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SÍNDROME CORONARIO AGUDO, SU RELACIÓN CON EL SEXO EN EL HOSPITAL CALIXTO GARCÍA EN UN PERÍODO DE UN AÑO

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 RESUMEN

El síndrome coronario agudo, es la urgencia cardiovascular mas frecuentemente atendida en las unidades de emergencias médicas del mundo occidental y nuestro país no es la excepción.

Dado el escaso conocimiento de cómo se comporta esta entidad en la institución,  es que nos dispusimos a realizar la presente investigación que tuvo como universo a los pacientes egresados con el diagnóstico de Síndrome coronario agudo en el período de Diciembre de 2007 a Noviembre de 2008 en el Hospital Calixto García,  con el objetivo de determinar su comportamiento y la relación del sexo con el mismo.

 

 

 

 

SÍNDROME CORONARIO AGUDO,  SU RELACIÓN CON EL SEXO EN EL HOSPITAL CALIXTO GARCÍA EN UN PERÍODO DE UN AÑO

 

 

                                Autores: Dr. Luis Manuel Fernández Machín

                      Especialista de 2do Grado en Medicina Interna

                      Masters en Urgencias medicas en APS

                      Profesor Auxiliar. Facultad “Comandante Manuel Fajardo”

                      Dr. Jorge Sosa Gallardo

                      Especialista de1er Grado en Medicina General Integral

                      Profesor Instructor Facultad “Comandante Manuel Fajardo”

 

 

 

1.      INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) continúan siendo la primera causa de mortalidad en la mayoría de los países industrializados,  esperándose que aumentará hacia el 2020,  siendo la cardiopatía isquémica (CI) la responsable del 12 al 45% de todas las defunciones.(1,2). Constituye un problema de salud de relevancia mundial y afecta casi sin excepción a todos los países del planeta. Cuba no escapa de estas estadísticas,  se ha comprobado que el 17% de la población adulta padece de CI y 14000 cubanos mueren cada año por dicha afección (3,  4,  5,  6).

El sexo es una de las características del ser humano que contribuye a particularizar tanto los procesos fisiológicos como patológicos. Paralelamente se tiene que considerar el papel que desempeñan los aspectos relacionados con el entorno sociocultural y psicológico (el género) en la génesis de las enfermedades. Estos aspectos frecuentemente ocasionan desigualdad entre mujeres y hombres,  tanto relacionados con los factores de riesgo (FR),  como aspectos de la sintomatología y diagnóstico,  del tratamiento,  la rehabilitación y la prevención. En este sentido,  la CI es una enfermedad donde se puede observar y ejemplificar claramente el impacto de las diferencias biológicas y las desigualdades sociales en el proceso salud-enfermedad. (2)

El estudio de Framinghanm fue uno de los pioneros en poner de manifiesto las diferencias según el sexo respecto a la incidencia y letalidad de la CI. (7).

En 1994 según la American Heart Association,  el 45.2% de la mortalidad en las mujeres era debida a la CI. Respecto a la evolución de la mortalidad en las últimas décadas se ha observado un descenso global,  la tasa de descenso es menor en las mujeres que en los hombres,  pero el número absoluto de muertes por CI en mujeres asciende por año. (5).

El perfil de salud cubana se caracteriza por el predominio de las enfermedades crónicas no transmisibles entre las primeras causas de muerte,  las enfermedades del corazón encabezan nuestras estadísticas de salud como principales causas de muerte para todas las edades,  entre ella la CI,  que representa casi el 80% de todas las muertes por enfermedades cardiacas en ambos sexos,  siendo el más afectado el masculino con una relación de 1:3 con respecto al infarto agudo del miocardio (IMA) cuya prevalencia es de 7 por 1000 habitantes en mayores de 15 con una letalidad de 65.2%. La mortalidad extrahospitalaria constituye el 62.1%,  y la mayor cantidad de muerte entre los mayores de 65 años que aportan el 85%. Se ha visto una tendencia a aparecer en personas cada vez más jóvenes. Se ha calculado que los costos indirectos triplican los directos debido a la mortalidad prematura,  pues son la tercera causa de años de vida potencialmente perdidos (11 a 12 como promedio). (2)

La letalidad en la CI aguda es muy elevada,  la muerte ocurre en la mayoría de los casos rápidamente después del inicio de los síntomas,  por lo que el tiempo entre inicio de los síntomas y atención médica calificada debe reducirse al mínimo posible. Con las potencialidades que nuestro país ha desarrollado en el Sistema Nacional de Salud es posible vencer este reto,  pues está establecido un sistema de urgencias médicas que tiene entre sus principios la accesibilidad de cada ciudadano con modelos o protocolos diseñados para la atención al paciente con probable isquemia miocárdica. No caben dudas de que si se logra disminuir la incidencia de la enfermedad coronaria (EC),  modificando los FR,  el efecto sobre la mortalidad sería mayor,  en Cuba,  por un mejor uso de asistencia médica primaria,  que brindaría una cobertura sin igual en la consecución de estos objetivos. (1,  6).

La experiencia de varios países señala que la tasa de mortalidad por esta enfermedad puede ser disminuida de manera significativa a través de medidas preventivas (disminuyendo la incidencia) y de una buena atención médica (disminuir la letalidad) (6).

En los últimos años,  la definición del síndrome coronario agudo (SCA) gestada paralelamente al desarrollo de avances diagnósticos terapéuticos de indudable repercusión clínica,  ha englobado las diferentes formas de presentación de la CI aguda; dentro de este,  el Síndrome Coronario Agudo sin elevación del ST (SCASEST) continúa siendo unos de los apartados de las enfermedades de mayor interés en el campo de la investigación. (8) Su estratificación en cuanto al pronóstico,   ha protagonizado el interés de las diferentes sociedades científicas durante la última década. Sin embargo,  aún con las posibilidades terapéuticas actuales el SCASEST presenta todavía una morbimortalidad elevada (9).

Resulta insuficiente el conocimiento del comportamiento del SCA en relación con el sexo  en nuestro Hospital y es así que surge nuestra inquietud ante el desconocimiento de este hecho,  y nos conduce a plantearnos el siguiente problema científico: ¿cómo se comporta el SCA en el Hospital Calixto García?

Con el presente trabajo pretendemos determinar esta problemática teniendo en cuenta como se manifiesta este síndrome desde el punto de vista clínico atendiendo al sexo,  de que forma el mismo influye en el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la consulta médica así como su influencia en la mortalidad de nuestra población de estudio,  para de esta forma contribuir al conocimiento de este tema y así mejorar el diagnóstico y por tanto el enfoque terapéutico y manejo adecuado de esta entidad en nuestro medio.

2.  Marco Teórico

El síndrome Coronario Agudo es un diagnóstico de emergencia que engloba cardiopatías coronarias frecuentes en cualquier sala de atención al grave a nivel mundial. Incluye las categorías Angina Inestable Aguda,  Infarto Agudo del Miocardio con infradesnivel o supradesnivel del segmento ST,  y la Muerte Súbita como expresión máxima de afección coronaria.

Son precisamente este grupo de enfermedades las que lideran la morbimortalidad en muchos países tanto desarrollados como en vías de desarrollo y al igual que en la mayoría de los países del mundo,  constituyen la primera causa de morbilidad y mortalidad,  tanto en hombres como en mujeres. Dentro de los riesgos asociados a este grupo de enfermedades podemos citar,  los cambios en los hábitos alimenticios con alto contenido en grasas saturadas así como el incremento del consumo de sodio,  tabaco,  alcohol y sedentarismo,  que incrementan el riesgo cardiovascular no sólo en la población adulta sino también en los adolescentes y niños. (10-13)

En la evolución de los Síndromes Coronarios Agudos como en otras emergencias la actuación precoz es fundamental pues determinará una mayor supervivencia. (14)

La CI según la organización mundial de la salud (OMS), se define como la afección miocárdica originada por un desequilibrio entre el flujo sanguíneo coronario y las necesidades miocárdicas,   causado por alteración de la circulación coronaria y tiene entre sus síndromes clínicos el IMA,   la Angina de Pecho (AP),   la isquemia miocárdica silente y la muerte súbita.

En los últimos años se ha observado una elevada prevalencia de la EC,   convirtiéndose en una de las principales causas de incapacidad y en la principal causa de muerte en el mundo,   lo que constituye un problema de salud pública debido a los altos costos sociales y económicos que de ella se derivan. (15,16)

Este hecho ha dado lugar al diseño de múltiples procedimientos,   métodos y estrategias efectivas para su prevención con el fin de disminuir la morbilidad,   la mortalidad y el correspondiente impacto en la sociedad. (15,17)

Son múltiples los estudios realizados de este tema de donde han  derivado recomendaciones y guías de tratamiento para la prevención cardiovascular con énfasis en la modificación del estilo de vida hacia unos hábitos saludables y la utilización de fármacos que disminuyen la mortalidad de los pacientes coronarios como los antiagregantes plaquetarios,  inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina,  antagonistas de los receptores de la angiotensina ll,  betabloqueadores,  antiarrítmicos,  reductores del colesterol,  entre otros.(18)

En Europa,  la enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en las mujeres: 55%,  en especial la enfermedad coronaria y el ictus y afecta al sexo femenino en mayor medida que a la población masculina (43%) pero a pesar de esto,  las enfermedades vasculares y principalmente las afecciones coronarias se siguen considerando una afección característica de los varones. (19-21)

Aunque la mortalidad por EC está disminuyendo en la mayoría de los países europeos,  el número real de pacientes con EC ha venido aumentando. Esto se debe a varios factores: envejecimiento de las poblaciones,  inicio más tardío de las manifestaciones clínicas de la enfermedad y mejora del pronóstico de las personas afectadas. La ECV es una causa importante de discapacidad y contribuye de manera sustancial a la escalada de los costes de la asistencia sanitaria.

