UNIDAD III:
GENERALIDADES DE LA EXODONCIA
MATERIAL DE APOYO A LA DOCENCIA
ASIGNATURA CIRUGÍA BUCAL
SEGUNDO AÑO
AUTORA: Prof. Dra. Zoila del S. López Díaz MSc.
Profesora e Investigadora Auxiliar.
Especialista I y II Grado en Cirugía Máxilo Facial.
Máster en Educación Médica y Atención de Urgencias Estomatológicas.
Diplomada en Educación Médica Superior
Este material de apoyo a la docencia ha sido confeccionado teniendo en cuenta los objetivos y contenidos del Programa de la Asignatura de Cirugía Bucal que se imparte en nuestra Institución, a fin de que los alumnos durante su aprendizaje puedan apoyarse en él.
CURSO 2012-2013
UNIDAD III: GENERALIDADES DE LA EXODONCIA
OBJETIVOS
CONTENIDOS
Introducción.
La Exodoncia, la cual forma parte de la Cirugía Bucal, por aplicar durante sus tratamiento los mismos principios quirúrgicos de esta, es única entre las especialidades quirúrgicas por el hecho de que identifica fuertemente a la Odontología.
Sin embargo un observador ocasional puede pensar que algunos de los principios quirúrgicos no se aplican durante el desempeño de esta especialidad quirúrgica en particular, como por ejemplo los principios de la asepsia y la antisepsia, lo que posibilita que a veces que se ensombrezca su prestigio en relación con el resto de las especialidades quirúrgicas, al ganar fama por su mala praxis y evaluación.
¿A qué llamamos Exodoncia?
EXODONCIA. Es el acto quirúrgico mínimo y elemental en que se basa la Cirugía Bucal de la cual forma parte, y que se ocupa de la avulsión o extracción de un diente o porción de este (resto radicular), del lecho óseo donde se alberga, mediante la aplicación de técnicas e instrumental adecuado para este fin.
¿Qué recibe el nombre de preoperatorio en Exodoncia?
PREOPERATORIO EN EXODONCIA: Son todas las actividades previas a cualquier intervención quirúrgica de la Cirugía y en este caso de la Exodoncia, las cuales preparan al paciente y al Estomatólogo para realizar la extracción dental.
1- PARTES DEL PREOPERATORIO EN EXODONCIA.
A. PREOPERATORIO MEDIATO:
Confección de la HISTORIA CLÍNICA:
a. ANAMNESIS: En la cual se debe investigar acerca de:
* Motivo de Consulta.
* Historia de la enfermedad actual, (tiempo de comienzo, frecuencia, síntomas, signos, etc.).
* Antecedentes Patológicos Familiares y Personales.
* Alergias a Medicamentos e Ingestión Habitual o Permanente de Medicamentos, ¿CUÁLES?
b. EXAMEN FÍSICO Extra e Intrabucal.
c. Resultados Estudios radiológicos, de laboratorio clínico.
d. Interconsulta con otras Especialidades.
e. Diagnóstico
PREOPERATORIO INMEDIATO a la extracción dental o exodoncia:
¿Cómo proceder?
a. Colocación del paciente en posición en el sillón dental de acuerdo con la exodoncia o extracción a realizar.
b. Asepsia y Antisepsia
c. Anestesia Local o Analgesia Acupuntural.
2- COLOCACIÓN o POSICIÓN del paciente en el sillón dental para realizar la extracción dental o exodoncia:
a. Sentado.
b. Cabezal ajustado cómodamente de forma tal que permita que al abrir la boca el paciente, pueda realizarse sin dificultad tanto la técnica anestésica como la extracción dentaria o exodoncia. Teniendo en cuenta que la posición del paciente será tal que su plano oclusal o borde inferior de su mandíbula se encuentre para intervenir en:
La Exodoncia tiene sus indicaciones y realizar la extracción de un diente que no guarde relación con ellas, constituye un mal tratamiento o una iatrogenia.
3- INDICACIONES de la EXODONCIA:
DIENTES:
Mientras que realizar extracciones dentales sin tener en cuenta las contraindicaciones de la misma, constituye un mal tratamiento o iatrogenia, que puede tener desenlace fatal o una seria complicación para el paciente:
5. CONTRAINDICACIONES para la EXODONCIA: existen dos tipos:
A. LOCALES
B. SISTÉMICAS
A. CONTRAINDICACIONES LOCALES:
a. Infecciones agudas odontógenas, sin indicación del uso de antibióticos 24 horas antes de realizar la extracción: Periodontitis, Abscesos, Celulitis.
b. Infecciones agudas ocasionadas por el brote de un 3er. molar semiretenido:
c. Pericoronaritis.
d. Infecciones agudas gingivales o de la mucosa bucal: GUNA, GEHA.
e. Infecciones agudas del seno maxilar: Sinusitis
f. Maxilares irradiados o dientes localizados en zona de tumores malignos sin criterio aún de tratamiento oncológico a realizar.
g. Dientes cariados que permiten de tratamiento conservador.
