GUÍA CLASE TALLER 4.3

Clase Taller

Tema IV. "Sistema Respiratorio"
Clase taller "Electrocardiografía I"

Objetivos:

1. Identificar los principales elementos que componen el electrocardiograma.
2. Identificar las características de un electrocardiograma normal.
3. Diagnosticar el crecimiento de las cavidades cardiacas y los trastornos de conducción.

Sumario:

1. Sistema de conducción y generación de impulsos.
2. El electrocardiograma (EKG): concepto, derivaciones, mediciones de importancia: el papel, ondas, segmentos e intervalos.
3. Medición de la frecuencia cardiaca.
4. Ritmo sinusal.
5. Eje eléctrico.
6. Criterios electrocardiográficos para el diagnóstico de los crecimientos de cavidades.
7. Conducción retardada: bloqueos auriculoventriculares y los bloqueos intraventriculares: de rama y fasciculares.
8. Conducción acelerada.

Recordar:

Los conocimientos adquiridos en Fisiología te ayudarán a comprender los conceptos de despolarización y repolarización.

El electrocardiograma es una herramienta muy útil en el diagnóstico de múltiples trastornos cardiovasculares y extracardiacos.

Es un elemento insustituible en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica y en especial del infarto agudo del miocardio, el que se comporta como la primera causa de muerte en Cuba y en países desarrollados.

El electrocardiograma es un proceder poco costoso y de fácil realización, que no requiere de una gran complejidad técnica .

El dominio del electrocardiograma por parte del médico, es esencial para llegar al diagnóstico rápido y oportuno de múltiples enfermedades y en especial de la cardiopatía isquémica.

ELECTROCARDIOGRAMA.
Es el trazado que estudia las oscilaciones del voltaje del corazón.

El electrocardiograma estándar cuenta con 12 derivaciones 6 de miembros y 6 precordiales; pero en ocasiones se hace necesario realizar otras derivaciones como son las precordiales derechas o la realización de un electrocardiograma transesofágico.

En el eje de las X mide el tiempo, un milímetro corresponde a 0,04 segundos y en el eje de las Y mide el voltaje, un milímetro corresponde a 0,1 Mv.

Principales características de la onda P.

Despolarización auricular.
Duración = hasta 0,10 seg.
Voltaje = hasta 0,25 mv.
Positiva en DI, AVF, V6.
Negativa en AVR.
Bifásica en V1.
Se observa mejor en DII.

Alteraciones de la onda P:

• Aumentada en tiempo en el crecimiento auricular izquierdo.
• Aumentada en voltaje en el crecimiento auricular derecho.
• Ausentes siempre en los ritmos de sustitución ventricular y de la unión media, y en las taquicardias con frecuencias muy altas, en la fibrilación auricular y flutter auricular.
• Ausentes algunas veces en extrasístoles ventriculares y de la unión media, en el paro sinusal con escape.
• Negativas en DI y AVL en dextrocardia, situs inversus, electrodos mal colocados.

Variantes morfológicas de la onda P:


Alteraciones del complejo QRS.

• Aumento de duración: crecimientos ventriculares, preexcitación ventricular, extrasístoles ventriculares, bloqueos de rama, bloqueos fasciculares, medicamentos, hiperpotasemia, escapes ventriculares, ritmos ventriculares.
• Aumento de voltaje: crecimientos ventriculares, sobrecargas ventriculares, extrasístoles ventriculares.
• Disminución de voltaje: (criterios: la suma de R DI + DII + DIII no mayor de 15 mm .). Obesidad, enfisema, pericarditis constrictiva o con derrame, enfermedad miocárdica.

Onda T
La onda T representa la repolarización ventricular Asimétrica con la rama proximal más duradera. Duración: 0,2 seg. Voltaje: hasta 0,5 mv. Aproximadamente 1/3 de la onda R. Onda T alteraciones. Simétrica: isquemia miocárdica, hiperpotasemia. Opuestas al QRS: hipertrofias ventriculaes, bloqueos de ramas, extrasístoles ventriculares, isquemia miocárdica, hipopotasemia.

Alteraciones del segmento ST.

• Supradesnivel: lesión miocárdica, bloqueo de rama, sobrecarga ventricular, hiperpotasemia, pericarditis, vagotonía.
• Infradesnivel: sobrecarga ventricular, bloqueos de rama, intoxicaciones, lesión subendocárdica

Características .

• Período que media entre dos ciclos cardíacos .
• Isoeléctrico.
• Su duración depende de la frecuencia cardiaca (inversamente proporcional).

FRECUENCIA CARDÍACA (LAT/MIN.)	QT (seg.)
120	0,30
110	0,32
100	0,34
90	0,36
80	0,38
70	0,40
60	0,42

Intervalo QT. Alteraciones.

QT corto (menor de 0,32 seg. Con FC 70/min.): hipercalcemia, digitálicos, adrenalina, hipoxia, hiperventilación.

QT largo (mayor de 0,40 seg. Con FC 75/min.): hipocalcemia, hiperpotasemia, síndrome del QT largo, hipotermia, alcoholismo, fiebre reumática, miocarditis, hemorragia subaracnoidea, fármacos (quinidina, procainamida, fenotiacida).

