Resumen.
La región cervical consta de siete vértebras, sus articulaciones intervienen en los movimientos del cuello y la cabeza; sus trastornos funcionales son frecuentes. Se realizó una revisión bibliográfica con el objetivo de describir algunos aspectos de la filogenia, ontogenia e identificar las características anatómicas normales y los cambios degenerativos que ocurren por artrosis y su relación con la sintomatología. Se concluyó que las principales características regionales de las vértebras cervicales son: presencia del agujero transverso, proceso espinoso bifurcado, cuerpo pequeño y agujero vertebral amplio. Las transformaciones morfológicas por artrosis provocan degeneración del cartílago articular y neoformación ósea en los rebordes articulares, afectan los discos intervertebrales y las vértebras, creando osteofitos que estrechan el espacio correspondiente a la médula espinal y los nervios, que pueden sufrir compresión, inflamación y provocar dolor en los miembros superiores y el cuello. Otros trastornos funcionales son vértigos, ruidos en el oído, cefalea y síndrome de insuficiencia vertebro basilar.
Características morfológicas de las vértebras cervicales y trastornos funcionales asociados a cambios degenerativos por artrosis.
Dra. Noraima Segura Martínez*
Dra. Nancy González Rodríguez*
Dra. Hilda Milagros Aguilera Perera*
Dra. Anyelién Pimienta Suri**
* Especialista de II Grado en Anatomía Humana y Profesora Auxiliar.
** Especialista de I Grado en Anatomía Humana y Profesora Instructora.
Introducción.
La columna vertebral es un rasgo distintivo de los cordados y presenta características específicas para las diferentes formas de vida según el medio en que se desarrollaron. Con la adquisición de la marcha bípeda, específicamente en el humano, adquirió nuevas propiedades debido a las exigencias para esta forma de traslación en la escala evolutiva.
Una estructura que había de servir de eje al cuerpo, de protección al delicado tejido nervioso de la médula espinal, para amortiguar los choques y poder realizar amplios movimientos, mantener el equilibrio, la marcha erecta y la postura, solamente podía cumplirlo adoptando la forma de una columna ósea compuesta por múltiples piezas con un conducto central resistente y provista de numerosas articulaciones sucesivas que logran en conjunto movimientos bastante amplios para acomodarse a las actitudes más diversas.
El número habitual de vértebras se encuentra entre 33 y 34. La región cervical está dentro de las más móviles y en ella son frecuentes múltiples afecciones, las que cursan en su mayoría con el síndrome cervical. (1), (2), (3), (4), (5)
Entre las manifestaciones clínicas del síndrome cervical se encuentra la triada sintomática característica, formada por dolor cervical, rigidez y síntomas asociados a vértigo. (6)
A nivel mundial se calcula una incidencia anual de dolor cervical de 83 casos por cada 100 000 habitantes de entre 13 y 91 años.
En Cuba se ha reportado una alta incidencia y prevalencia de las afecciones del sistema osteomioarticular. Aproximadamente 50% de la población sufre en algún momento de su vida trastornos musculoesqueléticos, habiéndose comunicado que entre 24% y 38% de los enfermos sufren cervicalgias. (7)
Las afecciones más frecuentes son la espondilosis cervical, osteoartritis, artrosis, hernias y degeneraciones de los discos intervertebrales. La espondilosis cervical (8), comienza por lo general al principio de la mediana edad de la vida, es una artrosis de la columna cervical que produce estenosis del conducto (canal) vertebral y a veces una mielopatía cervical por compresión ósea de la médula espinal. Los crecimientos óseos artrósicos, como hipertrofia ósea (formación de osteofitos), con mayor frecuencia entre C5 y C6 y entre C6 y C7, pueden producir compresión de una raíz nerviosa que suele causar variada sintomatología. Las raíces nerviosas también pueden ser comprimidas por una hernia discal.
El estudio de las vértebras cervicales, las articulaciones, los ligamentos, músculos que mueven la columna vertebral, así como sus relaciones anatómicas permiten entender su normal funcionamiento, e interpretar alteraciones funcionales de la misma debido a cambios morfológicos que se presentan en enfermedades como las mencionadas anteriormente. Todo esto nos motivó a profundizar en algunos aspectos esenciales de la filogenia, ontogenia y características anatómicas normales regionales de las vértebras cervicales e identificar las principales transformaciones morfológicas que generan la artrosis y su relación con la variada sintomatología que provocan.
Planteamiento del problema:
¿Cuáles son las características morfológicas de las vértebras cervicales relacionadas con los trastornos asociados a ellas, producto de los cambios degenerativos por artrosis?
Control semántico.