B. CONTRAINDICACIONES SÍSTEMICAS:
Estas son causadas por enfermedades o estados que no permiten realizar la exodoncia sin previo y obligatorio control médico, como:
a. CARDIOPATÍAS ISQUÉMICAS O CONGESTIVAS: Infarto Agudo Miocardio (IAM),
Hipertensión Arterial Descontrolada (HTAD), Insuficiencia Cardíaca (IC).
b. CARDIOPATÍAS REUMÁTICAS: Fiebre Reumática.
c. TERAPIA ANTICOAGULANTE: Ingestión de Anticoagulantes: Heparina, Aspirina
(ASA), Clopidogrel.
d. DISCRASIAS SANGUÍNEAS: Hemofilia, Coagulopatías, Leucemias y Anemias.
e. ENFERMEDADES HEPÁTICAS: Cirrosis Hepática y Síndromes Ictéricos.
f. ENFERMEDADES ENDOCRINO-METABOLICAS: Diabetes Mellitus
Descompensada.
g. ENFERMEDADES RENALES: Nefritis, Insuficiencia Renal
h. ENFERMEDADES DEL TIROIDES: Hipertiroidismo.
i. TRATAMIENTO con CORTICOIDES.
j. ENFERMEDADES DEBILITANTES: Tuberculosis
k. ENFERMEDADES INFECCIOSAS: Hepatitis, SIDA
l. ENFERMEDADES PSIQUÍATRICAS: Psicosis y Neurosis
m. ENFERMEDADES NEUROLOGICAS: Epilepsia.
n. RETRASO MENTAL SEVERO O PROFUNDO
o. ANCIANIDAD
p. EMBARAZO EN EL 3ER. TRIMESTRE: Afibrinogenia.
ANESTESIA LOCAL y ANALGESIA ACUPUNTURAL en ESTOMATOLOGÍA
No se puede hablar de analgesia y anestesia si antes de manera muy breve no se habla de DOLOR, pues de manera general la mayoría de los procederes o técnicas estomatológicas ocasionan molestias o dolor al paciente.
DOLOR: DEFINICIÓN: Sensación desagradable creada por un estímulo nocivo, que es transmitida mediante mecanismos neuro-anatómicos específicos a diferentes zonas del sistema nervioso central. Por lo que se trata de un mecanismo de defensa y protección del cuerpo, al producirse siempre que un tejido es lesionado y obliga al individuo a reaccionar de forma refleja para suprimir el estímulo doloroso.
El dolor se nota, se siente y se vive; no estando la intensidad de los estímulos en concordancia con la intensidad de la reacción (física o síquica). No obstante cuando el dolor constituye una sensación relativamente clara, definible, localizada y corporal (sensorial), su experimentación produce malestar psíquico en forma de inhibición o de reflejo.
La vivencia del dolor, sobre la que influye la intensidad del episodio doloroso y la duración del mismo (dolor agudo, crónico o periódicamente repetido), forma parte de las experiencias elementales del ser humano y produce en su fase aguda la desintegración del sentimiento vital; la personalidad.
El dolor provoca un comportamiento determinado y presenta problemas ineludibles, pues ante su vivencia podemos encontrarnos desamparados, soportarlo conscientemente, pero también podemos combatirlo y vencerlo activamente.
Su experimentación no es objetivable, ni cuantitativa, ni cualitativamente, no se puede medir, ni se corresponde con determinados síntomas patológicos. Factores psicógenos conscientes e inconscientes, modifican el cuadro de vivencia del dolor (subjetivo) del paciente, circunstancia ésta que dificulta notablemente su reconocimiento, análisis y significación del dolor.
El estomatólogo debe percatarse del importante efecto de la psiquis en las respuestas subjetivas con que el paciente manifiesta dolor; pues las molestias exageradas de un neurótico ansioso como consecuencia de una extracción dentaria puede provocar la búsqueda infructuosa de otra enfermedad y la falta de reacción al dolor de un anciano flemático pueden enmascarar un proceso patológico grave. Situaciones éstas que pueden engañar a veces al profesional durante su reconocimiento; pues la superposición psíquica, a la sensación dolorosa, es decir, la vivencia individual deficiente del paciente al dolor, puede dificultar notablemente, el discernimiento o la limitación entre dolores somáticos y dolores psíquicos. A pesar de que en la práctica estomatológica, el dolor como síntoma, ocupa una posición francamente dominante y constituye con seguridad uno de los motivos más frecuentes que mueven a los pacientes a acudir al estomatólogo.
Todo dolor involucra dos procesos sensitivo-somáticos a saber:
1.- PERCEPCIÓN DEL DOLOR: Proceso neuro-anatómico mediante el cual el
estímulo nocivo es recibido, transmitido, integrado y analizado por mecanismos
neurológicos desde los órganos terminales hasta la corteza cerebral sensitiva.
2.- REACCION DEL DOLOR: Es el proceso neurofisiológico por el cual la percepción
dolorosa es transmitida a niveles subcorticales y centros efectores del organismo
dando como resultado un reflejo para suprimir el estímulo doloroso.
UMBRAL DEL DOLOR: El umbral de estimulación del dolor puede variar bajo distintas condiciones, así mismo como también de neurona a neurona; teniendo presente que el umbral del dolor no es más que el mínimo de excitabilidad neuronal que se requiere para percibir una sensación dolorosa, y que es inversamente proporcional a la creación del dolor. O sea, un paciente con elevado umbral del dolor es hiporreactivo, mientras otro que tiene bajo umbral es hiperreactivo.
Por lo que un estímulo umbral requerido para producir cambios del medio en un tejido sensible y crear un impulso, variará dentro de muy estrechos límites de un paciente a otro, en su exacta interpretación la cual depende no sólo de la percepción del mismo sino que está relacionado con la reacción al dolor por lo que toda alteración en la tolerancia del paciente al dolor dependerá de complejos factores neuro-anatómicos y fisio-psicológicos que rigen la reacción al dolor.