El objetivo general de la prevención cardiovascular en los pacientes con EC es reducir los riesgos de sufrir nuevos episodios ateroscleróticos,  prolongar

la supervivencia y mejorar la calidad de vida. La evidencia científica de que las intervenciones sobre el estilo de vida,  el control de otros factores de riesgo y el uso apropiado de medicación cardioprotectora pueden reducir el riesgo de recurrencia de un episodio cardiovascular es concluyente. (22)

Los estudios EUROASPIRE I,  II y III  demostraron que la prevención de la ECV en la práctica clínica habitual es inadecuada (22,  23)

La prevención de la ECV requiere un enfoque sistemático,  completo y multidisciplinario,  que aborde el control del estilo de vida y de los factores de riesgo por médicos generales,  enfermeras y otros profesionales de la salud,  y un sistema de asistencia sanitaria que invierta en la prevención.

Los programas integrales de estilo de vida deben ser parte integrante de la prestación de la asistencia sanitaria y los planes de seguros de enfermedad de todos los pacientes con EC. Salvar la vida de las personas que sufren un ataque de corazón no es suficiente prevención para abordar las causas de la enfermedad cardiaca que derivan del estilo de vida. (22)

El SCA constituye uno de los procesos de mayor interés en las áreas de urgencias en su fase pre-hospitalaria y hospitalaria tanto por la necesidad de actuación terapéutica inmediata como por la necesidad de realizar el diagnóstico diferencial de otros procesos que no corresponden a la CI y que ocasionan ingresos hospitalarios innecesarios que pueden llegar hasta el 50%. (18)

El SCA,  es la urgencia cardiovascular más frecuentemente atendida en las unidades de emergencias médicas del mundo occidental y nuestro país no es la excepción. Se plantea que el electrocardiograma es anormal en dos tercios de los enfermos con SCA sin elevación del segmento ST. Caracterizar una población de pacientes con SCASEST en el electrocardiograma,  que arriban a la sala de emergencias,  siempre constituye un reto para cualquier método de investigación aun en circunstancias de estricto control,  pues en ello pueden influir varios factores como:

·        La capacidad y el criterio apropiado del médico que asiste a estos pacientes.

·  La interpretación de los síntomas que expresan isquemia miocárdica referidos por el paciente,  que siempre es un elemento muy subjetivo.

·        La interpretación de los hallazgos al examen físico y electrocardiográficos.

·    La disponibilidad en los laboratorios de determinaciones de biomarcadores y enzimas que permitan establecer en pocas horas si ha ocurrido una necrosis miocárdica o no,  en un paciente con pocas o nulas manifestaciones electrocardiográficas.(24)

La Angina Inestable es la principal causa de ingreso en las Unidades Coronarias de Venezuela,  unos 700000 ingresos en el año. En 1990 fallecieron en el mundo más de 6000000 personas por C.I según las proyecciones para el 2020 seguirá siendo la primera causa de muerte en los países industrializados y la 3ra en los que actualmente están en vías de desarrollo. (23)

Cada año,  aproximadamente 800000 personas en los Estados Unidos presenta un IMA de los cuales 213000 fallecen. La mayoría de estas muertes ocurren en la primera hora del infarto y antes de que el paciente se presente en el servicio de emergencia. Una vez que el paciente recibe atención médica,  la mortalidad intra-hospitalaria es de un 10%. Otro porcentaje igual muere en el primer año después del infarto. (25,26)

En las primeras décadas del nuevo milenio en América del Sur y el Caribe las enfermedades las enfermedades cardiovasculares van a causar 3 veces más muertes y discapacidades que las enfermedades infecciosas y los sistemas de salud en la región no están lo suficientemente preparados según la Organización Panamericana de la Salud. (27)

Según la OMS,  cada 2 segundos se produce una muerte por enfermedad cardiovascular en el mundo,  cada 5 segundos un infarto de miocardio y cada 6 segundos un Ictus,  esto sitúa la cardiopatía como responsable del 30% de muertes en todo el mundo,  constituyendo la principal causa de fallecimiento. (28,  29)

Estados Unidos reporta casi 700000 personas fallecidas anualmente por enfermedades cardiovasculares,  en el 2006,  la asociación estadounidense de enfermedades cardiacas calculó que las patologías cardiacas les costarían a los estadounidenses más de 258000000000 de dólares. (28,  30,  31)

Venezuela reportó en el 2006,  24977 muertes por enfermedad cardiovascular lo que representa un 20.63% del total situando a estas enfermedades como su principal causa de morbimortalidad,  dentro de ellas el IMA representó 15379 fallecidos,  para 12.7%,  seguido de la enfermedad cardiaca hipertensiva con 2976 para 2.46% y de la enfermedad isquémica crónica del corazón con 2653 para un 2.19%. (32)

La mortalidad por CI en los países anglosajones muestra una tendencia decreciente. En América Latina,  tras presentar una tendencia decreciente entre los años 1970-1989 se mantuvo estable durante la década 1989-1998 para crecer en las décadas sucesivas,  mientras que se constata una reducción en mismo período de las muertes por otras enfermedades de origen cardiovascular. (18)

La EC (EC),  es la principal causa de muerte en adultos en la mayoría de los países europeos (1,  2). Al llegar el año 2000,  estos trastornos causaban más de 4,  35 millones de muertes en Europa (1,  9 millones en la Unión Europea) y suponían un 43% del total de muertes de varones y un 55% de las de mujeres de todas las edades.de lo bajado (22)

México reportó en la década de los 90 esta enfermedad como principal causa de muerte y para el año 2001 se reportaron un total de 98941 muertes causadas por enfermedad del corazón,  representando el SCA el 26.2%. (32)

En Cuba,  en el año 2005 la mortalidad bruta por enfermedades del sistema circulatorio fue la de mayor incidencia con 306 por cada 100 000 habitantes,  lo cual no es diferente para el resto de los países del mundo occidental. La (AP) y el IMA son las causas más frecuentes de estas defunciones. De todos los pacientes atendidos en una unidad de emergencias médicas por sufrir (SCA) los diagnósticos de angina estable (AE),  angina inestable (AI) y/o SCASEST son el 75%,  mientras que el IMA con elevación el segmento ST en el electrocardiograma (IMAST) es el 25%. Las manifestaciones del electrocardiograma claves para el diagnóstico del SCA sin onda Q patológica (SCASEST),  son las alteraciones del segmento ST y de la onda T presentes en el 35-50% de los pacientes,  así como bloqueo de rama izquierda y anomalías de la conducción intraventricular,  según el reporte de la literatura consultada. (2-4,6,8,15,33, 34) En nuestro medio,  la valoración de estos pacientes por medio de las manifestaciones clínicas y del ECG es crucial,  pues la determinación de enzimas y biomarcadores que ayudan a definir y clasificar estos enfermos no están disponibles en los respectivos laboratorios clínicos. Los pacientes con SCASETS  que sufren de una AI,  IMAST e infarto agudo no Q (IMANQ),  tienen como causa anatomo-patológica en más del 90% de los casos,  según lo acotado por varios autores (6-9,24,34),  la oclusión incompleta,  o sea hasta del 85% de la luz de la arteria coronaria afectada,  por una placa de ateroma fisurada,  trombosada o desprendida que disminuye considerablemente el flujo sanguíneo a la porción de miocardio correspondiente,  por lo que deben compartir similares características clínicas,  electrocardiográficas y angiográficas,  pero hasta el momento en la literatura consultada no se refiere a todos como un grupo único,  sino más bien como entidades aisladas y diferentes por su evolución y la manera de ser tratadas (24,  34)

Los avances logrados en el estudio de la aterosclerosis en las últimas décadas han orientado a entenderla como una enfermedad inflamatoria contribuyendo de forma decisiva al conocimiento de la fisiopatología del SCA. Actualmente el estudio de los marcadores inflamatorios se ha convertido en una “novedosa herramienta” que resulta útil para establecer el pronóstico de los pacientes con SCA. Estos permitirían seleccionar el tipo de tratamiento médico más eficaz,  la utilización de una estrategia invasiva o conservadora y la decisión de revascularizar o no al paciente (35)

La CI se inicia con la acción de múltiples factores de riesgo (FR) sobre el endotelio y progresa a la formación de células espumosas subintimales,  ateroma y EC difusa. Los 7 FR convencionales en el estudio Framingham (7) son: edad,  sexo,  tensión arterial,  niveles de colesterol total y de alta densidad,  hábito de fumar,  intolerancia a la glucosa e hipertrofia de ventrículo izquierdo. Las guías Europeas solo incluyen 5 factores: edad,  sexo,  tensión arterial sistólica,  colesterol total y tabaquismo. Los estudios de Framingham e INTERSALT demostraron que un número reducido de FR fueron responsables de la gran mayoría de los infartos agudo del miocardio (IMA). En la práctica habitual existen pacientes con CI con pocos FR conocidos,  lo cual puede indicar cambios genéticos en las enzimas que regulan la inflamación y el estrés oxidativo. La mayoría de los pacientes con EC tienen enfermedad vascular difusa que influye en el pronóstico (7,  36)

En la angina estable crónica,  los episodios isquémicos (anginosos o silentes) ocurren fundamentalmente por un incremento de las demandas miocárdicas de oxígeno que exceden la capacidad de aumentar el flujo coronario por una estenosis significativa (usualmente mayor del 70 %) de una arteria epicárdica,  o sea,  la relación oferta y demanda de O2,  se rompe al aumentar las demandas en relación con una oferta de flujo coronario reducida y relativamente fija. Por el contrario,  en los síndromes coronarios agudos: angina inestable,  IMA y muerte súbita de causa isquémica,  la complicación primaria es,  usualmente,  una disminución súbita del flujo coronario secundario a la ruptura de una placa arteriosclerótica con la consecuente formación de un trombo. (37)

La edad mayor de 65 años,  la insuficiencia renal aguda y la diabetes mellitus son ejemplos de FR que se asocian a EC severa. (3,  4,  6,  8,  9)

La insuficiencia cardiaca (IC) tiene valor pronóstico en el SCASEST,  en el estudio GRACE la presencia de signos de IC izquierda en el momento del ingreso mostró asociación significativa con la mortalidad hospitalaria y extrahospitalaria (38-40).