FRECUENCIA CARDÍACA.

La frecuencia cardiaca se calcula en el electrocardiograma por la siguiente fórmula:

FC = 1500/mm del espacio RR.
1500 es la cantidad de mm que recorre el papel del ECG en un minuto.
En las arritmias (espacios RR variables), se hace la misma operación en tres derivaciones distintas y se promedia.
FC normal: 60 - 100/ min.
Para que la FC sea normal los espacios RR deben medir entre 15 y 25 mm .

Frecuencia cardiaca se calcula también contando los cuadros grandes de forma descendente, el primero 300, el segundo 150, el tercero 100, el cuarto 75, el quinto 60 y el sexto 50. Para ello se toma un complejo QRS y se cuentan los cuadros hasta el siguiente QRS. En el ejemplo la frecuencia es de 75 por minutos. Además, cada cuadrito pequeño tendrá un valor según corresponda al grande: 300-150 (30); 150-100 (10); 100-75 (5); 75-60 (3); 60-50 (2). Así usted podrá de forma rápida calcular de forma más precisa la frecuencia cardiaca.


El marcapaso normal del corazón es el nodo sinusal, por tanto el ritmo normal del corazón es el ritmo sinusal normal, que se define por:

• Ondas P precediendo a todos los complejos QRS.
• Espacios RR equidistantes .
• Intervalo PR o PQ normal.

EJE ELÉCTRICO DEL COMPLEJO QRS.
La suma de todos los vectores de despolarización de la masa ventricular da un vector único, que en condiciones normales se dirige: De derecha a izquierda . De arriba hacia abajo . De atrás hacia adelante .

CUADRANTE	DERIVACIONES
	DI	AVF
Normal	Positivo	Positivo
Izquierdo	Positivo	Negativo
Derecho	Negativo	Positivo
Indeterminado	Negativo	Negativo

VALOR DEL EJE ELÉCTRICO

1. Buscar la más isodifásica o isoeléctrica entre las derivaciones estándar y unipolares de miembros.
2. Buscar la perpendicular a la más isodifásica o isoeléctrica para saber los posibles valores del eje eléctrico.
3. Buscar el valor (positivo ó negativo) de la derivación DI, para saber el valor del eje del complejo QRS. Si di fuera la más isodifásica o isoeléctrica (paso 1) se busca en el paso 3 el valor de QRS de aVF.

ISODIFÁSICA	PERPENDICULAR	POSITIVO	NEGATIVO
DI	aVF	+ 90	- 90
DII	aVL	- 30`	+ 150`
DIII	aVR	+ 30`	- 150`
AVR	DIII	- 60`	+ 120`
AVL	DII	+ 60`	- 120`
AVF	DI	0`	± 180

Hipertrofias biauriculares.

Características.

• Onda P aumentada en voltaje (mayor de 2,5 mv) y en duración (mayor de 0,10 seg).

Criterios electrocardiográficos para el diagnóstico de crecimiento ventricular (hipertrofia ventricular).

• Trastornos en la despolarización ventricular.
• Trastornos en la repolarización ventricular.
• Desviación del eje eléctrico del QRS.
• Índices de crecimientos ventriculares.
• Sobrecargas ventriculares.

Las derivaciones unipolares precordiales son las más fidedignas para el diagnóstico de hipertrofias ventriculares mediante el ECG.

Hipertrofia ventricular izquierda. •  Lo mismo que se observa en DI, se puede ver en AVL, V5, V6. •  Lo mismo que se observa en AVF, se puede ver en V1, V2. Índices para hipertrofia ventricular izquierda. Índice de Sokolow-Lyon (modificado por Scott). S (V1 Ó V2) + R (V5 Ó V6) = 35 mm o más hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Índice de cornell. R (AVL) + S (V3): mujer: mayor de 20 mm . HVI. Hombres: mayor de 28 mm . HVI. Índice de Lewis (modificado)+R(AVL) + (-Q + -S(AVL) ), mayor de + 9mm. HVI. Indice de White-Bock. (R (DI) + S(DIII) ) - ( S (DI) + R(DIII) ), mayor de 30mm. HVI.

Otros criterios para el diagnóstico de la hipertrofia ventricular izquierda.

• Deflexión intrinsecoide (tiempo de comienzo de la onda q hasta el vértice de la onda R) mayor de 0,045 seg.
• Onda R en V5 Ó V6 mayor de 26 mm .
• R + S en cualquier precordial mayor de 45 mm .

Deflexión intrinsecoide . Deflexión intrinsecoide (tiempo de comienzo de la onda Q hasta el vértice de la onda R). Normal: Menor de 0,045 seg. En derivaciones izquierdas. Menor de 0,035 seg. En derivaciones derechas. Sobrecarga de Ventrículo Izquierdo. Sistólica: ST negativo y convexo en V5-V6. Diastólica: ST positivo y convexo en V5-V6. Hipertrofia Ventricular Derecha. Lo mismo que se observa en DI, se puede ver en AVL, V5, V6. Lo mismo que se ve en AVF, se observa en V1, V2. Para la hipertrofia de ventrículo derecho los índices son sustituidos por otros criterios. Derivación V1 positiva. Onda R prominente en avr. Deflexión intrinsecoide de más 0,035 mm . Sobrecarga de ventrículo derecho. Sistólica: ST negativo y convexo en V1-V2. Diastólica: patrón RSR´ en V1 de 0,10 seg. De duración

Hipertrofia biventricular.