Está comprobado que la mayoría de las personas perciben dolor cuando la temperatura cutánea alcanza 45 grados centígrados y casi todas antes de que llegue a 44 grados centígrados. En otras palabras, no es cierto que algunas personas sean extraordinariamente sensibles o insensibles al dolor, de hecho, las mediciones de personas tan diversas como son: esquimales, indios, africanos, europeos, no han demostrados diferencias importantes en sus umbrales dolorosos a pesar de que reaccionan de forma diferente al dolor.
A pesar de que el umbral para reconocimiento del dolor parece ser aproximadamente el mismo para todas las personas, el grado de reacción de cada una de ellas varía enormemente. Por lo que personas estoicas reaccionan mucho menos intensamente al dolor, que las personas emocionales.
El dolor causa reacciones motoras reflejas y reacciones síquicas, mucho más sutiles e incluyen todos los conocidos aspectos del dolor como: la angustia, la ansiedad, la depresión, el llanto, etc.
Estas reacciones varían tremendamente según las personas para grados comparables de estímulos dolorosos por lo que existen una serie de factores que en mayor o menor grado influyen sobre el umbral del dolor de todos los individuos y entre ellos se pueden mencionar:
· ESTADOS EMOCIONALES: El umbral del dolor de un individuo dependerá en gran parte de su actitud o estado emocional hacia el procedimiento del operador y el ambiente.
o Por regla general los pacientes emotivamente inestables tendrán umbrales bajos.
o Siendo observado también que pacientes muy preocupados o con problemas necesariamente relacionados con el problema dental de que se trata también tienden a tener un umbral bajo para el dolor.
o Investigaciones realizadas al respecto han demostrado que individuos emocionalmente inestables tienen una percepción del dolor superior a la de individuos emocionalmente estables, los cuales soportan mejor el dolor.
· FATIGA. Es de gran importancia para el umbral del dolor la presencia o no de fatiga en el paciente, ya que está demostrado que pacientes bien descansados y que han dormido bien la noche antes de la experiencia desagradable del dolor, tienen un umbral del dolor mucho más alto, que individuos fatigados y con sueño. Por lo que es esencial que siempre que sea posible, el paciente debe haber disfrutado de una buena noche de sueño que preceda a la experiencia.
· EDAD: Los pacientes de mayor edad tienden a tolerar bien el dolor, teniendo de esta manera un umbral del dolor más elevado que los niños y jóvenes. Tal vez su filosofía de la vida o la comprensión de que las experiencias desagradables son parte del vivir influyan en ello, sin olvidar que en pacientes de edad avanzada puede estar afectada la percepción del dolor.
· TEMOR Y APRENSIÖN: Prácticamente en todos los casos el umbral del dolor disminuye a medida que aumenta el temor y la aprensión, siendo por ello que individuos muy temerosos o aprensivos tienden a magnificar mentalmente su experiencia desagradable, se hacen hiperreactivos, magnifican el dolor fuera de toda proporción con el estímulo original, por lo que es esencial que el profesional en todo momento trate de ganarse su confianza.
ANESTESIA:
Después de centurias de inútiles esfuerzos por encontrar un método para vencer el dolor y hacer indoloros los procederes quirúrgicos, en 1846, el odontólogo norteamericano Horacio Wells es el primero en estudiar, ensayar y demostrar las propiedades anestésica del gas protóxido de nitrógeno, lo que posibilitó que a partir de esa fecha la Anestesia como disciplina haya podido recorrer un largo y vertiginoso camino en su desarrollo hacia la prevención y control del dolor, no solo durante el acto quirúrgico en sí o el postoperatorio, sino también en el dolor de enfermedades como el cáncer.
Definiéndose la anestesia quirúrgica como la pérdida temporal o definitiva de la sensibilidad, (táctil, térmica, dolorosa, etc.), la cual cuando se acompaña de la pérdida de la conciencia recibe el nombre de anestesia general, y cuando la conciencia no sufre inhibición recibe el nombre de anestesia regional.
ANESTESIA EN ESTOMATOLOGÍA:
El tipo de anestesia más usado es la Anestesia Local, la cual es definida como la privación local o inhibición sensitiva (sensibilidad) y motora transitoria mediante el bloqueo reversible y localizado de la conducción nerviosa a lo largo de las fibras nerviosas o de un nervio donde previamente y en su vecindad, ha sido colocado un fármaco (droga) con propiedades anestésicas sin producir depresión de la corteza cerebral, (conciencia).
INDICACIONES: En cualquier proceder o técnica estomatológica donde sea necesario
prevenir o controlar el dolor.
Fármacos, drogas o agentes anestésicos de uso más frecuente en Estomatología.
De manera general se utilizan DOS GRUPOS:
· Grupo Tipo Éster: Ácido Benzoico: Tetracaína, Carbocaína, Butacaína.
Ácido Paraminobenzoico: Procaína, Butetamina, Cloroprocaína.
· Grupo Tipo Amina: Lidocaína, Bupivacaína, Mepivacaína.
INSTRUMENTAL requerido o necesario para realizar la anestesia local en Estomatología:
Espejo
Pinza de algodón
Jeringuilla tipo carpule
Aguja larga o corta, (de acuerdo a la técnica anestésica a utilizar)
Carpules, ámpulas o cartuchos de anestesia dental.
Torundas estériles.
Sustancia antiséptica
COMPOSICIÓN del CARPULE, AMPULA o CARTUCHO de ANESTESIA DENTAL:
TÉCNICAS ANESTÉSICAS LOCALES UTILIZADAS EN ESTOMATOLOGÍA:
1- Anestesia TÓPICA.
2- Anestesia INFILTRATIVA.
3- Anestesia REGIONAL o TRONCULAR.