Las enfermedades cardiovasculares (ECV),  son la principal causa de muerte en la mujer. La CI,  debido al efecto protector de los estrógenos,  suele aparecer en la posmenopáusica y por tanto bastante más tarde que en los varones. Las mujeres con SCA presentan dolor típico en la misma proporción que los varones. En general la sociedad considera que esta enfermedad es un problema de salud que afecta fundamentalmente a varones. (2,  3,  6,  8)

En 1998 las ECV,  causaron el 37 % de todas las muertes de España y correspondieron al 34 % de las muertes en varones y 43 % en mujeres. La afección del territorio vascular difiere también en relación con el sexo. El 61 % de las muertes por CI en mujeres son debidas a IMA. El 70 % de los IMA ocurre en los mayores de 75 años. (8)

A pesar de la importancia del problema de salud que supone la CI en la mujer,  el conocimiento de las características específicas en la presentación clínica,  el tratamiento y el pronóstico está poco estudiado debido en gran parte a la insuficiente presencia de mujeres en los ensayos clínicos. Se les suele excluir por estar en edad fértil o en edad muy avanzada,  momento en que aumenta la prevalencia en la mujer y por las enfermedades concomitantes asociadas a la vejez. (2)

En las mujeres la CI se presenta sobre todo como AP,  mientras que en el varón lo hace en forma de IMA y muerte súbita (MS) (2) En el estudio Framingham se observó que la presentación inicial de la CI era la AP en el 65 % de las mujeres y en el 35 % de los varones,  mientras que el IMA o la MS eran la primera manifestación en el 37 % de las mujeres y en el 63 % de los varones. (7)

Estos datos son similares a  los obtenidos en el registro SAMII del Reino Unido,  en el que un 42 % presentaba IMA,  con una proporción significativa mayor de hombres que de mujeres (45 frente a 38 %,  p = 0.02). También el estudio GUSTO II B que incluyó un 30 % de mujeres demostró que la presentación con elevación del ST era significativamente inferior en las mujeres que en los hombres (27.2 frente a 37 %,  p = 0/001) (41)

No obstante la sintomatología clínica de IMA o angina inestable es similar a la de los hombres,  el 70 % de las mujeres refiere dolor torácico al igual que el por ciento de los diagnosticados de SCA. Sin embargo las mujeres presentan  con más frecuencia nauseas,  vómitos e indigestión y también refieren a menudo dolor en el centro de la espalda y mandíbula.

Las mujeres premenopáusicas tienen con más frecuencia síntomas atípicos que las posmenopáusicas,  mientras que las de edad más avanzada pueden referir disnea súbita,  con menos dolor en los brazos y menos sudoración profusa.

El estudio CASS,  demostró que en las mujeres la presentación de angina típica se asoció a lesiones coronarias en más del 80 % y en los casos de angina atípica en el 40 % en contraste con más del 70 % de los varones,  a diferencia del CASS,  el estudio WISE,  mas reciente,  demostró que un 65% de mujeres con lesiones ateroscleróticas no presenta angina típica. Muchos de los síntomas en mujeres sin lesión coronaria pueden ser debidos a isquemia microvascular o aparecer en el contexto de una vasoconstricción coronaria. La angina vasoespástica,  la angina microvascular,  y las anormalidades de la reserva coronaria son más prevalentes en mujeres y suelen presentarse en forma de dolor atípico y tienen mejor pronóstico que la aterosclerosis coronaria.

En el estudio GUSTO II B se describió que las mujeres tienen un mayor por ciento de complicaciones durante el ingreso y una mortalidad mayor a los 30 días (6 frente al 4 %),  pero sin diferencias en el por ciento de reinfartos a los 30 días. En este estudio también se demostró que había correlación entre la mortalidad y la forma de presentación del SCA (41- 43).

El registro CRUSADE también determinó que las mujeres con SCASEST tenían una mortalidad cruda hospitalaria mayor que los varones (5.6 frente al 4.3 %) e insuficiencia coronaria (IC) (12.1 frente al 8.8%) (41). La mortalidad en el IMAST también es mayor en la mujer quizá debido a mayor gravedad de la enfermedad (REGICOR,  RESCATE,  PRIAMHO II). (41,  44- 49).

Las mujeres en general se realizan menos estudios invasivos suelen estar menos diagnosticadas y reciben menos tratamiento que los varones (31,  46)

La mortalidad a los 28 días ajustada por edad tras un primer IMA es un 20 % mayor en mujeres,  fundamentalmente en países de baja incidencia de esta enfermedad. En España la mortalidad es mayor en las mujeres hospitalizadas en un primer IMA pero no en el resto de formas de presentación de la CI. Existen distintos mecanismos de fallecimiento en ambos sexos. Las mujeres son unos 10 años mayores,  presentan mayor comorbilidad,  llegan a los hospitales 1 hora más tarde,  desarrollan cuadros clínicos más graves,  tienen más riesgo de morir a los 28 días que los varones. (8)

Es necesario un cambio de actitud en todos los ámbitos asistenciales que permita identificar precozmente a las mujeres con síntomas de un SCA para acelerar el diagnóstico y aumentar el uso de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de forma proporcional a la mayor gravedad que presenta el IMA en la mujer.

Las tasas de incidencia y mortalidad por IMA son mayores en varones que en mujeres en todos los registros poblacionales de esta enfermedad. En promedio las mujeres que hacen un IMA lo desarrollan 7–10 años más tarde que los varones. (2)

Muchos estudios que han abordado el papel del sexo en la supervivencia del IMA no estaban inicialmente diseñados para ello.

Las mujeres presentan peores grados de Killip que los varones durante la fase aguda del IMA. Independientemente de la edad de presentación,  las mujeres desarrollan complicaciones más graves que los varones en términos de IC y reinfartos,  incluso con función ventricular similar en el momento del ingreso; esto significaría que hay una mayor reserva compensatoria en las mujeres que conduce a una peor función diastólica.

Las mujeres también parecen desarrollar con más frecuencia regurgitación mitral,  rotura de pared libre,  aneurismas ventriculares,  asistolia y bloqueo avanzado que los varones después de un IMA,  pero menos fibrilación o taquicardia ventricular. Se ha considerado que las mujeres tengan arterias coronarias de menos calibre,  menos circulación colateral o mayor duración de la isquemia.

Hay teorías fisiopatológicas como los espasmos coronarios y los estados de hipercoagulabilidad,  mecanismos descritos en mujeres jóvenes y que podrían explicar una mayor mortalidad tras el IMA respecto a los varones tanto a corto como a largo plazo,  estas diferencias no se encuentran en mayores de 75 años.

También se ha descrito un posible mecanismo genético según el cual las mujeres son más susceptibles cuando hay antecedentes familiares.

Algunos estudios muestran que los infartos silentes son más frecuentes en mujeres después de 55 años quizá debido a la mayor prevalencia de diabetes mellitus en mujeres con IMA,  lo cual explicaría también el hecho que las mujeres presentan signos de IC grave como primer síntoma de IMA.

Posiblemente por la atipicidad de los síntomas las mujeres sufren un retraso como promedio de 1 hora en el ingreso hospitalario que sumado a la mayor edad explicaría el menor uso de la trombolisis y el peor pronóstico a corto plazo. (46 -48)

La intensidad de los tratamientos es proporcionalmente inferior en las mujeres (50,  51)

La enfermedad vascular periférica es relativamente común en pacientes con SCA y pasa inadvertida en la valoración clínica en un alto porciento de casos. Diversos FR tradicionales y emergentes son mas prevalentes en pacientes con SCA y enfermedad vascular periférica y algunos de ellos son prevalentes independientes de ésta (37,  52). En Europa el 55 % de todas las muertes en mujeres se debe a enfermedad cardiovascular en especial coronaria y el ictus.

El hecho de ser las manifestaciones clínicas diferentes de las que generalmente se observan en los hombres y esto puede condicionar un reconocimiento insuficiente de estas enfermedades.

En Estados Unidos  la campaña “Go Red for woman” ha prestado atención a la necesidad de aumentar la concienciación de que las cardiopatías son la causa principal de mortalidad entre las mujeres. Esto tiene implicaciones en la educación tanto de la población general como de la comunidad médica y científica.

Recientemente  La European Society of Cardiology (ESC) ha promovido el programa “Woman at Heart”con el objetivo de organizar iniciativas dirigidas a favorecer la investigación y la educación en el campo de las enfermedades cardiovasculares en las mujeres. Las mujeres tienen significativamente menos probabilidades de ser remitidas para la realización de pruebas funcionales en busca de isquemia,  además reciben menos tratamientos de prevención secundaria y se asocian a un aumento del riesgo de muerte e IMA independientemente de la edad y otros factores pronósticos adversos. Se han sugerido diferencias de sexo en la respuesta al tratamiento cardiovascular (53)

Un estudio reciente sugiere que la realización de coronariografía precoz ante la presencia de pequeños infartos puede ser perjudicial en las mujeres,  al contrario de lo que se había constatado para la población masculina.

El tratamiento de pacientes valorados por haber presentado una angina depende de su riesgo de presentar un infarto. En pacientes que ingresan con angina y a los que se diagnostica un pequeño infarto,  se suele realizar una coronariografía diagnóstica para valorar las posibles lesiones coronarias y tratarlas. Efectivamente,  varios estudios documentan una reducción de hasta un 30% de muertes relacionadas con el infarto en hombres que se someten a este tratamiento.