Artrosis: término habitual para designar las alteraciones degenerativas primarias del cartílago articular y la subsiguiente neoformación ósea en los rebordes articulares. (6)
Vértigo: sensación de falta de equilibrio en el espacio. Desvanecimiento, desmayo, vahído, pérdida momentánea del conocimiento. (9)
Osteoartritis del cuello: se le llama espondilosis cervical. Es la degeneración de las articulaciones en el cuello. (10)
Osteofito: el desgaste del cartílago articular aumenta la fricción de hueso contra hueso, ello provoca se genere hueso nuevo en sus superficies articulares, con el paso del tiempo, este crecimiento adicional es a lo que se le denomina osteofito. (10)
Desarrollo.
I.Columna Vertebral
A. Filogenia.
El hombre se incluye dentro del grupo de los vertebrados, estos poseen columna vertebral y comprende seres tan diversos como serpientes, peces, aves, ranas, elefantes, ratones, jirafas, etc.
El elemento endoesquelético más antiguo de los vertebrados es la cuerda dorsal o notocorda, tallo flexible compuesto por un núcleo gelatinoso denso y por una vaina fibrosa resistente. Todos los cordados poseen una notocorda.
Filogenéticamente se observa por primera vez en las larvas de los tunicados, pero no en los adultos. La notocorda es el único elemento esquelético del anfioxus lanceolatus y de las larvas de las lampreas. En la mayoría de los embriones de los vertebrados la cuerda dorsal es sustituida gradualmente por los elementos vertebrales del esqueleto axil. (3), (4), (5)
En los peces la notocorda es grande y las vértebras primitivas constan de arcualias separadas y carecen de cuerpo. Los peces presentan dos tipos de vértebras, las del tronco y las de la cola.
En los anfibios por primera vez las vértebras comienzan a presentar diferenciaciones regionales. La primera vértebra situada detrás del cráneo carece de costilla, siendo la única vértebra cervical, todas las restantes, incluyendo las de la cola poseen costillas. (4), (11), (12)
Los reptiles, aves, mamíferos poseen varias vértebras cervicales. Las dos primeras están modificadas para sostener el cráneo, la primera en forma de anillo, denominada atlas. La segunda vértebra axis posee un proceso odontoideo en el cuerpo.
En los mamíferos la diferenciación regional de la columna vertebral es completa, con las excepciones de los perezosos, el manatí y el oso hormiguero, la región cervical tiene siempre siete vértebras, tanto si el cuello es largo, como en la jirafa, como si es corto como en el ratón o la ballena, las dos primeras vértebras están diferenciadas en atlas y axis. (4) Durante la transición de la locomoción bípeda ocurrieron variaciones muy señaladas de la columna vertebral humana de forma primeramente arqueada, como en los simios inferiores, casi recta después, como en los antropoides, adquiriendo por último la serie de curvas adecuadas para soportar mejor la cabeza, el tronco y los miembros superiores y, así mismo, amortiguar las sacudidas durante la locomoción. Por el número de vértebras en cada sección de la columna vertebral el hombre difiere muy poco de los antropoides, pero mucho de los monos inferiores, de larga cola y locomoción cuadrúpeda.
El número total de vértebras en los seres humanos y los antropoides es apenas de 32-36, mientras que en los demás primates en la mayoría de los casos es superior a 50.
La columna vertebral de los seres humanos presenta una doble curvatura en “S” (los cuadrúpedos presenta una curvatura en “S” simple). Las curvaturas son el resultado directo de la postura erecta del cuerpo.
La curvatura primaria es cóncava hacia delante y es consecuencia de la flexión ventral del embrión. Esta curvatura primaria persiste en el adulto en forma de dos cifosis: la cifosis torácica y la sacra. Las curvaturas secundarias son convexas hacia delante, lordosis en las regiones cervical y lumbar. La lordosis cervical comienza a formarse con los esfuerzos repetidos del niño al levantar la cabeza y mantenerla en dicha posición, por la contracción de los músculos posteriores de la cabeza. Más adelante en la posición sentada, se intensifica la cifosis torácica, y cuando el niño aprende a mantenerse de pie y a andar, se forma la lordosis lumbar. (13)
La curvatura entre las vértebras lumbares y el hueso sacro (promontorio) es característica del ser humano y se debe a la posición erguida. Esta transformación filogenéticamente reciente es probable que sea la razón por la que la columna lumbar inferior es especialmente propensa a las lesiones (lesiones de los discos intervertebrales, desplazamiento de vértebras). (1), (2), (11), (14)
En todo lo antes expuesto, según los autores revisados la columna vertebral aparece en la escala filogenética desde los peces hasta los mamíferos.