HIPERSENSIBILIDAD o ALERGIA. Ningún paciente está exonerado de sufrir en el transcurso de un tratamiento o técnica anestésica, una reacción de hipersensibilidad o alergia a los fármacos, drogas o agentes anestésicos utilizados para la realizar la misma, por lo que durante su aplicación se debe estar muy atento al inicio o comienzo de su cuadro clínico, el que está conformado por dos tipos de manifestaciones clínicas:
MANIFESTACIONES CLÍNICAS, por su frecuencia:
1- LOCALES: Urticaria, Dermatitis de Contacto.
2- GENERALES: Crisis Asmática, Edema Angioneurótico o Edema Facial Postanestésico, Reacción Anafiláctica.
NORMAS y MEDIDAS para PREVENIR REACCIONES ADVERSAS durante la anestesia local en Estomatología:
FACTORES QUE MODIFICAN EL USO DE LA ANESTESIA LOCAL:
Presencia de infección en la zona a anestesiar.
Patología cardiovascular: Infarto del Miocardio Reciente.
Patología hematológica: Sicklemia.
Tratamiento con corticoides.
Enfermedades hepáticas: Cirrosis Hepática
Embarazo: No existe contraindicación pero evitar uso durante su 1er. trimestre.
Enfermedades neurológicas: Epilepsia
7. ANALGESIA ACUPUNTURAL EN ESTOMATOLOGÍA
Información previa:
La acupuntura, técnica milenaria de amplia utilización en la práctica médica actual y diaria, tiene como característica más sobresaliente el potente efecto analgésico que produce, lo cual constituye la base de la analgesia quirúrgica acupuntural.
Sin embargo, muchos de los efectos terapéuticos que esta milenaria técnica produce le son cuestionados, a excepción del efecto analgésico que provoca, pues el mismo es ampliamente utilizado para el alivio del dolor y que llevó a su empleo durante la realización de intervenciones quirúrgicas.
Teniendo como premisa que la intensidad que se necesita para que una persona reaccione al dolor varía enormemente, de un sujeto a otro y esto se debe en parte a la capacidad del propio encéfalo para suprimir la entrada de impulsos dolorosos al sistema nervioso central mediante la activación del sistema de control o inhibición del dolor llamado sistema de la analgesia, así como de la producción de sustancias neurotransmisoras.
A la luz de los conocimientos actuales se sabe que la acupuntura produce un aumento de los niveles de péptidos opiodes endógenos que modifican la percepción dolorosa, e intervienen en el sistema de la analgesia, especialmente como las serotoninas y las encefalinas, las cuales producen una inhibición de las fibras aferentes del dolor, basado en este sistema es precisamente el mecanismo de acción que se le atribuye a la acupuntura para producir analgesia tanto desde el punto de vista nervioso como humoral, bloqueando la transmisión del impulso doloroso o cerrando la puerta de entrada para que no se produzca su transmisión al cerebro.
En el trabajo diario en la aplicación de la técnica de analgesia acupuntural se ha observado que existe un grupo de pacientes que no responde igual, o sea que presenta un bajo nivel analgésico, tras la aplicación de la misma, lo cual parece estar dado por una menor tasa de liberación de péptidos opiodes en el sistema nervioso central o a una alta tasa de liberación de colecistoquinina (CCK-8) que ejerce efectos antiopiáceos potentes; así como de otro péptido antiopiáceo recientemente descubierto, la orfanina (OFQ), el cual está relacionado con el control por retroalimentación negativa de la estimulación por electroacupuntura.
ANALGESIA ACUPUNTURAL. Definición: Método mediante el cual se suprime
el dolor mediante estimulación manual o eléctrica de agujas insertadas en puntos
acupunturales sin que ocurra pérdida de la sensibilidad normal de la zona
corporal, así como del estado de conciencia del paciente.
Enfermedades o Patologías de Base que requieren Cuidados Especiales pero que no constituyen una contraindicación para el uso de Analgesia Acupuntural en la exodoncia o extracción dentaria:
· CARDIOPATÍAS: Este paciente previo a realizarle la exodoncia, debe consultar y ser autorizado por su médico, pues al estar sometido a tratamiento con anticoagulantes, (heparina, ASA o clopidogrel), este deberá ser retirado o suspendido 48 horas antes. Además en él se deben evitar las grandes tensiones y la ansiedad, para lo cual se deben indicar sedantes antes de dormir y en la mañana del día del turno y ser tratado en horas bien tempranas de la mañana.
· HIPERTENSIÓN ARTERIAL: El paciente hipertenso debe estar controlado. Se
le tomará la tensión arterial antes de comenzar y al terminar la extracción.
Debe indicársele si no lo toma habitualmente, sedantes antes de dormir y en
la mañana del día del turno y ser tratado en horas bien tempranas de la mañana. Se recomienda el uso de puntos acupunturales para tratar la hipertensión arterial
antes y durante la extracción dentaria.
· DIABETES: Como en el método convencional, indicar antibióticos antes,
durante y postextracción dentaria.
· SIDA: Tras realizar la exodoncia y mantener todas las medidas necesarias por
parte del estomatólogo y el TAE para no infestarse no contaminarse e
infestarse con la sangre y la saliva del paciente: DESECHAR LAS AGUJAS.
· SÍFILIS Y LEPRA: Estos casos deben tener control previo por su Dermatólogo. En ellos se deben evitar las complicaciones y mantener todas las medidas necesarias por parte del estomatólogo y del TAE para no contaminarse e infestarse con la sangre y la saliva del paciente.