No obstante,  un grupo de investigadores observó que en las mujeres este tratamiento presentó peores resultados y un mayor índice de complicaciones,  como por ejemplo sangrados,  sugiriendo que en la población femenina la coronariografía debería ser realizada exclusivamente en mujeres que permanecían con dolor torácico o con resultados positivos en pruebas de esfuerzo.

Considerando las diferencias biológicas de la EC entre hombres y mujeres,  es razonable que el género deba ser evaluado a la hora de elegir la estrategia de diagnóstico o el tratamiento de la CI. (54)

Con el propósito de valorar la diferencia en la formación de la lesión coronaria en relación al género,  un estudio reciente comparó la extensión y evolución de la aterosclerosis coronaria entre hombres y mujeres que tenían una EC diagnosticada.

Las mujeres observadas en el estudio poseían mayor número de factores de riesgo,  como una mayor tendencia a hipertensión,  obesidad,  y elevados niveles de colesterol. A pesar de que las mujeres tenían más factores de riesgo,  el estudio muestra que la extensión de la placa de ateroma,  valorada a través de ultrasonido intravascular,  era significativamente menor que la de los hombres.

La progresión de la enfermedad,  entretanto,  fue similar en hombres y mujeres. Además,  el tratamiento y control de los factores de riesgo obtuvieron un impacto muy positivo en la regresión de las placas de ateroma en ambos géneros.

El hallazgo de que el tratamiento médico de los riesgos es tan beneficioso en las mujeres como en los hombres es muy importante,  dado que diversos estudios coinciden en mostrar que ellas tardan más en buscar auxilio para las enfermedades del corazón,  ya sea por no reconocimiento de los síntomas,  ya sea por infravalorarlos.

En pacientes coronarios son frecuentes las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado.(55) La hiperglucemia al ingreso en el hospital tras sufrir un SCA es una observación frecuente,  y se debe considerar un marcador importante de mala evolución clínica y de mayor mortalidad en los pacientes con o sin antecedentes de diabetes.(56) Se ha recomendado,  en base a los resultados de algunos estudios que las estatinas  deben ser indicadas en todos los pacientes diabéticos con elevado riesgo de presentar una EC.(57)

La aparición de una fibrilación auricular aguda en el curso de un SCA aumenta la mortalidad. (58)

La estratificación actual de riesgo del SCA parece ser subóptima y puede contribuir a la paradoja riesgo-tratamiento. En ciertas ocasiones,  los médicos fallamos en la identificación de los predictores de mal pronóstico de nuestros pacientes. La aplicación sistemática de escalas de riesgo puede ayudarnos al manejo individual de cada paciente para ofrecerle la mejor terapéutica disponible. (59)

La investigación de la CI en el año de 2008 ha sido extensa,  incluyendo avances en el campo de prevención,  diagnóstico y tratamiento tanto de la enfermedad isquémica como  de sus posibles complicaciones. Muchas investigaciones obtuvieron resultados ineficaces,  mientras que otras resultaron muy esperanzadoras. (60)



En resumen podemos decir que el SCASEST es el principal motivo de ingresos hospitalarios de los pacientes con EC,  siendo una enfermedad potencialmente  grave con un pronóstico incierto que requiere de una infraestructura adecuada para su correcta evaluación y su tratamiento. (60- 62)

 

3.      OBJETIVOS

 

3.1.  General.

3.1.1.    Determinar el comportamiento del SCA en relación con el sexo de pacientes  egresados con este diagnóstico del Hospital Calixto García desde  Diciembre del 2007 hasta Noviembre del 2008.

 3.2.   Específicos.

3.2.1.    Describir  las variables sociodemográficas  edad y sexo en nuestra población de estudio.

3.2.2.    Identificar la relación del sexo en la forma clínica de presentación del SCA en nuestro universo de estudio.

3.2.3.    Determinar la relación del sexo en el tiempo transcurrido entre el inicio de los         síntomas y la consulta médica.

                 3.2.4       Identificar la relación del sexo en la mortalidad de nuestra población de estudio

 

 

 

4.                  MATERIAL Y MÉTODO

Se llevó a cabo un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo en el que fueron revisadas las Historias Clínicas de los pacientes egresados con el diagnóstico de SCA en un período de un año que abarcó desde Diciembre del 2007 a Noviembre  del 2008 en el Hospital Calixto García.

4.1.           Selección del grupo de estudio.

A partir de los registros del departamento médico estadística e informática del centro, identificamos primeramente a la totalidad de pacientes que fueron egresados  codificados según la Clasificación Internacional de Enfermedades 10ma edición  con diagnóstico principal clínico de SCA en el Hospital Calixto García en el período analizado. Se revisaron un total de 434 Historias Clínicas, de las cuales, 47 fueron excluidas por mala codificación, y 7 por corresponderse con otros diagnósticos.  Finalmente nuestra muestra de estudio quedó integrada por un total de 380 pacientes que cumplían los criterios de inclusión de la investigación.

4.1.1.    Criterios de inclusión.

4.1.1.1.          Pacientes egresados con el diagnóstico de SCA del Hospital Calixto García.

4.1.2.    Criterios de exclusión.

4.1.2.1.         Historias Clínicas de pacientes mal codificadas. -47

4.1.2.2.         Historias clínicas que se correspondían con otros diagnósticos. – 7.

Los datos correspondientes a las variables de la investigación se obtuvieron por el autor directamente de las Historias Clínicas  que tenían las condiciones necesarias para la misma.

Se confeccionó una planilla de vaciamiento de datos en Excel en el que se recogieron los datos obtenidos de la revisión de la totalidad de las Historias Clínicas y que incluyeron las siguientes variables:

1.      Diagnóstico de egreso.

2.      Sexo.

3.      Edad.

4.      Comienzo de los síntomas.

5.      Síntomas.

6.      Estado al egreso

Y un anexo (1),  en el que se desglosaron los parámetros anteriores.

1.      Diagnóstico al egreso.

1.1. SCA.

a)      SCASEST.

b)      IMAST.

2.      Sexo.

2.1.    F.

2.2.    M.

3.      Edad en años.

3.1.    30-40.

3.2.    41-50.

3.3.    51-60.

3.4.    61-70.

3.5.    71-80.

3.6.    81-90.

4.      Comienzo de los síntomas.

4.1.    < 3 horas.

4.2.    3 – 6 horas.

4.3.    > 6 horas.

5.      Síntomas.

5.1.    Dolor.

5.2.    Asintomático.

5.3.    Otros.

6.      Estado al egreso.

6.1.    V.

6.2.    F.

 

4.2.  Procesamiento y análisis estadístico.

A partir de la base de datos creada se llevó a cabo el análisis integral de las variables, el procesamiento incluyó el método estadístico descriptivo donde se calculó la media aritmética y desviación estándar de la edad por sexos. Se determinó además porcentaje, y análisis cualitativo de los resultados que se reflejaron en tablas de vaciamiento adecuadas a cada variable y gráficos. Se utilizó el Excel para las tablas y los gráficos, los textos se procesaron en Word y todo ello en una Pentium IV, con ambiente Windows XP. Para determinar si existía asociación significativa entre variables se calculó el estadístico no paramétrico chi cuadrado con un nivel de significación de 0,05.

 

4.2.1.    Operacionalización de las variables.

Diagnóstico de egreso: el emitido al cierre de la Historia Clínica.

4.2.1.1.         SCA- incluimos dentro de esta denominación:

4.2.1.1.1.              Pacientes con dolor en el pecho típico y persistente por más de 20 minutos con elevación del ST. (IMAST).

4.2.1.1.2.              Pacientes con dolor pero sin elevación del ST persistente (SCASEST).

 

4.2.2. Edad (cuantitativa continúa):

Se  aplicará una escala cuantitativa semiabierta para mejor estudio. Considerada en años cumplidos y se subdividirá  en intervalos.

  1. 30-40.
  2. 41-50.
  3. 51-60.
  4. 61-70.
  5. 71-80.
  6. 81-90.

4.2.3. Comienzo de los síntomas.

  1. < 3 horas.
  2. 3 – 6 horas.
  3. > 6 horas.

Síntomas: considerado el recogido en la Historia Clínica como motivo de consulta.

4.2.4. Dolor

4.2.4.1.  Típico: dolor retroesternal de carácter opresivo que se irradia al cuello, espalda, y brazo izquierdo, con una duración de más de 20 minutos.

4.2.4.2.          Atípico: El que no reúne las características anteriores.

 



5.      RESULTADOS

Tabla 1: Distribución de la población de estudio según sexo y edad.

Hospital Calixto García, 2007- 2008.


EDAD


F


M


TOTAL


No


%


No


%


No


%


30-40


2


1.3


9


3.8


11


2.8


41-50


5


3.4


39


16.5


44


11.5


51-60


40


27.7


61


25.8


101


26.5


61-70


52


36.1


49


20.7


101


26.5


71-80


28


19.4


58


24.5


86


22.6


81-90


16


11.1


17


7.2


33


8.6


91 y más.


1


0.6


3


1.2


4


1.0


Total


144


37.8


236


62.1


380


100


Media aritmética


65,9


 


62,7


 


 


 


Desviación estándar


17,4


 


10,61


 


 


 

Fuente. Historia Clínica.

                                        Chi cuadrado= 25,92                    p=0,00023

Como puede apreciarse en la Tabla 1, la población de estudio estuvo integrada por un  total de 380 pacientes,  de los cuales 144 (37.8%) pertenecían al sexo femenino y 236 (62.1%) al masculino.

 El SCA resultó ser más frecuente en las edades 51-60 y 61-70 años con 101 (26.5%) de casos respectivamente,  seguidos por el grupo de 71-80 años con 86 (22.6%) pacientes.

 En los grupos de edades de 51-60 años y  61-70 años,  hubo un predominio del sexo femenino,  con 40 (27.7%  pacientes  y 52 (36.1%), respectivamente, coincidiendo con los que fueron afectados más frecuentemente por el SCA.

