Guia basica para la confeccion de una Historia Clínica 2.
METODOS PARA IDENTIFICAR SINTOMAS
Preguntas clásicas en orden creciente:
a) qué Ud. se siente.
b) en qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se “corre” o irradia (muy necesario en caso de dolor).
c) cuándo comenzó el síntoma.
d) cómo ha evolucionado hasta hoy.
e) con qué se modifica (aumentando o disminuyendo intensidad / variando el carácter): puede ser con alimentos, posiciones, medicamentos, etc.
f) se asocia con otros síntomas o manifestaciones.
RECURSOS NEMOTECNICOS PARA CARACTERIZAR SINTOMAS
Si dolor: ALICIA FREDUSAH
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A: Aparición L: Localización I : Intensidad C: Carácter o cantidad * I : Irradiación A: Alivio FRE: FREcuencia (Ritmo) DU: DUración H: Horario |
Carácter: Cólico: (aumento progresivo hasta máxima intensidad, luego disminuye) Quemante (Urente), Sordo: (mantenido, leve, impreciso e incómodo). Opresivo (constrictivo). Pulsátil (asociado al pulso). Neurálgico: (recorre un nervio). Punzante (como puñalada). Fulgurante (como un rayo, látigo o descarga eléctrica). Terebrante: (intenso, como un taladro). |
Si vómitos:
· alimenticios.
· biliosos- amarillentos .
· porráceos- oscuro, con alimentos parcialmente digeridos
· fecaloídeos.
· hemorrágicos (hematemesis: proveniente del estómago y se elimina con arcadas) diferenciar de hemoptisis (eliminación por expectoración o tos).
Ejemplos
A continuación mostramos algunos ejemplos de cómo se redacta una HEA:
Caso 1:
M.C: Dolor en el pecho
H.E.A: Paciente masculino de 56 años de edad que refiere padecer de Diabetes Mellitus tipo 1 desde hace 30 años, tratada en la actualidad con dieta e insulina lenta 40 UI diarias; padece además de Hipertensión arterial desde hace 10 años, tratada en la actualidad con dieta, Clortalidona (25mg) 1 tableta al día, Captopril (25mg) 1 tableta c/ 8 horas y Verapamilo (80mg) 1 tableta 3 veces al día. Acude hoy a consulta por presentar dolor en el pecho que apareció hace 30 minutos aproximadamente, se localiza en la zona precordial, de intensidad moderada a severa, carácter opresivo, que se irradia al epigastrio y brazo izquierdo, es un dolor sostenido que no se ha aliviado con nada hasta el momento, se acompaña de vómitos y sudoración fría y pegajosa
Caso 2:
M.C: “Cefalea”
H.E.A: Paciente femenina de 35 años de edad con antecedentes de salud aparente que acude hoy a consulta por presentar “cefalea” que comenzó hace 2 días el la mitad derecha de la cabeza, de intensidad severa, carácter pulsátil, se irradia hacia la el ojo y mejilla derecha, el dolor disminuye con el reposo en una habitación oscura, la administración de amicodex ¼ de tableta c/ 8 horas y compresas de agua fría en la región del dolor, el mismo se presenta 1 vez al mes, en los días antes del comienzo de la menstruación, dura de
M.C: Fiebre
H.E.A: Paciente masculino de 20 años de edad con antecedentes de asma bronquial severa persistente desde hace 15 años tratada en la actualidad Ketotifeno(1mg) 2 veces al día y Salbutamol en spray 4 veces al día en dependencia de los síntomas, el paciente presenta alrededor de 4 exacerbaciones semanales por la cuales tiene que acudir al hospital, ha sido hospitalizado al menos 3 veces en el año por las crisis y las exacerbaciones ocurren principalmente por los cambios de tiempo, la exposición a alergenos y algunas situaciones de stress. Acude hoy a consulta por presentar fiebre de
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Referencias bibliográficas:
Autores:
Marco J. Albert Cabrera (1)
Suiberto Hechavarría Toledo (2)
Yaima C. Pino Peña (3)
Aileén Gómez Hernández (4)
Arián Luís Rodríguez (4)
Arturo E. Rodríguez González (4)
(1) Máster en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados de Medicina Interna. Especialista de Segundo Grados de Medicina General Integral Profesor Auxiliar. Instituto Superior de Ciencias Médicas de
(2) Máster en Ciencias. Especialista de Primer Grado de Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Instituto Superior de Ciencias Médicas de
(3) Médico General Básico. Residente de Medicina General Integral.