· TUMORES MALIGNOS: Estos pacientes deben ser autorizados por su
Oncólogo y las extracciones se realizaran siempre antes de recibir tratamiento
radiante o ser irradiados.
Estados, Enfermedades o Patologías de Base que CONTRAINDICAN el uso de la
Analgesia Acupuntural en la exodoncia:
· NIÑOS MENORES DE 12 años: No cooperan y el tratamiento es traumático
para ellos.
· EMBARAZADAS: Este tratamiento puede provocar el aborto o el parto antes
del tiempo requerido a la paciente.
· DISCRASIAS SANGUÍNEAS: En estos casos es imprescindible que su
atención sea realizada en un centro hospitalario y de conjunto con
un Hematólogo, quien creará las condiciones de coagulación
necesarias mediante tratamientos específicos. Ej. Hemofílicos, pues
realizar cualquier extracción dentaria en estos pacientes puede traer
consecuencias muy graves.
· ENCEFALOPATÍAS: Paciente que no cooperan al tratamiento, por lo que
deben ser tratados en centros hospitalarios y bajo anestesia general.
· MAXILARES IRRADIADOS: El tratamiento con radiaciones ionizantes tanto en
los maxilares como en cualquier otra parte del cuerpo provoca
secuelas de compromiso vascular y daño celular que motiva
afectación de las capacidades biológicas de estas.
· ANQUÍLOSIS TEMPOROMANDIBULAR: Al no poder el paciente abrir la
boca, su tratamiento se hace necesario realizar por personal capacitado y dentro del ámbito hospitalario.
· LEUCEMIAS. El alto riesgo de infecciones y hemorragias en estos pacientes
hace que su tratamiento se realice en el ámbito hospitalario y de
conjunto con su oncólogo.
· HEPATOPATÍAS SEVERAS Y CIRROSIS HEPÁTICA: Estos casos tienen alto riesgo de hemorragias severas postextracción, debido a que su enfermedad de base ocasiona una disminución del complejo protrombínico y déficit de fibrinógeno, lo que provoca severos trastornos de coagulación.
· HEPATITIS: Estos sujetos tienen trastornos en la coagulación y por tanto riesgo de presentar sangramientos postextracción, debido a la disminución del complejo protrombínico y del déficit de fibrinógeno. Durante su tratamiento además deben mantenerse las medidas necesarias por parte del estomatólogo y el TAE para no infestarse.
Factores determinantes para la obtención de buenos resultados con el uso de la analgesia acupuntural en la Exodoncia.
· Buena selección de puntos y técnica correcta en el manejo de la aguja, se pueden seleccionar los puntos a usar según teoría de órganos Zhang Fu.
o Selección de puntos según recorrido los canales.
o Selección de puntos según la anatomía.
o Debemos colocar puntos locales y puntos a distancia.
o Podemos usar puntos auriculares.
· La corriente y el voltaje aplicado dependen de cada paciente, así como de cada fase en que se esté realizando la operación. Es importante que se tenga en cuenta en momento preciso para aumentar y disminuir la frecuencia de la corriente y la intensidad.
· La preparación del paciente y la respuesta del paciente, depende del estado psíquico de cada paciente y de la anatomía corporal. Hay que localizar correctamente los puntos antes de punzar, además la profundidad de la aguja depende de la constitución física del paciente.
Procedimiento para realizar exodoncias con el uso de Analgesia Acupuntural, el cual se puede realizar mediante dos métodos:
Método de Estímulo Manual:
Cuando el paciente llegue a la consulta y tras sentarlo en el sillón dental en posición cómoda, preguntándole si ha ingerido alimentos antes de acudir a la misma y si se siente alterado a sedado, además se le tomará la presión arterial y en caso de que esta no sea normal se le punzará en aquellos puntos acupunturales necesarios para su control.
A continuación se le explicará de manera clara y sencilla en que consiste este método, y cuando el paciente esté convencido de su efectividad y no manifieste temor, se le comenzarán a colocar las agujas según esquema; primeramente en los puntos distales y luego en los puntos acupunturales de la cara, de acuerdo a la localización o situación del diente a extraer.
Luego de colocado el esquema, se comienza a estimular cada aguja, con estímulo manual, cada 5 minutos, preguntándole al paciente si siente sensación eléctrica en el punto. Esta operación se realizará durante 30 minutos y el Estomatólogo observará en el paciente todos los cambios que pueden producirse: sudoración, lipotimia, palidez en el rostro, etc. Al cabo de este tiempo se comenzará a realizar la sindesmotomía mediante la entre otras indicaciones se comprueba que existe buena analgesia acupuntural para proceder a realizar la exodoncia, la cual debe ser ágil y precisa.
Simultáneamente al momento de la extracción, la Técnico en Atención Estomatológica, debe estimular manualmente las agujas situadas en la cara.
Método con el uso de Estímulo Eléctrico:
Cuando se realiza la analgesia acupuntural mediante este método tan pronto el paciente llega a consulta y tras sentarle cómodamente en el sillón:
Se le realiza el interrogatorio para conocer algunos datos que pueden ser de interés para el estomatólogo como son:
· Si ha tenido experiencias anteriores con el uso de este método. De haber tenido la experiencia, si fue positiva o negativa y se desea hacerse la extracción mediante él.
· Enfermedades que padece, buscando siempre alguna enfermedad que contraindique usar este método o en la cual se necesario tener algún cuidado especial durante el acto quirúrgico o en el postoperatorio, tales como: discrasias sanguíneas, cardiopatías, pacientes con marcapasos, diabetes, hipertensión, hepatitis, SIDA, retraso mental, patología siquiátrica, sífilis y lepra.