 Además podemos apreciar que cuando el SCA se presenta en edades más tempranas,  antes de los 51 años hay un franco predominio del sexo masculino con 39 (16.5%) pacientes en el grupo de edad de 41-50 años en comparación con los 5 pacientes (3.4) del sexo femenino y en el grupo de edad de 30-40 años 9 pacientes (3.8) en comparación con los 2 (1.3%) pacientes del sexo femenino.

Como muestra la tabla además,  en las edades comprendidas entre 30 y 40 años resulta escasa la presentación de un SCA,  donde solo se reportaron  11 (2.8%) pacientes,  con predominio del sexo masculino. Después de los 40 años y hasta los 50 años,  esta cifra resulta cuatro veces superior,  encontrándose presente en 44 (11.5%) pacientes,  con un predominio evidente del sexo masculino.

Después de los 91 años la presentación de SCA es infrecuente reportándose solamente 4 (1.0%) pacientes predominando el sexo masculino.

El promedio de edad para el sexo femenino fue de 65.9 con una desviación estándar de 17.4 y en el sexo masculino fue de 62.7 con una desviación estándar de 10.6. En la población en general el promedio para la edad fue de 63.9

 


Gráfico 1: Distribución de la población de estudio según sexo y edad

 

                                                           Fuente. Tabla 1                      


   De una forma más representativa,  los resultados descritos de la tabla 1,  se muestran en   el   Gráfico 1,  donde,  como se observa en la leyenda,  el sexo femenino ha quedado      plasmado en color azul,  y como puede verse  ,  este predomina en las edades de 61- 70 años.

En el resto de los grupos de edades que se tuvieron en cuenta en nuestra investigación,  el predominio del sexo masculino se puso en evidencia.


 


Tabla 2: Distribución de la población según la forma clínica de presentación.    

 


DIAGNÓSTICO


F


M


TOTAL


No


%


No


%


No


%


SCASEST


93


64.5


134


56.7


227


59.7


IMAST


51


35.4


102


43.2


153


40.2


TOTAL


144


37.8


236


62.1


380


100


 

   Fuente. Historia Clínica.

Chi cuadrado= 2.26                      p=0,1324

En cuanto a la forma de presentación del SCA como puede apreciarse en la Tabla 2,  227 (59.7%) pacientes fueron egresados con el diagnóstico de SCASEST,  en tanto 153 (40.2%) se egresaron como IMAST.

El sexo femenino fue el que aportó mayor número de pacientes en el SCASEST con 93(64.5%).

 

    En el caso del IMAST,  el sexo masculino aportó un número de 102(43.2%),  en contraste        con  los 51(35.4%) pertenecientes al sexo femenino.



Gráfico 2: Distribución de la población según la forma clínica de presentación                                                                                                                                                              Fuente: Tabla 2                     

Como se observa en el Gráfico 2,  representado en color azul,  SCASEST constituyó la forma clínica de presentación más frecuente,  afectando mayormente al sexo femenino, cuando la forma clínica de presentación fue  IMAST, el sexo predominante fue el masculino.  


Tabla 3: Distribución de la población según forma de presentación, sexo y edad.




EDAD


SCASEST


IMAST


TOTAL


F


M


T


F


M


T


F


M


T


 


NO


%


NO


%


NO


%


NO


%


NO


%


NO


%


NO


%


NO


%


NO


%


30-40


1


1.07


5


3.7


6


2.6


1


1.9


4


3.9


5


3.2


2


1.3


9


3.8


11


2.8


41-50


4


4.3


25


9.0


29


12.7


1


1.9


14


13.7


15


9.8


5


3.4


39


16.5


44


11.5


51-60


25


26.8


28


20.8


53


23.3


15


29.4


33


32.3


48


31.3


40


27.7


61


25.8


101


26.5


61-70


37


39.7


34


25.3


71


31.2


15


29.4


15


14.7


30


19.6


52


36.1


49


20.7


101


26.5


71-80


20


21.5


35


5.2


55


24.2


8


15.6


23


22.5


31


20.2


28


19.4


58


24.5


86


22.6


81-90


6


6.4


7


5.2


13


5.7


10


19.6


10


9.8


20


13.0


16


11.1


17


7.2


33


8.6


91 y más.


-


-


-


-


-


 


1


1.9


3


2.9


4


2.6


1


0.6


3


1.2


4


1.0


Total


93


40.9


134


59.0


227


59.7


51


33.3


102


66.6


153


40.2


144


37.8


236


62.1


380


100

 

Fuente: Historia Clínica.


 


En la Tabla 3 podemos observar que,  como ya ha sido comentado anteriormente,  el total de pacientes con el diagnóstico de SCASEST,  227(%),  134(%) eran del sexo masculino y 93(%),  del femenino,  llama la atención que el mayor número de pacientes se encuentran entre las edades de 61-70 con un total de 71(%) pacientes,  existiendo  un predominio no significativo del sexo femenino.

En el caso del IMAST,  de un total de 153 (%) pacientes,  el mayor número se encuentra en el grupo de edad de 51-60,  en donde predomina el sexo masculino con 48(%) pacientes.

Después de los 70 años el SCA es más frecuente en hombres ya se trate de SCASEST ó IMAST.


Tabla 4: Distribución de la población según el tiempo de demora



COMIENZO DE LOS SÍNTOMAS


F


M


T


NO


%


NO


%


NO


%


MENOS 3 HORAS


11


7.6


46


19.4


57


15.0


ENTRE 3-6 HORAS


28


19.4


50


21.1


78


20.5


MAS DE 6 HORAS


105


72.9


140


59.3


245


64.7


TOTAL


144


37.8


236


62.1


380


100

Fuente. Historias clínicas.

Chi cuadrado=11,07                     p=0,0039

En la Tabla 4,  se aprecia que en la mayor parte de los pacientes con SCA,  el tiempo de demora desde el inicio de los síntomas hasta que acuden por asistencia médica supera las 6 horas con un total de 245 (64.7%) pacientes,  siendo el tiempo de demora menor de 3 horas en solo 57 (15.0%) de los casos. El 72.9% (105 pacientes)  del sexo femenino consulta después de las 6 horas. Este predominio del tiempo de demora desde el inicio de los síntomas,  así como  la situación de que el sexo femenino sea el que predominó,  tuvo significación estadística.


Gráfico 3: Distribución de la población según el tiempo de demora

                                                                             

    Fuente: Tabla 4

Como se aprecia en el Gráfico 3,  representado en azul oscuro el tiempo de demora superó las 6 horas en ambos sexos,  aunque predominantemente en el femenino.


Tabla 5: Distribución de la población según tiempo de demora, forma clínica de presentación, sexo y edad.


COMIENZO DE LOS SÍNTOMAS


SCASEST


IMAST


F


M


T


F


M


T


NO


%


NO


%


NO


%


NO


%


NO


%


NO


%


MENOS 3 HORAS


8


8.6


14


10.4


22


9.6


3


5.8


32


31.7


34


22.2


3-6 HORAS


13


13.9


20


14.9


33


14.5


15


2.9


30


29.4


45


29.4


MAS de 6 HORAS


72


77.4


100


74.6


172


75.7


33


6.4


40


39.2


73


47.7


TOTAL


93


40.9


134


59.0


227


100


51


33.3


102


66.6


153


100

Fuente. Historias clínicas.

Tabla 6: Distribución de la población según tiempo de demora,  en la forma clínica de presentación SCASEST en cuanto a sexo y edad

 


COMIENZO DE LOS SÍNTOMAS


SCASEST


F


M


T


NO


%


NO


%


NO


%


MENOS 3 HORAS


8


8.6


14


10.4


22


9.6


3-6 HORAS


13


13.9


20


14.9


33


14.5


MAS de 6 HORAS


72


77.4


100


74.6


172


75.7


TOTAL


93


40.9


134


59.0


227


100

 

Fuente. Historias clínicas.



Chi cuadrado=12.7                       p= 0,000648

Al analizar por separado las formas clínicas de presentación comprobamos que en el caso del SCASEST,  Tabla 6,  un tiempo de demora superior a las 6 horas fue significativo.

 


 


Tabla 7: Distribución de la población según tiempo de demora,  en la  forma clínica IMAST en cuanto a   sexo y edad.


 




COMIENZO DE LOS SÍNTOMAS


IMAST


F


M


T


NO


%


NO


%


NO


%


MENOS 3 HORAS


3


5.8


32


31.7


34


22.2


3-6 HORAS


15


2.9


30


29.4


45


29.4


MAS de 6 HORAS


33


6.4


40


39.2


73


47.7


TOTAL


51


33.3


102


66.6


153


100

 

 

Fuente: Historias clínicas



Chi cuadrado=14,29                     p=0,000789

En cuanto a IMAST,  como se aprecia en la Tabla 7 el tiempo de demora de más de 6 horas que fue el predominante, significativamente,   con un total de 73 (47.7%) pacientes,  el  mayor número de pacientes eran del  sexo masculino,  39.2%.

Un tiempo de demora de menos de 3 horas sólo se presentó en 34 (22.2%) pacientes.

Podemos concluir diciendo, que tanto en  SCASEST como en IMAST,  el tiempo de demora mayor de 6 horas es significativo,  pero mas en el caso del SCASEST.


 


Tabla 8: Distribución de la población según síntoma de presentación.




SÍNTOMAS


F


M


TOTAL


No


%


No


%


No


%


DOLOR


144


 


236


 


380


100


TOTAL


144


37.8


236


62.1


380


100

 

 



 

Fuente: Historias clínicas.

Como se muestra en la Tabla 8,  la totalidad de los pacientes,  380 (100%),  el síntoma de comienzo fue el dolor precordial.  No se presentaron formas atípicas de presentación del SCA. En ninguno de los casos se reportó otros síntomas acompañantes.

 

Gráfico 4: Distribución de la población según síntoma de presentación.