B. Ontogenia de la columna vertebral.
El sistema esquelético se desarrolla a partir de la hoja germinativa mesodérmica, que durante la tercera semana del desarrollo forma una serie de bloques de tejido mesodérmico, los somitas, de cada lado del tubo neural. Poco después cada somita se diferencia en una parte ventromedial, el esclerotoma y una parte dorsolateral, el dermomiotoma. Al finalizar la cuarta semana las células del esclerotoma se tornan polimorfas y constituyen un tejido laxo, el mesénquima o tejido conectivo embrionario. Las células mesenquimáticas se caracterizan porque emigran y pueden diferenciarse de muchas maneras; pueden convertirse en fibroblastos, condroblastos y osteoblastos. Durante la cuarta semana de desarrollo las células de los esclerotomas cambian de posición para rodear la médula espinal y la notocorda. La columna mesenquimática así formada conserva vestigios de su origen segmentario, pues los bloques de esclerotomas están separados por áreas menos compactas que contienen arterias intersegmentarias. (3), (4), (5), (15)
En los vertebrados superiores desaparece pronto la notocorda, pero antes ha servido de dirección a las células procedentes de los esclerotomas, que orientándose y concentrándose a su alrededor, forman el esbozo de la columna vertebral. La notocorda, además, ejerce una acción inductora sobre el sistema nervioso suprayacente de manera que la forma normal de la médula espinal dependerá de la existencia y situación de la misma. (15), (16)
Durante el desarrollo ulterior, la porción caudal de cada segmento de esclerotoma experimenta una gran proliferación y condensación, avanza hacia el tejido intersegmentario subyacente y, así se une la mitad caudal de un esclerotoma con la mitad cefálica del que se encuentra por debajo. En consecuencia, el cuerpo de una vértebra contiene tejido intersegmentario debido a la incorporación de ese tejido en el cuerpo precartilaginoso. Las células mesenquimáticas situadas entre las porciones cefálica y caudal del segmento de esclerotoma original, no proliferan y ocupan el espacio entre dos cuerpos vertebrales precartilaginosos. Aún cuando la notocorda sufre una regresión total en la región de los cuerpos vertebrales, persiste y aumenta de tamaño en la región del disco intervertebral, contribuyendo a la formación del núcleo pulposo, que posteriormente es rodeado por el anillo fibroso. Así, contribuyen a la formación del disco intervertebral.
Durante el segundo mes de vida intrauterina comienzan a condrificarse las vértebras y al final de este mes está formado el esbozo cartilaginoso de la columna vertebral. Durante el tercer mes comienza a osificarse el esbozo cartilaginoso.
El proceso de formación y reordenamiento de los esclerotomas segmentarios para llegar a las vértebras definitivas es complicado y no es raro que dos vértebras adyacentes experimenten fusión asimétrica o que falte la mitad de una de ellas que es causa de escoliosis (curvatura lateral de la columna vertebral).
Uno de los defectos vertebrales más serios es consecuencia de la fusión incompleta o nula de los arcos vertebrales, anomalía denominada espina bífida, puede afectar los arcos vertebrales óseos, sin lesionar la médula espinal. En estos casos, el defecto óseo está cubierto por piel y no tiene déficit neurológico (espina bífida oculta). La espina bífida quística, es más grave, no se produce el cierre del tubo neural, no se forman los arcos vertebrales y el tejido nervioso queda expuesto. Se puede detectar esta anomalía en la etapa prenatal por ecografía y en casos de tejido nervioso expuesto, con la amniocentesis se pueden detectar niveles elevados de alfa feto proteínas en el líquido amniótico.
Características anatómicas de las vértebras. (1), (2), (17), (18), (19)
La columna vertebral está situada en la parte posterior y media del cuello y del tronco. Juega un papel esencial en el mantenimiento de la posición bípeda del hombre y tiene funciones como la protección de la médula espinal, los órganos que están dentro de la cavidad torácica, abdominal y pelviana, cumple las funciones de movimiento y sostén del peso de la cabeza, los miembros superiores, el tronco y las partes blandas. También juega un papel muy importante en la movilidad del cuerpo, pues participa en los movimientos de la cabeza, del cuello y el tronco y por su articulación con las costillas participa en los movimientos del tórax durante el acto de la respiración.
Debe la mayor parte de su importancia clínica y operatoria a la presencia en su conducto (canal) vertebral de la médula espinal. La lesión de esta estructura es la que imprime a los traumatismos raquídeos su carácter de extrema gravedad y proporciona la sintomatología compleja que los caracteriza.
La columna vertebral está constituida generalmente, por treinta y tres a treinta y cuatro vértebras, este número puede variar. Presenta cinco regiones cuyo número de vértebras son 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y 4 coccígeas. Las cinco vértebras sacras en el adulto están fusionadas en un hueso único, el sacro y aproximadamente después de los 30 años las vértebras coccígeas se fusionan en el cóccix.
Las vértebras tienen características comunes como son la presencia del cuerpo vertebral, el arco y siete procesos o apófisis: cuatro articulares (dos superiores y dos inferiores), dos transversos (derecho e izquierdo) y un proceso espinoso medio e impar. Los procesos tienen diferentes funciones, porque en ellos se insertan una serie de músculos que ponen en movimiento la columna vertebral
Región cervical de la columna vertebral. Vértebras cervicales. Características regionales y particulares. (1), (2), (18), (19)
Cada elemento de una vértebra tiene características morfológicas que permiten reconocer la región a la que pertenece.
