA CLÍNICA VIRTUAL
Preguntas básicas para motivar la participación.
¿Coincide usted con el diagnóstico clínico presentado? Argumente o amplíe.
¿Qué espera encontrar en el estudio anatomo-patológico?
¿Qué condiciones llevaron al agravamiento y desenlace fatal del caso?. ¿Qué causas directas o indirectas influyeron?
¿Qué alternativas terapéuticas existen en la actualidad para tratar casos similares?
Forma de participar en el debate virtual.
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Para mayor facilidad envíe su criterio a los moderadores: Lic. Olga Lidia Rodríguez (olgalrdguez@infomed.sld.cu [7]) y Jáicer valdés Morales (jaicervm@infomed.sld.cu [8])
Las opiniones se llevarán a la Discusión Presencial con el colectivo del Hospital Manuel Fajardo el próximo sábado 5 de julio de 2014.
Los resultados de la discusión y del estudio anatomopatológico se publicarán en esta misma página una vez concluido el caso.
ENLACES RELACIONADOS CON EL TEMA:
- Evaluación imaginológica de pacientes con infección grave del tracto urinario por sepsis enfisematosa. Gangrena de Fournier. [9]
- Gangrena de Fournier en paciente inmunodeprimida por quimioterapia antineoplásica [10].
- Reconstrucción del periné/gangrena de Fournier [11].
- Gangrena de Fournier: experiencia de cinco años [12]