Si el paciente da su consentimiento para el uso de este método se le explicará el sitio donde se le colocarán las agujas, el tiempo de duración y cómo funcionará el equipo eléctrico, tratando en todo momento de conseguir su confianza y seguridad en aras de poder lograr un mayor éxito.
De dar su consentimiento, se comenzará la colocación de las agujas en los puntos acupunturales, según esquema de acuerdo con el diente a extraer, luego de esto se estimulará manualmente la aguja para comprobar que está bien colocada en el punto acupuntural y si sentimos el “De Qi”, pasamos a colocarle a las agujas los cables que están acoplados al equipo eléctrico, comprobando previamente que todas las salidas del equipo estén cerradas antes de hacerlo y tras encenderlo, se comienza lentamente a elevar la intensidad de la corriente, preguntándole siempre al paciente si es soportable, dejando la calibración de la intensidad en el punto en que el paciente refiera que es soportable, “sin sentir dolor”.
Se espera entre 3-5 minutos con esa frecuencia e intensidad, pero siempre atentos a los cambios que se puedan presentar en el paciente, a la vez que le damos confianza y seguridad. Pasado ese tiempo comenzamos a subir la frecuencia cada 5 minutos manteniendo la intensidad baja y al cabo de 20 minutos de estar estimulando los puntos acupunturales con el estímulo eléctrico, probamos a realizar la sindesmotomía, al mismo tiempo que se eleva un poco la intensidad eléctrica del equipo en este momento.
Después de pasado los 30 minutos de estimulación eléctrica, comenzamos a realizar la extracción, siempre aumentando la intensidad del equipo en ese momento como hicimos durante la sindesmotomía, y donde la maniobra de la extracción debe ser ágil y precisa. Al finalizar deben de dárseles las indicaciones post operatorias al paciente como es habitual.
Comparación entre del Método con uso del Estímulo Eléctrico y el Método Manual.
Método con el uso de ESTÍMULO ELÉCTRICO:
· Es necesario tener el equipo eléctrico para aplicar este método.
· Paciente más aprensivo por temor a la corriente.
· Se producen contracciones musculares en la cara.
· La sensación molesta de “De Qi” es mantenida por un tiempo mayor en los
puntos estimulados después de terminada la exodoncia.
Método con el uso de ESTÍMULO MANUAL:
· No es necesario ningún equipo sólo la mano del operador.
· Paciente menos aprensivo.
· No se producen contracciones musculares en la cara.
· La sensación de “De Qi” desaparece en menos tiempo.
EXPERIENCIAS con el uso de Analgesia Acupuntural en Estomatología:
· Es otra opción con que contar en momentos donde exista déficit de agentes anestésicos para la extracción dentaria y la remisión del dolor.
· Es un método efectivo y sin riesgos en pacientes alérgicos a los agentes anestésicos.
· Es un método económico y práctico.
· En caso de presentarse complicaciones durante la extracción, estas pueden ser resueltas sin el uso de agentes anestésicos.
· Permite el uso de elevadores, aunque la presión ocasionada por estos es un poco dolorosa para el paciente.
· Permite realizar odontosección con el uso del airotor.
· El sangramiento durante la extracción es mayor que con los métodos convencionales.
· El sangramiento post-operatorio y la aparición de alveolitis es poco frecuente en estos pacientes.
· No existe diferencias significativas entre las extracciones dentales de un maxilar y otro, siempre que se realice una correcta técnica.
· Los pacientes con procesos infecciosos agudos deben ser medicamentados con antibióticos, días antes de la extracción.
· Con el uso de la analgesia acupuntural evitamos todas las complicaciones producidas por el uso de la anestesia local, tales como: reacciones alérgicas,
parestesia facial y periférica, parestesia del labio, hematomas, enfisemas, ruptura de agujas de inyección, punción de un vaso sanguíneo, trismo, náuseas, vómitos y disfagia, sequedad bucal, xerostomía y trastornos oculares.
· La sindesmotomía en gran número de pacientes es dolorosa por uno de los lados.
· Se pueden realizar extracciones de dientes con coronas completas, dientes destruidos y restos radiculares.
· La complicación atribuible al paciente, más frecuente, es la lipotimia y se produce casi siempre al comienzo del tratamiento.
· Tiene como desventaja, que no se logra eliminar totalmente el dolor y depende en gran medida de la comprensión y preparación del paciente.
EXODONCIA:
Anteriormente ya definida como parte de la Cirugía Bucal, como esta cuenta de pasos reglamentarios para su realización y cuya violación u omisión es causa de complicaciones que pueden llegar a ser muy para el paciente al entorpecer o dar al traste con una favorable evolución
PASOS REGLAMENTARIOS PARA LA EXODONCIA
· ANAMNESIS o Interrogatorio.
· EXAMEN FÍSICO
· Decisión de realizar la extracción dentaria.
· ASEPTIZAR el campo operatorio.
· Anestesia tópica en la zona de la punción.
· Realizar técnica anestésica local indicada.
· SINDESMOTOMÍA.
· EXODONCIA, propiamente dicha.
· COMPRESIÓN de tablas óseas y colocación de torundas de gasa para orientar
al paciente, morder antes de cerrar la boca.
· Indicaciones postextracción dental.
SINDESMOTOMÍA:
¿A qué llamamos sindesmotomía?
Al corte o separación del ligamento alveolodentario o desmodonto, antes de realizar una extracción dentaria realizado con un instrumento llamado sindesmotómo.