Las vértebras cervicales están situadas entre el cráneo y las vértebras torácicas. La posición de las vértebras cervicales, como extremo craneal de la columna, implica que soporte un menor peso, por lo que sus cuerpos son más pequeños que el de las vértebras subyacentes. Los discos intervertebrales son más finos que los de las regiones inferiores.
En la región cervical las vértebras típicas son de la tercera a la sexta y tienen las siguientes características.
¨ El cuerpo está constituido por tejido esponjoso muy vascularizado, cubierto por una delgada capa de tejido óseo compacto. Es de forma aproximadamente cilíndrica, ocupa la parte anterior del hueso, está dispuesto verticalmente y su función fundamental es la de sostén. Su diámetro transversal es mayor que el diámetro anteroposterior y tiene algunos detalles que lo distinguen. En los extremos laterales de su cara superior presenta dos pequeñas eminencias, los procesos unciformes (con forma de gancho), dispuestos como una elevación semilunar de los bordes laterales. En los extremos laterales de la cara inferior del cuerpo hay dos pequeñas escotaduras que sirven para la articulación con los procesos unciformes de las vértebras subyacentes, dándole a esta cara una forma convexa.
¨ Arco vertebral, las láminas vertebrales son aplanadas y cuadriláteras, forman la mayor parte de la pared posterolateral del foramen o agujero vertebral. El extremo medial y posterior de cada lámina se confunde con la base del proceso (apófisis) espinoso. Presentan una cara posterior cubierta por los músculos (mm) profundos del dorso. En general se disponen en un plano oblicuo hacia abajo y atrás. Se une por sus extremos anteriores a los límites posterolaterales del cuerpo. Este arco es cóncavo hacia delante. El agujero vertebral es triangular, de gran tamaño en relación con el cuerpo y con una base anterior más amplia, en correspondencia con el grosor de la médula espinal a este nivel. Su función fundamentalmente es de protección.
¨ Los pedículos vertebrales se implantan en el cuerpo vertebral en un punto más cercano a su cara superior que a la inferior, son dos porciones óseas irregularmente cilíndricas, aplanadas, delgadas y estrechas que se encuentran en los extremos anteriores del arco vertebral. Se extienden desde la parte posterior y lateral del cuerpo vertebral hasta la unión de la base del proceso transverso con los dos procesos articulares de cada lado. Cada pedículo presenta dos escotaduras vertebrales, una en su borde superior y otra en su borde inferior, estas escotaduras superponiéndose con las de las vértebras vecinas forman a cada lado de la columna vertebral una serie de agujeros llamados forámenes intervertebrales. La corta distancia entre el cuerpo y los procesos articulares en la región cervical determina que a este nivel dichos agujeros sean estrechos.
Aspecto inferior 4ª vértebra cervical.
¨ Los procesos transversos, se dirigen transversalmente hacia los lados, cada uno posee una base que lo une a la porción del arco vertebral ubicado entre los procesos articulares superior e inferior del mismo lado. El vértice sirve de lugar de inserción de mm y ligamentos. Estos procesos transversos son cortos, tienen un surco en su cara superior para el recorrido del nervio espinal. En su base presentan un agujero, también llamado foramen transverso, característica esencial, toda vértebra que tenga agujero en el proceso transverso se puede asegurar que es cervical. (19)
Estos agujeros al superponerse constituyen un canal por donde viajan la arteria y dos venas vertebrales, vasos vitales en la vascularización del sistema nervioso central (encéfalo y médula espinal). Las excepciones corresponden a los procesos transversos de la séptima vértebra cervical que no presenta el agujero o es muy pequeño y no lo atraviesan los vasos vertebrales. Los mismos están originados por la fusión de los procesos transversos con el rudimento de las costillas. Esto ha condicionado que en sus extremos presenten dos eminencias, tubérculo anterior y el posterior. (1), (20), (21)
El proceso espinoso es de ubicación media y posterior, desde su unión con las láminas se dirige hacia atrás. Es el más corto de todas las vértebras y su extremo es bifurcado. Su base se une al arco vertebral. Sus dos caras laterales se encuentran en relación con los mm profundos del dorso. El vértice y sus bordes son lugares de inserción de mm y ligamentos.
¨ Los procesos articulares (cigapófisis) son breves y se ubican a cada lado del arco vertebral y en la columna articulada están dispuestos exactamente uno encima de la otro. Sus carillas articulares se orientan en un plano oblicuo.
¨ Conducto o canal vertebral. Se forma a lo largo de la columna vertebral mediante la superposición de los agujeros vertebrales. Estos agujeros están delimitados por delante por la cara posterior del cuerpo vertebral y por detrás y por los lados por la presencia del arco vertebral. El canal vertebral se extiende desde el agujero magno del hueso occipital hasta el hiato sacro. En su interior aloja la médula espinal, las raíces de los nervios espinales, antes de que alcancen los agujeros intervertebrales, la cola de caballo, las membranas meníngeas (duramadre, aracnoides y piamadre), el contenido del espacio epidural (tejido adiposo y los plexos venosos vertebrales internos) y el ligamento longitudinal posterior.