                                           

                                 Fuente: Tabla 8

Representado en el gráfico 4,  se observa que la totalidad de los pacientes se presentaron con dolor,  de ellos,  representados en color azul el sexo femenino,  con 144 pacientes y en rojo el sexo masculino con 236 pacientes.

Tabla 9: Mortalidad según sexo y edad.


 



MORTALIDAD


SCA


F


M


T


NO


%


NO


%


NO


%


41-50


 


 


2


18.1


2


11.1


51-60


1


14.2


2


18.1


3


27.2


61-70


4


57.1


5


45.4


9


50.0


71-80


2


28.5


1


9.0


3


16.6


81-90


 


 


1


9.0


1


5.5


TOTAL


7


38.8


11


61.1


18


100

 

 

Fuente: Historias clínicas.

 

Chi cuadrado= 3,04                      p=0,5513

Al analizar la mortalidad por SCA,  según se muestra en la Tabla 9,  observamos  que hubo  un total de 18  fallecidos,  comprobamos que el sexo masculino aportó el mayor número de fallecidos con 11 (61.1%) pacientes,  el grupo de edad más afectado fue el de 61-70 años con 9 (50.0%) pacientes. A partir de los 70 años la mortalidad se reduce,  con 3 (16.6%) en el grupo de 71-80 años y solamente 1 (5.5%) en el grupo de 80-91 años,  no reportándose fallecidos en los mayores de 91 años.

Estos resultados no tuvieron significación estadística.


 


Tabla 10: Mortalidad según forma clínica de presentación, sexo y edad.

 




MORTALIDAD


SCASEST


IMAST


F


%


M


%


T


%


F


%


M


%


T


%


41-50


 


 


 


 


 


 


 


 


2


18.1


2


13.3


51-60


 


 


 


 


 


 


1


25.0


2


18.1


3


20.0


61-70


2


100


 


 


2


66.6


2


50.0


5


45.4


7


46.6


71-80


 


 


1


100


1


33.3


1


25.0


1


9.0


2


13.3


81-90


 


 


 


 


 


 


 


 


1


9.0


1


6.6


TOTAL


2


100


1


100


3


100


4


26.6


11


73.3


15


100

 

Fuente: Historias clínicas.


Cuando analizamos la mortalidad en relación con la forma de presentación del SCA pudimos comprobar,  como se muestra en la Tabla 10,  que la mayor parte de los fallecidos se encuentra en el grupo de pacientes cuya forma de presentación fue un IMAST con 11 (73.3%) de los 18 (100%) de los fallecidos.


 

Gráfico 5: Mortalidad según forma clínica de presentación.

                                                           

Fuente: Fuente. Tabla 10                                                                                                                    En el gráfico 5,  se representa gráficamente los resultados de la Tabla 10

Tabla 11: Mortalidad por ESCASEST según sexo y edad

 


MORTALIDAD


SCASEST


F


%


M


%


T


%


61-70


2


100


 


 


2


66.6


71-80


 


 


1


 


1


33.3


TOTAL


2


 


1


100


3


100

Fuente: Historia clínica

Test exacto de Fisher  p=0,33333

Al analizar por separado el SCA según su forma clínica de presentación,  observamos que en el caso del SCASEST (Tabla 11),  solo hubo fallecidos en las edades de 61-70 con 2 pacientes que fueron del sexo masculino  y de 71- 80 con 1 paciente, del sexo femenino,  en total hubo 3 fallecidos en toda la población, lo cual no tuvo significación estadística.

Tabla 12. Mortalidad por IMAST  según sexo y edad.


MORTALIDAD


IMAST


F


%


M


%


T


%


41-50


 


 


2


18.1


2


13.3


51-60


1


25.0


2


18.1


3


20.0


61-70


2


50.0


5


45.4


7


46.6


71-80


1


25.5


1


9.0


2


13.3


81-90


 


 


1


9.0


1


6.6


TOTAL


4


26.6


11


73.3


15


100

Fuente: Historia clínica

Chi cuadrado=2,12                       p=0,71347

Al analizar la mortalidad por IMAST como se aprecia en la Tabla 12,  observamos  que se reportan fallecidos en todas las edades a partir de los 41 años,  siendo el grupo de dad de 61- 70 el grupo en el que ocurren la mayor cantidad de fallecimientos,  con un total de 7(46.6%) pacientes,  de los 15 fallecidos que hubo en esta forma de presentación del SCA. En este grupo de edad el 50% de las mujeres fallecieron, aunque estos resultados no fueron significativos con respecto al sexo masculino en el que fallecieron el 45.4%.

6.      DISCUSIÓN

Las enfermedades cardiovasculares son actualmente la primera causa de muerte en los países desarrollados y constituyen un gran problema sanitario que consume una importante cantidad de recursos. Seguirán siendo,  en las próximas décadas,  el motivo más frecuente de muerte e incapacidad en los países industrializados. De ellas,  el SCA y en concreto,  el infarto agudo del miocardio (IMA),  es la principal causa de muerte en pacientes hospitalizados y representa una carga asistencial considerable (2). El estudio Framingham,  realizado en 1940 y que constituye la primera investigación epidemiológica longitudinal y prospectiva que analizó los factores de riesgo coronario,  identificó la edad y el sexo,  entre otros,  dentro de los principales factores de riesgo. Las primeras décadas del siglo XX contemplaron un progresivo descenso de la mortalidad por enfermedades infecciosas y un importante aumento de la enfermedad coronaria. Este hecho estimuló la puesta en marcha de los primeros grandes estudios epidemiológicos  con la finalidad de obtener mayores conocimientos sobre la distribución geográfica y los factores relacionados con la aparición de la cardiopatía isquémica. (52).

En los últimos años asistimos a un creciente interés por el estudio de las diferencias en la prevalencia,  la morbilidad y mortalidad en los Síndromes Coronarios Agudos relacionados con el sexo. Se ha demostrado de forma consistente que entre los pacientes con IMA,  las mujeres presentan una mayor mortalidad y que en gran parte parece atribuible a una mayor acumulación de factores de riesgo que en los varones: una edad más avanzada y una mayor incidencia de Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus. (63-68)

Las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de mortalidad,  tanto para varones como para mujeres,  el riesgo de las mujeres se infraestima debido a la percepción de que están protegidas frente a las enfermedades cardiovasculares. El desarrollo y las manifestaciones clínicas de la cardiopatía isquémica en las mujeres presentan diferencias. En primer lugar,  las mujeres sufren la enfermedad unos diez años más tarde que los varones por lo que SCASEST se presenta a edades más tardías de la vida. (2) El escaso riesgo que tienen de padecerla antes de la menopausia,  aumenta después rápidamente y se acerca al del hombre en la sexta o séptima década de vida.

Algunos estudios han demostrado claras diferencias entre sexos en la Cardiopatía Isquémica inestable en cuanto a características clínicas,  las mujeres presentan globalmente un perfil basal de mayor riesgo,  hay mayor intervencionismo en varones y el pronóstico es más desfavorable a corto plazo en mujeres. (69-74)

Se ha documentado que la menor incidencia de IMA en las mujeres podría relacionarse con una menor tendencia a presentar trombosis arterial. De hecho,  algunas peculiaridades anatómicas y fisiopatológicas podrían en parte explicar tales diferencias. Por ejemplo,  entre los pacientes del registro CASS (Coronary Artery Surgery Survey) que recibieron tratamiento médico y que presentaban enfermedad coronaria de 1 ó 2 vasos,  la mortalidad a los 12 años fue menor en las mujeres,  lo que fue atribuido a una menor progresión de la enfermedad coronaria. En este sentido,  las placas arterioescleróticas en la arteria carótida de mujeres y también en las arterias coronarias se describen como más jóvenes que en los varones y contienen una menor proporción de tejido fibroso,  que es un componente de los estadios tardíos del desarrollo de la placa. (63, 69, 70, 75,76)

En las mujeres la CI se presenta sobre todo como angina de pecho,  mientras que en el varón lo hace en forma de IMA (2). En el estudio Framingham la presentación inicial de la CI era la angina de pecho en el 65% de las mujeres y en el 35% de los varones,  mientras que el IMA era la primera manifestación en el 37% de las mujeres y en el 63% de los varones. (7)

Sionis (77)  reporta un 70% de varones en su estudio,  en el grupo de edades de 66 y más,  así como una mayor incidencia del sexo femenino con un 56.8%.

En relación al sexo y la edad,  se plantea que en el grupo de los 30 a los 65 años de edad,  la incidencia de enfermedad cardiovascular guarda una relación 2:1 hombres/mujeres,  pero después de los 65 años de edad,  la relación varía 1.4:4. (77,  78)

 En España las mujeres que ingresan por Angina Inestable con edad avanzada representan el 43% (79)  otros autores (80- 82) reportan que el 60% de los pacientes ingresados por angina inestable son mayores de 60 años y el 46.5% son mujeres,  la edad se comporta como un factor de peor pronóstico en la Angina Inestable. (83) La proporción de las mujeres aumenta con la edad puesto que después de los 66 años de edad las mujeres son más diabéticas,  más obesas,  y más hipertensas por pérdida de la protección estrogénica que tenían en edades premenopáusicas,  con la edad se produce un cambio en el patrón de los factores de riesgo en pacientes que ingresan con angina inestable,  al tiempo que disminuye la influencia de la historia familiar,  la frecuencia del tabaquismo y de la hipercolesterolemia,  toma mayor protagonismo así como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus,  (79,  82)

En el presente estudio,   el sexo predominante fue el masculino,  con un 62.1%,  en comparación con el 37.8% del sexo femenino,  cifras que se aproximan a las reportadas por otros países,  como son: 28% el registro canadiense,   28.7% el registro francés,  31.7% del registro alemán  y  35.2% el registro americano en cuanto a la afectación del sexo femenino (62).