¿Qué es un sindesmotómo? Es un instrumento metálico alargado que en uno de sus extremos posee una lanceta con filo, que permite realizar la sindesmotomía. Considerado por algunos autores como un tipo de bisturí de uso específico para Estomatología.
IMPORTANCIA de la SINDESMOTOMÍA: Esta radica en que evita daño o desgarro de las encías con los mordientes del fórceps, al hacer prensión del diente por debajo de esta al momento de realizar la extracción dental.
· Instrumental necesario para la sindesmotomía: Espejo y sindesmotómo.
PINZAS o FÓRCEPS usados para extracciones dentales.
¿Qué es una pinza o fórceps para extracción dental?
Es el instrumento que permite de manera gradual y sin tironear que el diente sea extraído cómodamente de su alveolo.
¿Cómo ocurre esto o se realiza?
La extracción o exodoncia dental requiere de fuerzas controladas para separar o luxar el diente de su alveolo y para ello se han diseñado instrumentos ideales (pinzas o fórceps para extracción) que permiten que esta fuerza ejercida por el brazo y la mano del estomatólogo para llevar a cabo la extracción, se continúe hasta el diente, posibilitando que el diente realice su propia avulsión, sin necesidad de usar la “bárbara maniobra de tironear el diente de su alveolo por la fuerza bruta”.
Para entender cómo, “el diente se extrae por sí mismo”, la fuerza ejercida por los músculos y la mano del operador a través de las ramas y mordientes de estos instrumentos llega hasta el diente de forma firme y lenta, mediante los movimientos de lateralidad ejercidos sobre el fórceps, que dilatan gradualmente las tablas óseas maxilares, hasta que el diente puede ser extraído con comodidad, sin necesidad de ser “arrancado” de su lecho.
CARACTERÍSTICAS de los FÓRCEPS O PINZAS PARA EXTRACCIÓN DENTAL:
¿Qué es o a que llamamos ELEVADOR, en Exodoncia o Cirugía Bucal?
ELEVADOR: Es un instrumento diseñado para luxar y extraer dientes de sus alveolos que no pueden ser tomados por los mordientes del fórceps. Ej. Dientes no brotados, retenidos o raíces de dientes fracturados.
CARACTERÍSTICAS de los elevadores usados para las extracciones dentales.
o Unos basado en el principio de palanca: (Elevadores RECTOS de tipo:
fino, mediano y grueso)
o Otros basados en el principio de rueda y eje: (Winters y Barrys).
ADULTOS: Indicaciones para su Uso/ Fórceps a utilizar según Archer
MAXILAR SUPERIOR |
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DIENTE A EXTRAER |
FORCEPS A UTILIZAR |
ELEVADORES A UTILIZAR |
Incisivo Central Superior |
99 ó Bayoneta específico o también 150 ó Universal Superior |
Recto Mediano |
Incisivo Lateral Superior |
99 o Bayoneta específico o también 150 ó Universal Superior |
Recto Mediano |
Canino Superior |
99 específico/canino superior o también 150 ó Universal Superior |
Recto Mediano |
Bicúspides Superiores |
150 ó Universal Superior 286 específico para esos dientes |
Recto Mediano |
Primer Molar Superior Derecho |
18R ó Molar Superior Derecho o también el 150 |
Recto Mediano |
Primer Molar Superior Izquierdo |
18L ó Molar Superior Izquierdo o también el 150 |
Recto Mediano |
Segundo Molar Superior |
24 específico para molares superiores, también puede usarse el 150 |
Recto Mediano |
Tercer Molar Superior |
24, 10S/10H o Tercer molar superior, también puede usarse el 150 |
Recto Mediano |
MANDÍBULA O MAXILAR INFERIOR |
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DIENTE A EXTRAER |
FORCEPS A UTILIZAR |
ELEVADORES A UTILIZAR |
Incisivo Central Inferior |
103 específico o también 151 ó Universal Inferior |
Recto Mediano |
Incisivo Lateral Inferior |
151 ó Universal Inferior |
Recto Mediano |
Canino Inferior |
Canino inferior también 151 ó Universal Inferior |
Recto Mediano |
Bicúspides Inferiores |
151 ó Universal Superior |
Recto Mediano |
Primer Molar Inferior |
16 ó Cuerno de Vaca también puede usarse el 151 |
Recto Mediano |
Segundo Molar Inferior |
Pico de águila específico, también se puede usar el 16 ó 151 |
Recto Mediano |
Tercer Molar Inferior |
Tercer molar inferior |
Recto Mediano |
Cabe señalar que los elevadores tipo Winter y Barry, basados en el principio de rueda y eje, además de ser una pareja Derecho e Izquierdo, se usan en los molares inferiores generalmente cuando hay fractura por debajo del tercio superior de sus raíces o durante la excerésis quirúrgica del tercer molar inferior.
Mientras que los Elevadores Rectos de tipo fino, mediano y grueso se utilizan también para la extracción de raíces pero en cualquiera de los dientes tanto de la arcada superior como inferior, así como en la excéresis quirúrgica de dientes no brotados, retenidos y supernumerarios.