Las vértebras cervicales, que se diferencian por presentar características individuales diferentes de las generales, son el atlas, el axis, la sexta y séptima vértebras que se describen a continuación.
El Atlas. Es la primera vértebra cervical (C1), su nombre se refiere al titán mitológico que sostenía la bóveda celeste sobre sus hombros. No tiene cuerpo ni proceso espinoso, sino que tiene un arco anterior y otro posterior, los cuales se hallan unidos por las masas laterales. Cada masa lateral presenta una carilla articular superior cóncava y de forma elipsoide. Esta carilla se articula con el cóndilo del hueso occipital. En la cara inferior de cada masa lateral hay una carilla articular plana para articularse con el axis. De la cara lateral de la masa lateral nace el proceso transverso, que es más largo que el de las otras vértebras cervicales. Ambos arcos presentan en la línea media, un tubérculo anterior y otro posterior respectivamente, teniendo un agujero vertebral muy grande. Se articula con el diente del axis mediante una superficie articular llamada fosita dental. En la cara superior del extremo lateral del arco posterior se ve el surco de la arteria vertebral. El primer nervio cervical pasa por detrás de la masa lateral.
El Axis es la segunda vértebra cervical (C2) y su nombre significa eje. Tiene una eminencia vertical que se dirige hacia arriba desde el extremo superior de su cuerpo denominada diente del axis (apófisis odontoides) y alrededor de él rota el atlas junto al cráneo. El mismo presenta en su cara anterior una superficie articular para articularse con la fosita dental del atlas en la articulación atlantoaxil mediana y en su cara posterior, la carilla articular posterior, para el ligamento transverso. A ambos lados del diente del axis presenta dos superficies articulares para articularse con el atlas en las articulaciones atlantoaxiales laterales. Tienen dos carillas articulares inferiores, para la tercera vértebra cervical. El proceso espinoso es ancho y corto.
C1: Atlas C2: Axis
La Sexta vértebra cervical (C6), se caracteriza por el mayor desarrollo del tubérculo anterior de su proceso transverso, que debido a su importancia para la compresión de la arteria carótida común durante una cirugía, ha recibido el nombre de tubérculo carotideo.
La Séptima vértebra cervical (C7), es una vértebra de transición, y tiene algunas características que la semejan a una vértebra torácica. El extremo de su proceso espinoso no se bifurca, es especialmente largo y hace relieve bajo la piel, por eso se le llama vértebra prominente y se palpa fácilmente. Los procesos transversos son unituberculosos, no tienen agujero transverso o es muy pequeño.
En la bibliografía revisada hemos encontrado que los autores denominan indistintamente a los procesos “proceso” o “apófisis”. En nuestro medio durante muchos años se les denominó apófisis, luego y aún hoy proceso.
La Terminología Anatómica Internacional, 2001 (20), hace referencia en latín “processus” en inglés “process” y la traducción al español “apófisis”. Otro término es el canal vertebral o conducto espinal, más frecuentemente utilizado en nuestro medio como canal.
Consideramos que debe conocerse que ambos términos son correctos y regirnos por la traducción al español que muestra la TAI, utilizando preferiblemente el término más actualizado internacionalmente.
A modo de resumen, a continuación se muestran los términos motivo de conflicto en la siguiente tabla.
Términos utilizados de diferentes formas en la literatura revisada y como aparecen en la TAI, 2001. (20) |
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Latín
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Inglés
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Español |
Canalis vertebralis
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Vertebral canal
|
Conducto vertebral |
Foramen intervertebrale
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Intervertebral foramen
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Foramen intervertebral |
Incisura vertebralis superior |
Superior vertebral notch
|
Escotadura vertebral superior |
Incisura vertebralis inferior
|
Inferior vertebral notch
|
Escotadura vertebral inferior |
Foramen vertebrale
|
Vertebral foramen
|
Foramen vertebral |
Processus espinosus
|
Spinous process
|
Apófisis espinosa |
Processus transversus
|
Tranverse process
|
Apófisis transversa |
Foramen transversarium
|
Foramen transversarium |
Foramen transverso |
Processus spinosus |
Spinous process
|
Apófisis articular |
Dens axis
|
Dens
|
Diente; Apófisis odontoides |
Articulaciones de la columna vertebral cervical.
Las articulaciones de la columna vertebral cervical incluyen:
¨ Articulaciones entre los cuerpos vertebrales.
¨ Articulaciones entre los arcos.
¨ Articulaciones entre los procesos.
¨ Articulación con el cráneo (atlanto-axial y atlanto-occipital).
La articulación entre los cuerpos vertebrales ocurre mediante el disco intervertebral (son uniones cartilaginosas, variedad sínfisis), y dos sindesmosis (ligamentos longitudinales anterior y posterior). El disco presenta en la periferia el anillo fibroso y en el centro el núcleo pulposo que amortigua los golpes entre las vértebras.