• QRS en V1 y V6 positivo.
• QRS isodifásico en todas las precordiales.

Características electrocardiográficas.

• Intervalo PR alargado (mayor de 0,20 seg. En adultos, y de 0,17 seg. En niños), constante.
• Puede modificarse con el uso de la atropina o la actividad física.

Causas.

1. Crónicas: atletas, hipervagotónicos, cardiopatía coronaria e hipertensiva, cardiomiopatías primarias, fibroelastosis muscular, sarcoidosis, amiloidosis, miocarditis, conectivopatías, cardiopatías congénitas.
2. Agudas: fármacos (digital, quinidina, betabloqueadores, fenotiacinas), infarto agudo del miocardio, miocarditis aguda.

Bloqueos Aurículo-Ventriculares de Segundo Grado.

Características.
Se describen dos variedades:

MOBITZ I: con fenómeno de Wenckebach y Luciani.
MOBITZ II: sin fenómeno de Wenckebach.

Características. MOBITZ I:

1. Intervalo PR que se alarga progresivamente (fenómeno de Wenckebach).
2. Onda P que no se acompaña de actividad ventricular (fenómeno de Luciani).
3. Causas: lesiones del sitio de la unión av. Puede modificarse con atropina o con la actividad física.

Características. MOBITZ II:

1. Intervalo PR normal o alargado constante (si se asocia a uno de primer grado), con onda P que no presenta actividad ventricular.
2. Causas: lesiones del haz de His. No se modifica con atropina o con la actividad física (prolapso mitral, estenosis mitral, estenosis aórtica, infarto agudo del miocardio de cara anterior, miocardiopatías primarias, miocarditis, cardiopatía isquémica, comunicación interventricular).

Bloqueo Aurículo-Ventricular de Tercer Grado.

Características.

1. Ondas P con una frecuencia mayor del QRS (ej. P=70/min., QRS=45/min.).
2. Ondas P que aparecen antes, durante o después del QRS.
3. QRS normales o aberrantes.

Causas: Valvulopatías aórticas, Infarto agudo del miocardio, Fármacos, Hipopotasemia, Conectivopatías, Tumores cardíacos, Cirugía cardiaca, Enfermedades infiltrativas miocárdicas, Enfermedades metabólicas (hemocromatosis), Disfunción tiroidea.

BLOQUEOS DE RAMA.

Características generales.

1. Pueden ser de tres grados:
2. I ó incompleto.
3. II ó variante.
4. III ó completo.
5. Complejos QRS anchos y aberrantes.
6. ST y T opuesta a la mayor deflexión del complejo.

Bloqueo completo de rama derecha.
Características. QRS ancho 0,12 seg. Y aberrante. S profunda y ancha: en DI, V5, V6. Complejos RSR´: en V1, V2. Ondas T y segmento ST opuestos a los complejos.

Bloqueo completo de rama izquierda.
Características. QRS ancho 0,12 seg. Y aberrante. Positivo en DI, V5, V6. Negativo en V1, V2. Ondas T y segmento ST opuestos a los complejos. La aparición del bloqueo de rama izquierda se considera como cardiopatía isquémica.

Bloqueos de rama de primer grado (incompletos).

Idéntica morfología al bloqueo completo de rama, pero el complejo QRS no llega a 0,12 seg.

Bloqueos de rama de segundo grado (alternante).

• En el mismo trazado electrocardiográfico existen complejos normales y complejos ventriculares aberrantes de al bloqueo completo de rama con espacios RR equidistantes.

Bloqueo fascicular anterior.
Características. Eje eléctrico del QRS desviado a la izquierda (- 30° ó más). Onda Q en DI y AVL. Onda s en v5 y v6. Aumento del tiempo de deflexión intrisecoide en avl (mayor de 0,045 seg.). Es considerado al igual que el bcri como una cardiopatía isquémica.

•  

Bloqueo fascicular anterior.
Características. Eje eléctrico del QRS desviado a la derecha (+ 120° ó más). Aumento del tiempo de deflexión intrisecoide en avf (mayor de 0,045 seg.).

TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN ACELERADA.

Síndromes de preexcitación ventricular: están dados por la presencia de un fascículo anómalo que acorta el tiempo en que el estímulo llega al ventrículo.

Sistema de conducción normal y fascículos anómalos



Para profundizar tus conocimientos acerca de este tema, debes leer los capítulos 43 y 44 del Tomo I de Propedéutica Clínica y Semiología Médica y además puedes revisar la literatura complementaria que se encuentra disponible en este CD.

Hasta aquí esta primera clase taller sobre electrocardiografía. Recuerden que la teoría se complementa con la práctica, y mientras más electrocardiogramas normales y/o alterados observen mejores diagnósticos realizarán en un futuro.