NIÑOS: Indicaciones para su Uso/ Fórceps a utilizar:
MAXILAR SUPERIOR |
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DIENTE A EXTRAER |
FORCEPS A UTILIZAR |
ELEVADORES A UTILIZAR |
Incisivo Central Superior |
Universal Superior Infantil específico también el 150 Universal Superior o el 99 Bayoneta |
Apenas se usan, pues tienen indicaciones muy precisas por los riesgos a dañar el paciente durante su aplicación |
Incisivo Lateral Superior |
Universal Superior Infantil específico o también el 150 Universal Superior 99 o Bayoneta |
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Canino Superior |
Canino Superior Infantil específico o también 150 Universal Superior |
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Primer Molar Superior |
Molar superior infantil específico o 150 Universal Superior. |
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Segundo Molar Superior Izquierdo |
Molar superior infantil específico o 150 Universal Superior |
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MANDÍBULA O MAXILAR INFERIOR |
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DIENTE A EXTRAER |
FORCEPS A UTILIZAR |
ELEVADORES A UTILIZAR |
Incisivo Central Inferior |
Incisivo Central Inferior infantil específico o también 151 ó Universal Inferior |
Apenas se usan, pues tienen indicaciones muy precisas por los riesgos a dañar el paciente durante su aplicación |
Incisivo Lateral Inferior |
Incisivo Central Inferior infantil específico o también 151 ó Universal Inferior |
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Canino Inferior |
Canino inferior infantil también 151 ó Universal Inferior |
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Primer Molar Inferior Infantil |
Molar Inferior Infantil también puede usarse el 151 o Universal Inferior |
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Segundo Molar Inferior Infantil |
Molar Inferior Infantil también puede usarse el 151 o Universal Inferior |
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INDICACIONES POSTOPERATORIAS DE LA EXODONCIA O EXTRACCIÓN DENTAL.
¿A qué llamamos indicaciones postoperatorias?
Son las indicaciones o recomendaciones que tanto el profesional como el TAE le realizan a su paciente, inmediatamente concluida cualquier tipo de intervención quirúrgica, (extracción dentaria, cirugía bucal, etc.), y antes de despedirlo o enviarlo a su hogar, a fin o con el objetivo de:
Ø PREVENIR la HEMORRAGIA y la INFECCIÓN.
Ø CONTROLAR el DOLOR.
Ø ESTIMULAR la CICATRIZACIÓN.
Indicaciones postextracción dentaria en las exodoncias No COMPLICADAS.
g. Ingiera Dieta Blanda de MASTICAR.
Indicaciones postoperatorias en la CIRUGÍA BUCAL.
Ø Estas pueden variar según el tipo de operación, pero de manera general son:
a. Mantener COMPRESIÓN de la zona operada mediante mordedura de gasa durante los primeros 30 minutos.
b. Uso de ANALGÉSICO, si dolor: (Duralgina nunca Aspirina)
c. Termoterapia FRIA: Hielo de forma intermitente en la cara y sobre la zona operada durante las primeras 24 horas.
d. NO acostarse hasta pasada 6 horas de realizada la extracción.
e. NO FUMAR.
f. No hacer buchadas durante las primeras 24 horas.
g. NO realizar ESFUERZOS FÍSICOS ni relaciones sexuales hasta los 7 días de operado.
h. Ingerir dieta líquida las primeras 24 horas y después continuar con dieta blanda de masticar hasta el alta médica.
i. Al día siguiente comenzar con higiene bucal 4 veces por día, cuidando no lastimar la zona operada.
j. TERMOTERAPIA mediante CALOR HÚMEDO: realizar enjuagatorios salinos TIBIOS suaves durante 5-10 minutos, después de higienizar la boca con cepillado dental.
PAPEL DEL TAE EN LAS INDICACIONES POSTEXTRACCIÓN DENTAL:
Es responsabilidad del TAE darle indicaciones o recordarle las indicaciones
postextracción dentaria o postquirúrgicas al paciente además de facilitarle el
turno de consulta postoperatoria, antes de que el Estomatólogo despida al
paciente para su casa. .
BIBLIOGRAFÍA:
Básica:
1. Archer H.: Cirugía Bucal. Tomos I, II. Ed. Rev. La Habana. 1968.
2. Colectivo de Autores. Temas de Cirugía Bucal I, II, III. Universidad de la Habana
3. Kruger G.: Cirugía Bucomáxilo-Facial. Edición Rev., Cuba, 1982
4. Guías Prácticas de Estomatología. Cap. VI: Afecciones Clínico Quirúrgicas Bucofaciales. Disponible en INFOMED: http://www.sld.cu
5. Cabana Salazar J.A., Ruiz Reyes R.: Analgesia por acupuntura. Rev. Cubana Med Militar 2004;33(1)
6. Rojas Flores C.A., Castro Martínez J.A.: Manual Básico de Acupuntura en Estomatología. Tema VI: Analgesia Quirúrgica Acupuntural en Exodoncia, pp. 39
7. Álvarez Díaz T. A.: Medicina Tradicional Asiática. Ed. Capitán San Luis. 1992 La Habana.
Otras Bibliografías recomendadas.
1. Álvarez Díaz T. A. Manual de Acupuntura. Ed. Ciencias Médicas 1992. Ciudad de la Habana.
2. Mulet A. Acosta B. Digitopuntura.Ed. Holguín. 1994. Holguín.
3. Natural Medicatrix No. 34. Ed. Serveis de Salut Integral. 1993-94. España.
4. Ed Herbal. 1997. México.
5. Inguanzo. Temas de Cirugía Bucal. Ed. Minsap 1982. Ciudad de la Habana.
6. Jayasuriya A. Acupuntura Clínica. Ed. Medicina Alternativa. Internacional. 1980
7. Sri Lanka.
8. Namikoshi T. Shiatsu. 1998. Japón.
9. Fundamentos de Acupuntura y Moxibustion China. Ed. Lenguas Extranjeras. Beijing. 1984. China.
10. Chinese Acupunture and Moxibustion. Ed. Lenguas Extranjeras. Beijing. 1987. China.
11. Tratado de Acupuntura. Ed. Alambra. 1995. España.