El ligamento longitudinal anterior es largo y se sitúa por la cara anterior y lateral de las vértebras uniendo entre sí los cuerpos vertebrales. Es muy importante porque es el único que limita la extensión o flexión dorsal de la columna.
El ligamento longitudinal posterior también es largo y la refuerza por detrás y se sitúa dentro del canal vertebral por detrás de los cuerpos y los discos intervertebrales. Es también muy importante ya que limita la flexión de la columna.
Las articulaciones entre los arcos y los procesos se clasifican en sindesmosis y están constituidas por los ligamentos amarillos (entre las láminas de los arcos vertebrales que limitan la flexión), los ligamentos interespinosos (entre los procesos espinosos, limitan la flexión), los ligamentos intertransversos (entre los procesos transversos, son cortos y limitan la flexión lateral de la columna vertebral), los ligamentos supraespinosos (situados de vértice a vértice de los procesos espinosos y se extienden desde la séptima vértebra cervical hasta el sacro y en la región cervical se continúan y se amplían tomando la forma de lámina triangular de borde posterior libre, que se denomina ligamento nucal. Todos estos ligamentos limitan la flexión).
Las articulaciones sinoviales se producen entre los procesos articulares de las vértebras (articulaciones cigapofisiarias que son simples, combinadas, y por la forma planas, que constituyen la pared posterior del agujero intervertebral) y con el cráneo (atlanto-axoidea media o mediana y laterales y atlanto-occipital) también conocidas como articulaciones cráneo vertebrales (20). Estas últimas se encuentran entre el occipital, el atlas y el axis, entre los cuales no hay disco intervertebral y tienen como función principal permitir los movimientos de la cabeza.
Movimientos de la columna vertebral. (1), (13), (18), (19)
Los movimientos entre dos vértebras vecinas no son amplios. Sin embargo, gracias a la gran cantidad de segmentos óseos de los que está constituida la columna vertebral, los pequeños movimientos entre vértebras aisladas, al sumarse dan a la misma una movilidad amplia estando la región cervical dentro de las más móviles. Son posibles los siguientes movimientos:
¨ En el eje frontal flexión y extensión (flexión ventral y flexión dorsal).
¨ Eje sagital flexión lateral derecha y flexión lateral izquierda.
¨ Eje vertical movimientos de rotación hacia la derecha y hacia la izquierda.
¨ Con la combinación de los movimientos angulares, alrededor de los ejes frontal y el sagital, se realizan movimientos de circunducción.
Irrigación de la columna cervical.
Corre a cargo de las arterias espinales posteriores que penetran en el canal vertebral o conducto raquídeo por el agujero intervertebral, estos ramos provienen de la arteria vertebral, de la cervical profunda y de la cervical anterior o ascendente (rama de la tiroidea inferior).
Drenaje venoso.
Es realizado por venas que corresponden a las ramas arteriales dorsoespinales mencionadas, las acompañan en el agujero intervertebral y forman a su alrededor un verdadero plexo. Desembocan en las venas vertebrales
Cambios degenerativos de la columna vertebral por artrosis y trastornos funcionales más frecuentes que se presentan. (6) (22)
A partir de la tercera década de la vida las articulaciones y los ligamentos experimentan modificaciones degenerativas y progresan con la edad, lo cual varía de unos a otros individuos. En la aceleración del proceso pueden influir factores externos que sobrecarguen o lesionen las articulaciones y los ligamentos.
La artrosis, también conocida con los nombres de osteoartritis y artritis degenerativa, se caracteriza por alteraciones degenerativas primarias del cartílago articular y la subsiguiente neoformación ósea en los rebordes articulares. Esta enfermedad se presenta en la edad media y senectud. Puede tener una o varias localizaciones y especialmente las grandes articulaciones y la columna vertebral.
Múltiples factores pueden explicar el origen de la enfermedad. Es esencial la destrucción mecánica del cartílago articular cuando existe Una desproporción entre el peso de la descarga y la resistencia a la carga que puede soportar una articulación. (6)
Entre los cambios degenerativos que conducen a la aparición de artrosis en la columna se encuentran los que afectan al disco intervertebral (DIV). El aporte vascular normal al DIV se oblitera en la 2ª década de la vida y de ahí en adelante su nutrición se produce por ósmosis y otros mecanismos relacionados con la contracción muscular. Por esta razón el deterioro es mayor y más rápido en personas emocional y laboralmente tensas que mantengan posturas inapropiadas y en las de vida sedentaria, de ahí la importancia del ejercicio físico.