 Relativo a la edad,  los  resultados de la presente investigación,  mostraron que a partir de los 51 años y hasta los 70  la mayor cantidad de pacientes  diagnosticados como un SCA  pertenecían al sexo femenino,  con la mayor cantidad de pacientes ubicados en el grupo de edad de 61 a 70 años,  que reportó un 36.1%. Después de  los 70 años encontramos que  predominaba  el sexo masculino,  pero con cifras inferiores a las reportadas en los grupos anteriores. La media aritmética para la edad fue de 63.4. El comportamiento de estos  resultados difieren de lo reportado por otros autores que señalan que en  el SCA,  las mujeres son en general mayor que los hombres,  apuntando que el escaso riesgo que tienen de padecerla antes de la menopausia,  aumenta después rápidamente y se acerca a la del hombre en la sexta ó séptima década de la vida,  según los  datos reportados por Sayas Chuliá registran  una edad media de 71.08 años,  con una desviación estándar de 10.48,  en el caso de las mujeres,  mientras que en los hombres  de 63.68 años,  con una desviación estándar de 11.92 años (62).

En los estudios de Giugliane RP,  se encontró  que los pacientes mayores  de 66 años representan  más del 50% de los casos y las mujeres fueron mayores en número y edad que los hombres (84,85);  los estudios del department of cardiology,  Royal Brompton and Hanfield Hospital trust. London. U.K. mostraron  que no hubo diferencia en cuanto al pronóstico según el sexo pero encontró muchos más  hombres,  no hubo diferencia en edades,  el promedio de edad en hombres fue de 61,  6 años y la mujer de 63,  5 aunque si se ve con mayor frecuencia la hipertensión arterial y la diabetes mellitus en las mujeres y los mayores fumadores fueron los hombres  (85)  en los estudios de Bermejo García J. en España donde comparó  los grupos de pacientes con 70 años y más y menores de 70 años,  se encontró en el grupo de 70 y mas,  predominaban las mujeres con una proporción de 43 vs 27% con respecto a los hombres  e historia familiar 9 vs. 17% en cuanto a la historia previa de Angina se inclinó hacia los pacientes mayores de 70 años 49 vs. 35 e Infartos 38 vs. 31% (86,  87)

Por otra parte  coincidimos en la forma clínica de presentación  en el sexo femenino con respecto a lo reportado en la literatura.

Muchos estudios señalan que las mujeres presentan un mayor tiempo de demora entre el inicio de los síntomas y la llegada al hospital,  y lo asocian a la edad superior a 65 años,  la historia previa de angina,  la diabetes y la presentación del dolor durante la noche. Marrugat et al (45)  han descrito que la mediana de tiempo entre la presentación de los síntomas y la monitorización en las mujeres que padecen un primer infarto es de una hora más que en los hombres.

Asimismo,  pocos estudios analizan la relación entre el contexto femenino (determinado por las relaciones de género) y las razones del retraso sin requerir la asistencia médica. Algunas de ellas podrían ser:

·       

Los factores culturales relacionados con la percepción del dolor y la percepción del riesgo de enfermedad.

·       

 Los factores sociales,  como la situación en la que se encuentra la mujer cuando aparecen los síntomas.

·       

 La dependencia de parientes u otras personas para el traslado al hospital.

·       

 Los factores psicológicos,  como la depresión o la soledad emocional o la presencia de enfermedades como la diabetes (que puede asociarse con alteraciones en la percepción de la isquemia).

Todas estas razones pueden producir que las mujeres,  al llegar más tarde al hospital,  lo hagan en unas condiciones desfavorables tanto para la efectividad del tratamiento trombolítico como para la eficacia de los tratamientos de revascularización quirúrgica,  que a su vez condicionan un peor pronóstico a corto plazo (52,  88). 

Los tiempos de llegada no se han modificado en estos últimos años a pesar de las campañas de información,  únicamente el tiempo puerta-aguja parece haberse reducido en el tratamiento fibrinolítico. (89)

Nuestros resultados coinciden con la literatura revisada,  al comprobar que la mayor parte de los pacientes consultan pasadas  las 6 horas después de haber comenzado los síntomas,  fundamentalmente las mujeres,  cuando se trata de un SCASEST.

Las mujeres con SCA  presentan dolor típico en la misma proporción que los varones; sin embargo,  la presencia de dolor atípico,  que suele acompañarse de una menor incidencia de lesiones coronarias,  es más frecuente en la mujer (41,  53) debiendo señalar que usualmente el dolor del pecho en la mujer no es debido a enfermedad de arteria coronaria.  Cerca del 15% de los pacientes con SCASEST tienen arterias coronarias normales o casi normales,  siendo esta tendencia mayor en mujeres. (2,  90)

El dolor  en el pecho representa una gran proporción de hospitalizaciones médicas agudas en Europa,  distinguiéndose dentro de ellas aquellas con SCA (2). Constituye uno de los principales motivos de consulta en los servicios de urgencias de todo el mundo. Se estima que entre un 5 y un 20% de los pacientes atendidos lo hacen por este motivo. (91)

En Estados Unidos cada año se producen 5.2 millones de visitas a centros asistenciales por dolor torácico y 1.3 millones de hospitalizaciones con diagnóstico primario de SCASET. (25)

Tradicionalmente el diagnóstico de Infarto Agudo del Miocardio se ha establecido de acuerdo a los criterios de la Organización Mundial de la Salud,  en los que se requería 2 de los 3 criterios siguientes: síntomas indicativos de isquemia,  elevación de la CK-MB y cambios electrocardiográficos típicos. Existen diferentes condiciones y entidades patológicas que facilitan el desarrollo de un Síndrome Coronario Agudo (SCA),  estos factores de riesgo,  de estar presentes en un individuo con un cuadro doloroso típico,  aumentarán las sospechas de la presencia de un SCA,  facilitando su diagnóstico posterior.

El dolor torácico es uno de los motivos de consulta más frecuentes,  y aunque muchos casos se orientan en un principio como posible Síndrome Coronario Agudo (SCA),  un elevado número de casos ingresados por sospecha de CI se evitaría si el diagnóstico inicial fuera más preciso. El dolor en región precordial,  es el síntoma dominante de la mayoría de los casos,  se caracteriza por ser intenso,  opresivo,  de localización retroesternal,  con una duración mayor a los 30 minutos,  no responde a la administración de nitroglicerina,  ni al reposo,  se irradia típicamente al cuello,  mandíbula,  espalda y brazo izquierdo fundamentalmente,  se asocia con bastante frecuencia a síntomas vegetativos y a una significativa  sensación de muerte inminente,  que le confiere al cuadro carácter de gravedad y lo diferencia del resto de los SCA.

Se ha demostrado que del 5 al 10% de los pacientes dados de alta desde los servicios de urgencias con diagnóstico de dolor torácico de origen no coronario,  presentaron un IMA en ese momento o en días posteriores,  con una elevada mortalidad y que también hay pacientes que reciben un diagnóstico y tratamiento adecuados pero que hubiese sido más beneficioso de haberse hecho antes,  ejemplo en los pacientes con SCA con supradesnivel del segmento ST o con Bloqueo de Rama Izquierda agudo donde la eficacia tanto del tratamiento fibrinolítico como de la Angioplastia Primaria,  dependen de la precocidad con que se realicen. Datos del estudio DESCARTES (Descripción del Estado de los Síndromes Coronarios Agudos en un Registro Temporal Español) arrojaron que los pacientes con diagnóstico de dolor torácico no coronario,  dados de alta presentaron una mortalidad del 2.6% a los 6 meses,  que uno de cada 5 pacientes que ingresaron por SCA podría tenerlo y su mortalidad relativamente alta a los 6 meses,  sugiere que en algunos pacientes el diagnóstico de dolor torácico de origen no coronario fue incorrecto (92- 94)

Framingham demostró que el 25% de los IMA que sucedían entre las revisiones bianuales predeterminadas por el estudio,  habían pasado inadvertidas clínicamente y eran descubiertas en dichas revisiones. Sólo la mitad de todos los infartos fueron verdaderamente silentes,  mientras que la mitad restante había presentado síntomas que no se atribuyeron a esta enfermedad,  que además el diagnóstico de IMA pasó inadvertido en pacientes hospitalizados más que en la población general (7,  61).  

Castillo et al encontró en su investigación que  el IMA fue diagnosticado desde la llegada del paciente al servicio de urgencias sólo en el 43.2% y el resto de los diagnósticos fue  muy variado,  destacándose que en sólo 24 pacientes de ellos,  la causa fue de tipo cardiovascular

 El cuadro típico de presentación cambia con la edad siendo más frecuente en pacientes jóvenes,  mientras que en la población anciana o diabética son más frecuentes las presentaciones atípicas,  teniendo nuestra muestra gran representatividad de ambos grupos,  que siempre hay que pensar en el IMA y ante la duda hacer un electrocardiograma (ECG).

Los métodos de diagnóstico del Infarto Agudo del Miocardio a nivel de las unidades hospitalarias de urgencias han sido tradicionalmente; el cuadro clínico doloroso referido por el paciente,  el electrocardiograma y el estudio enzimático,  complementado con el examen físico,  dependiendo de ellos la orientación de la conducta terapéutica a seguir. El ECG de 12 derivaciones es un método simple,  no invasivo,  razonablemente exacto y que puede hacerse de rutina,  la realización del mismo es clave para el diagnóstico del IMA,  debiendo hacerse e interpretarse en los primeros 5-10 minutos de la llegada del paciente al hospital. Al menos 1 de cada 4 infartos no identificados en el servicio de urgencias se debe a una incorrecta interpretación del ECG.

