UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA
FACULTAD VICTORIA DE GIRÓN
POLICLÍNICO DOCENTE PRIMERO DE ENERO
Maltrato infantil. Aspectos de interés para el médico de la atención primaria.
Autores:
Patsy Bañobre Gómez (1), Zoraida Rodríguez Iglesias (2), Adelaida Victoria Marshall Stewart (3), Teresa Iris Noda García (4), Ana Mercedes Barak Céspedes(5), Marbely Gonzales Mora (6).
Se realizó una revisión bibliográfica acerca del maltrato infantil y donde se pone en evidencia elementos a tener en cuenta por el médico de la atención primaria para su diagnóstico precoz. Podemos agregar que nuestro sistema no permite ningún tipo de maltrato hacia los niños y que aún es una situación de salud que deberá ser estudiada para identificar la magnitud de su existencia.
El maltrato infantil ha existido desde el nacimiento de la humanidad. Existen historias de malos tratos hacia los niños descritas en diversos medios. Muchas de ellas justificadas según la época. Largo ha sido el camino desde que se publicaron los primeros casos de abuso en menores y desde finales del siglo pasado fue descrito como un problema de salud pública mundial. Hoy día la prevalencia del maltrato infantil es realmente desconocida debido a que la mayoría de los casos no son diagnosticados. Las causas son múltiples y algunas de las que se han descrito en la literatura revisada nos llevan a que se debe a que generalmente ocurre en el seno familiar, existe el miedo a realizar la denuncia, los profesionales no lo reconocen (ya sea por la escasa formación sobre el tema, el temor a equivocarse en el diagnóstico o a denunciarlo). Pero en la actualidad aún existen mitos y falsas creencias arraigadas en la población acerca de este tema que nos gustaría comentar (1).
El trabajo preventivo para evitar el maltrato infantil debe alcanzar un primer orden a nivel mundial. En Cuba este se respalda por el estado revolucionario y socialista. Todos los niños tienen derecho a la educación integral y armónica de la personalidad. El trabajo educativo se desarrolla mediante los diferentes medios de comunicación y se destacan algunos como la prensa plana, la televisión y los programas radiales.
Tanto el MINSAP como el MINED han llevado tareas esenciales para el desarrollo físico y psíquico de la niñez y siempre se ha contado con el apoyo de los CDR, FMC y organizaciones juveniles como la OPJM, UJC y la FEEM (2).
Se destaca con gran interés en el sistema de divulgación educativo cubano la importancia del amor en la formación de los hijos. Los sentimientos forman parte de la cultura humana y aún se debe ayudar mucho en el desarrollo de una cultura de los sentimientos. Amar bien a los hijos es como armarlos con un escudo que los cubrirá toda la vida: sentirse amado amortigua los golpes, cura heridas. Martí expresó: "Perpetua obra, obra de todo instante es la ternura" (3).
En Cuba el sistema social protege a la infancia. No se permite la explotación de estos en ningún sentido; la mayoría de la población es instruida y por todas las vías de comunicación se transmiten mensajes que orientan hacia la formación más justa y plena de la niñez. Sin embargo existe el maltrato infantil en muchas de sus formas; prevalecen criterios, costumbres y modos de actuación que procrean este problema y que se heredan de generación a generación (4), (5).
Los servicios de Atención Primaria (AP) tienen un papel destacado en la prevención del maltrato infantil, al ser los únicos servicios comunitarios a los que tienen acceso normalizado y generalizado las familias, en un periodo de edad en el que el niño es especialmente vulnerable (menores de 5 años de edad).
Pediatras y personal de Enfermería de AP se encuentran en una posición favorable para detectar niños en situación de riesgo, colaborar en la intervención y realizar actividades preventivas en niños considerados de riesgo (6), (7).
Por la importancia del tema decidimos hacer este trabajo el cual tiene como objetivo poner a disposición de los especialistas de Medicina General Integral (MGI) y personal de salud comunitario, algunos apuntes sobre las particularidades del maltrato infantil en niños para facilitar su reconocimiento y actuar ante esta situación.