Unos autores plantean que inicialmente se producen pequeñas rupturas del anillo, deshidratación y fragmentación del núcleo pulposo, que se mantiene aún bien contenido por el anillo fibroso sin invadirlo. Otros opinan que probablemente el trastorno inicial tiene lugar en el núcleo pulposo y secundariamente resulta afectado el anillo fibroso. Posteriormente el núcleo invade las fibras del anillo, y finalmente se produce la salida del material discal que separa al ligamento longitudinal posterior de sus inserciones, rompiéndolo en algunos casos. El material discal protruido, al presionar y separar al ligamento longitudinal posterior lo hace unido a fragmentos de periostio, lo que da lugar a que se calcifique y osifique esta prominencia, y se origine el osteofito, así queda constituida la llamada espondilosis. El osteofito está constituido por un tejido más compacto y duro que el cuerpo vertebral. También ocurre degeneración fibrilar del cartílago hialino de la placa cartilaginosa, esclerosis del hueso subcondral y formación de osteofitos.
Todo este proceso de degeneración y herniación discal aproxima los cuerpos vertebrales, y hace que entren en juego los demás factores que comprometen las raíces nerviosas, responsables del dolor, la pérdida de la fuerza muscular y atrofia muscular.
Según plantea el Profesor Rodrigo Álvarez Cambras (6), desde el punto de vista clínico al producirse la degeneración discal y aproximarse ambos cuerpos vertebrales, se incrementan los fenómenos de fricción, se destruye la capa de cartílago y se constituye otro sitio de formación de osteofitos, los cuales afectan la periferia de la vértebra, irritan o lesionan al ligamento longitudinal posterior y estrechan al agujero intervertebral o de conjunción, por donde pasan los nervios espinales.
Esta degeneración discal hace además que las caras de los procesos articulares sean sometidas a una intensa compresión, la cual junto al incremento de la fricción y la erosión del cartílago provoca la formación de osteofitos que irrumpen en el agujero intervertebral comprometiendo el espacio por donde pasan las raíces nerviosas. La protrusión osteofítica en el interior del canal vertebral estenósico, o de amplitud normal puede tener un importante significado clínico, contribuyendo a las alteraciones de las raíces nerviosas y de la médula espinal. (23), (24)
La degeneración discal y la mala alineación de las vértebras repercuten sobre los ligamentos, estructuras blandas situadas entre las vértebras, también degeneran. Estarán relajados en algunas zonas y en otras distendidos. La distensión anormal facilita la degeneración, pudiendo causar dolor. Los ligamentos pueden calcificarse y osificarse, es frecuente que ocurra en el ligamento longitudinal anterior, lo cual es fácilmente detectable en las radiografías de columna (22). El lento desarrollo de estos cambios puede cursar en algunas personas sin síntomas, sobre todo en mayores de 40 años, pudiendo ser un hallazgo radiológico. No obstante cuando el estrés psíquico, un trauma físico y la tensión emocional actúan se descompensa esta columna lesionada y aparecen los síntomas a causa del espacio inadecuado e irritación al realizar movimiento, como bases fundamentales del dolor cervical.
Frecuentemente, atribuible a los nervios simpáticos, se asocia al síndrome cervical la presencia de vértigos y síntomas acompañantes, como ruidos en el oído, dolor de cabeza, dolor en la cara, lagrimeo, trastornos nasales y parestesias faríngeas, entre otros, debido a la irritación del nervio vertebral y el plexo que junto a la arteria vertebral asciende por el canal constituido por la superposición de los agujeros en los procesos transversos. (6)
En el vértigo por causa periférica, la inestabilidad e incluso el llamado síndrome de insuficiencia vértebro-basilar, se deben según la mayoría de los autores, a compresiones sobre la arteria vertebral en su trayecto ascendente desde la arteria subclavia al tronco basilar, durante el cual la vertebral establece un contacto íntimo con el disco, la articulación uncovertebral (no considerada por algunos autores como articulación) y la cigapofisiaria, lo cual explica una espondilosis puede provocar una compresión de la arteria.
Otros autores plantean que la rigidez puede comprimir las arterias vertebrales provocando principalmente dolor de cabeza y mareos.
En resumen un paciente con artrosis cervical al girar la cabeza a la derecha sufre la compresión natural de la arteria vertebral izquierda, por la masa lateral del atlas y de la vertebral derecha por los osteofitos artrósicos. Esto explica en parte el vértigo y mareos antes mencionados.
La artrosis o espondilosis cervical afecta principalmente C5-C6 y sobre todo C6-C7.
Uno de los principales factores de riesgo es la edad. También hay factores hereditarios que dan lugar a una mayor predisposición a la artrosis. Además, ciertas posiciones, posturas, caídas, el estrés pueden dañar a la columna cervical.
El dolor es el síntoma más importante en la artrosis, de tipo mecánico que aumenta con la actividad y disminuye con reposo y que en fases avanzadas puede convertirse en un dolor crónico, y la rigidez son los dos principales síntomas de los pacientes con artrosis cervical. (22), (25), (26), (27),
El cartílago articular está desprovisto de inervación, su degeneración no es la causa del dolor. La cápsula articular, su membrana sinovial, los ligamentos, los músculos y la médula ósea sí tienen terminaciones nerviosas sensitivas, el dolor en la artrosis se produce por una estimulación de estas estructuras y está relacionado con el grado de lesión anatómica articular y con la alteración de la coordinación y el tono muscular.