Existen diferentes entidades capaces de dificultar el diagnóstico definitivo del IMA por cambios que modifican su expresión electrocardiográfica o alteraciones en la conducción eléctrica del corazón,  a saber,  los bloqueos de ramas y fasciculares,  sobre todo de la rama izquierda del has de His,  los estados de preexcitación ventricular izquierda,  asociados a la presencia de vías accesorias anómalas de conducción,  la estimulación cardíaca proporcionada por un marcapaso transitorio o permanente,  así como otras afectaciones cardíacas que modifican de forma importante la repolarización ventricular. Todo esto trae consigo errores en el diagnóstico que conllevan a aumentar la mortalidad y la letalidad por IMA,  cuando este no se diagnóstica o se hace tardíamente. (95)

 

Un estudio realizado en Corea,  tuvo como objetivo examinar y comparar factores asociados a síntomas atípicos como el dolor en el pecho en pacientes menores de 70 años y los mayores de 70 años y pacientes con un primer episodio de SCA. Encontraron que en pacientes jóvenes,  la diabetes y la hiperlipidemia predicen significativamente síntomas atípicos,  mientras que en los mayores de 70 años,  las condiciones comórbidas tales como la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica fueron predictores positivos. Este estudio pone en evidencia que el SCA que se presenta con síntomas atípicos son frecuentemente infradiagnósticados y por tanto sub- tratados. (96)

 

En nuestro estudio el único síntoma recogido fue el dolor para toda la población sin influencias del sexo.

Es significativa la cantidad de estudios multicéntricos que excluyen a las mujeres (97)

En el IMA la edad constituye el factor pronóstico independiente de mayor relevancia. Con el envejecimiento la arterioesclerosis se va haciendo manifiesta con la degeneración paulatina de la intima arterial que provocará la oclusión parcial o total de una arteria coronaria,  dando lugar a la necrosis del músculo cardíaco que caracteriza al Infarto. Se ha comunicado una mortalidad hospitalaria por infarto  del 3 al 6% en pacientes menores de 60 años mientras que en los mayores de 75 años aumenta la misma hasta un 35% ó más. Estudios previos realizados en pacientes que tuvieron Infarto Agudo del Miocardio,  han encontrado las mayores diferencias en la mortalidad por sexo en pacientes de menor edad,  mientras que en pacientes de mayor edad,  la mortalidad tiende a igualarse,  indicando una interacción entre la edad y el sexo que no siempre es significativa. Existen diferencias fisiopatológicas que contribuyen a la mayor mortalidad en el sexo femenino  con IMA. Los esteroides sexuales fundamentalmente los estrógenos y la progesterona,  protectores frente al desarrollo de la arterioesclerosis coronaria,  disminuidos en la etapa posmenopáusica,  el incremento de los factores de riesgo en este período,  las variaciones en la actividad trombolítica y fibrinolítica,  el metabolismo lipídico,  los estados proinflamatorios,  la resistencia a la insulina,  etc,  les proporcionan un perfil cardiovascular más adverso. La Dra Castillo et al  encontraron   un mayor número de casos del sexo femenino (62.4%) con relación al sexo masculino (37.5%) y de los grupos de edades superiores a 60 años correspondiendo un 40.3% a cada uno de los grupos,  o sea,  de 61-75 años y más de 75 años. (95)

La mortalidad  por un primer IMAST es mayor  en mujeres jóvenes a los 30 días del evento comparado con los hombres en un 25%. A pesar de esto el sexo no es un predictor independiente de supervivencia al año. (42)

El estudio GUSTO 2B (27) las mujeres con SCASEST tuvieron una mayor mortalidad a los 30 días y similares porcientos en cuanto a reinfarto. En un subgrupo con angina inestable el sexo femenino estuvo asociado con un efecto protector independiente. Las mujeres en general tienen menos probabilidad de recibir tratamiento basado en la evidencia incluyendo procederes diagnósticos en SCASEST. En registros Europeos las mujeres son subtratadas en comparación con los hombres (2). En referencia a la revascularización percutánea ó quirúrgica es significativamente menor en mujeres (95,  97)

No hay diferencias en cuanto a la efectividad de la mayoría de los procederes terapéuticos incluyendo los nuevos agentes terapéuticos (2, 98).

En la actualización de las guías americanas para el tratamiento del infarto agudo de miocardio se incluyen nuevas recomendaciones para la población en general sin tener en cuenta el sexo. (99)

A pesar de los avances en el tratamiento del SCA en las últimas décadas,  el pronóstico de los pacientes que sobreviven la fase aguda depende de numerosos factores: edad,  insuficiencia cardiaca,  función ventricular y sexo entre otros. (1)

Las tasas de incidencia y mortalidad por infarto agudo de miocardio (IAM) son mayores en varones que en mujeres en todos los registros poblacionales de esta enfermedad. La razón en la mortalidad por IAM entre varones/mujeres depende de la edad y varía entre países con una magnitud de 2 hasta casi 6 en el grupo de edad de 35 a 64 años (41,  45-51).

En nuestro estudio la mortalidad fue mayor en el sexo masculino,  y la mayor parte de los fallecidos eran portadores de un IMAST,  con lo que coincidimos con lo reportado por la literatura. Nuestros resultados reflejan que después de los 70 años la mortalidad disminuye no coincidiendo con lo reportado.

Resumiendo, podemos decir que  la investigación de la cardiopatía isquémica  ha sido extensa, incluyendo avances en el campo de prevención, diagnóstico y tratamiento tanto de la enfermedad isquémica como  de sus posibles complicaciones. (100)

Considerando las diferencias biológicas de la enfermedad coronaria entre hombres y mujeres, es razonable que el género deba ser evaluado a la hora de elegir la estrategia de diagnóstico o el tratamiento (101)

Cabe destacar que la forma más eficaz de prevenir la enfermedad coronaria siguen siendo las modificaciones en el estilo de vida, como dejar de fumar, controlar la cantidad de sal y grasa en las comidas o realizar ejercicios de forma regular. (102)

En pacientes de bajo riesgo, con enfermedad coronaria leve, se opta por un tratamiento farmacológico y la modificación de los factores de riesgo cardiovascular. Ya en pacientes de alto riesgo, con enfermedad coronaria severa, además de las medidas clínicas, suele ser necesario un tratamiento intervencionista –cirugía (bypass) o cateterismos con angioplastia (colocación de stents). (103)

Uno de los aspectos mas importantes en el control de los factores de riesgo coronario es el abandono del hábito de fumar, para lo cual se han implementado medidas de prohibición en lugares públicos y puestos de trabajo, resultados preliminares  apuntan a una disminución real de ingresos hospitalarios por enfermedad coronaria en periodos de tiempo relativamente cortos. (104- 106).

Los pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria  no poseen un solo factor de riesgo aislado sino todo un conjunto de factores de riesgo, que derivan de una alteración en el metabolismo. (107)

Los pacientes hospitalizados por infarto de miocardio tienen una incidencia de apnea del sueño seis veces mayor que la que tiene la población general, lo que hace suponer que existe una asociación de la apnea con el aumento del riesgo de sufrir eventos cardiovasculares, incluyendo el infarto y accidentes vasculares cerebrales. (108)

El problema de la demora prehospitalaria de los pacientes con dolor torácico o con IMA ha sido abordado por múltiples estudios obteniéndose resultados muy dispares debido a la diferente metodología empleada y a la heterogeneidad de la población estudiada.  (109)

La implementación de terapias de reperfusión coronaria  ha llevado a una progresiva disminución  de la mortalidad por infarto (110). El tratamiento trombolítico mejora el pronóstico de los enfermos con IMA a corto y largo plazo (111).

La trombolísis por vía endovenosa puede aplicarse a la inmensa mayoría de los pacientes con síndrome coronario agudo con ST elevado (SCASEST), además teniendo en cuenta la disponibilidad actual de nuevos trombolíticos de más fácil administración, puede predecirse que la eficacia y la aplicabilidad de la reperfusión farmacológica crecerá sustancialmente en un futuro próximo (112).

 La reducción de la mortalidad por IMA constituye una prioridad de nuestro sistema de salud porque encabeza la lista de las principales causas de muerte en Cuba. (113). Los fármacos trombolíticos pueden recanalizar la arteria responsable del IMA, reducir su área y mejorar la supervivencia a corto y largo plazo. La eficacia de la trombolísis está relacionada con el tiempo transcurrido entre el comienzo del IMA y el restablecimiento del flujo a través de la arteria coronaria ocluida, lo cual depende en buena medida de la demora entre el comienzo de los síntomas y la aplicación  del tratamiento (101, 114,  115),  por tanto, el tratamiento trombolítico del IMA incrementará la calidad de vida después del “episodio” agudo.

 Reducciones de la  mortalidad para pacientes tratados entre 12 y 24 horas los estudios randomizados internacionales ofrecen resultados no concordantes (116).

Las medidas prehospitalarias aplicadas a los pacientes con sospecha de IMA son la piedra angular en su supervivencia,  se hace necesario disminuir los tiempos prehospitalarios (tiempo en que el paciente identifica su gravedad y decide ser atendido más el de la evaluación médica primaria y el de su transportación), así como el tiempo intrahospitalario o puerta aguja (aquel que transcurre desde que el paciente llega a la puerta del hospital hasta el  momento en que se le administra el fibrinolítico). La disminución de estos  tiempos constituye unos de los factores determinantes en la supervivencia de los pacientes infartados. (117) La demora en su administración es  la principal limitante en su utilización (118,119). Los sistemas de urgencias médicas han contribuido de forma general a disminuir la mortalidad  por  IMA.

 

 

                                                                                    7.      CONCLUSIONES.

 


§       

El SCA afecta fundamentalmente al sexo masculino.


§       

Entre los 51 a los 70 años resulta más frecuente el SCA afectando fundamentalmente al sexo femenino.


§       

El SCASEST es la forma clínica de presentación mas frecuente.


§       

El tiempo de demora para recibir atención médica es prolongado,  fundamentalmente en las mujeres con SCASEST.


§       

La mortalidad se relaciona directamente con el sexo masculino.

 

 

                                                                                               

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