La rigidez del cuello y molestias al mover la cabeza, debido a una compresión de las raíces nerviosas que pueden ir aumentando con el tiempo, agravada por el exceso de tensión muscular en el dorso; pérdida de fuerza o alteración de la sensibilidad en brazo, antebrazo y mano (hormigueos, entumecimiento), puede indicar un pinzamiento del nervio provocado por los osteofitos (protuberancias del hueso provocadas por la artrosis) o el aplastamiento vertebral (en fases avanzadas de la artrosis). (28), (29). Los síntomas anteriormente descritos pueden presentarse cuando una parte de la vértebra artrósica comprime una de las raíces nerviosas que sale próxima a ella. Esto se llama neuralgia cérvicobraquial o cérvicobraquialgia, que significa dolor de cuello que se extiende al brazo, e incluso a la mano, como consecuencia de la compresión de una raíz nerviosa. Una persona puede tener cervicalgia por otros motivos diferentes. Incluso en pacientes con artrosis cervical, el dolor de cuello puede ser debido a otra causa. Las posturas mantenidas por la región cervical en el trabajo, en las labores del hogar o el sueño inadecuado son causas frecuentes de dolor cervical, independientemente de la artrosis que se padezca.
Una persona puede padecer artrosis durante muchos años sin notarlo.+
Diagnóstico de la artrosis cervical
Mediante el interrogatorio al paciente, la historia clínica, el examen físico y las radiografías se realiza el diagnóstico de artrosis cervical. Otra de las pruebas que se utiliza es la resonancia magnética nuclear para ver las estructuras blandas.
Medidas que contribuyan en la prevención y el alivio de la sintomatología clínica.
Existen factores de riesgo de la artrosis cervical no modificables como la edad y los factores hereditarios, no obstante pueden realizarse acciones que contribuyan a mejorar el estado de las articulaciones cervicales así como reducir la sintomatología que sufren las personas que la padecen. Entre ellas podemos citar:
· Corrección, cuando es posible, de factores desencadenantes o agravantes.
· Proteger las articulaciones, evitar el sobrepeso, someterlas a sobrecargas que pueden ocasionar un aumento del dolor o una destrucción más rápida. Evitar los movimientos que producen molestias.
· Hacer ejercicio suave, que no provoque daño, intentar mantener la movilidad articular y fortalecer los músculos para evitar la rigidez.
· Para prevenir el dolor cervical debe evitarse llevar cargas con un brazo, dormir con almohadas altas, gestos bruscos y flexiones, evitar la misma postura durante mucho tiempo y las que den lugar a dolor. Son útiles los ejercicios de estiramiento, los aeróbicos y de relajación. El manejo del estrés es clave para evitar el dolor en caso de artrosis cervical.
El pronóstico de la artrosis cervical es bueno. Los síntomas no empeoran con la edad. No existe ningún tratamiento que cure la artrosis, tampoco que la frene. Pero sí se pueden aliviar los pacientes y frenar el daño articular. Existen fármacos que alivian el dolor, incluso haciéndolo desaparecer. Aún en los peores casos, la cervicoartrosis avanza muy despacio, lo que da tiempo al sujeto a tomar medidas preventivas.
Conclusiones.
· Como resultado de la evolución filogenética y la aparición de la marcha bípeda, la columna vertebral adopta una morfología en el humano caracterizada por presentar curvaturas primarias y secundarias, el aumento progresivo del volumen de los cuerpos vertebrales en sentido descendente, en relación con el mayor peso que soportan. Ontogenéticamente deriva de la parte ventro-medial de los somitas, quedando restos de la notocorda en el núcleo pulposo del disco intervertebral.
· Las vértebras cervicales presentan cuerpo pequeño, agujero vertebral grande y de forma triangular, proceso espinoso corto y bifurcado, caras articulares de los procesos articulares orientadas en plano oblicuo y procesos transversos con agujero transverso, que es la característica regional distintiva.
· Entre los cambios morfológicos por artrosis están la degeneración del cartílago articular, del disco intervertebral, de las vértebras, la neoformación ósea en los rebordes articulares (osteofitos) fuera de los límites naturales, lesión de los ligamentos, comprometiendo la médula espinal y los nervios que pueden sufrir compresión, inflamación y provocar dolor. Otros síntomas frecuentes son cefalea, mareos, vértigos, ruidos en el oído, parestesias faríngeas y el síndrome de insuficiencia vertebro-basilar.
Entre las medidas de prevención de los síntomas, están evitar cargar pesos con un solo miembro, hacer gestos bruscos con la cabeza, el cuello, y mantener posturas viciosas durante mucho tiempo, dormir con almohadas elevadas, Resultan útiles los ejercicios de estiramiento y los de relajación de los músculos, así como el manejo adecuado del estrés.
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