El maltrato infantil es tan viejo como la humanidad misma (1). La Biblia recoge muchos ejemplos, y tal vez el más conocido sea la Matanza de los Inocentes, ordenada por Herodes, temiendo el nacimiento de Jesús, Rey de los Judíos.
El infanticidio es uno de los actos más violentos practicados sobre los niños y aceptado en tiempos remotos por motivos religiosos o disciplinarios. Las tribus tamalas de Madagascar, sacrificaban al hijo nacido en día nefasto para proteger a la familia; los egipcios ofrendaban una niña al río Nilo para que fertilizara mejor la cosecha anual; en Grecia y Roma los niños enfermos y malformados eran eliminados; mientras que en China, arrojar el cuarto hijo a las fieras constituía un método de control de la natalidad.
Asociado a estas prácticas, el castigo físico ha sido usado, y aún lo es, como método educativo y disciplinario. El Derecho Romano otorgaba al pater famili derechos de vida o muerte sobre sus hijos, pudiendo venderlos, matarlos, castigarlos o abandonarlos a su gusto, erigiendo la familia sobre bases de poder y fuerza (8), (9).
Es en la segunda mitad del siglo XIX cuando aparecen por vez primera publicaciones en relación con este tema. En 1860, Ambrosio Tardieu, médico francés, publicó un artículo describiendo lesiones particulares halladas en los niños, pero no es hasta casi un siglo después, en 1946, cuando el radiólogo John Caffev enuncia los primeros conceptos formales al respecto, al publicar hallazgos de fracturas múltiples y hematomas subdurales en niños cuyos padres no ofrecen una explicación coherente. Años después, en 1966, Kempe y Silverman, agregan a este enunciado la internacionalidad del adulto en la lesión (10).
En la actualidad se mantiene vigente el problema. Millones de niños viven sometidos a trabajos forzados, prostitución, hambre, frío, mendicidad, careciendo de educación y atención médica por irresponsabilidad social y familiar, y se agrava constantemente la situación por el empeoramiento de las condiciones de vida, incremento de la pobreza, drogadicción, alcoholismo y delincuencia, sometiéndosele cada vez más a violentas formas de castigo corporal físico, o a las más sutiles torturas sicológicas, negligencias y negación de sus más elementales derechos(8).
En la reunión del Grupo de Consulta Regional sobre Maltrato Infantil, efectuada en Brasil en julio de 1992, se define este mal como "toda acción o conducta de un adulto con repercusión desfavorable en el desarrollo físico, sicológico y sexual de una persona menor"(10).
Una de las definiciones más claras de las hasta ahora publicadas es la que considera el maltrato infantil como toda acción, omisión o trato negligente, no accidental, que priva al niño de sus derechos y su bienestar, que amenaza o interfiere en su desarrollo físico, psíquico o social y cuyos autores son personas del ámbito familiar(11).
Se estableció que tiene diferentes formas de expresión:
Maltrato o abuso físico: toda acción voluntariamente realizada que provoque o pueda provocar lesiones y puede manifestarse a través de golpes, sacudidas, quemaduras y otros.
Maltrato emocional o psicológico: cualquier acción, normalmente de carácter verbal, o cualquier actitud de un adulto hacía un menor que provoquen, o puedan provocar en él daños psicológicos. Es muy frecuente y de difícil detección, se manifiesta a través de amenazas, críticas, desprecio, burlas, insultos, hostilidad verbal, bloqueo de iniciativas, humillaciones, encierro, aislamiento, creación de falsas expectativas, chantajes y exigencias extremas.
Abuso sexual: cualquier comportamiento en el que un menor es utilizado por un adulto u otro menor como medio para obtener estimulación o gratificación sexual. Se incluyen el vouyerismo, exhibicionismo, tocamientos y penetración. También la inducción de un menor a la prostitución por parte un familiar, aunque la relación sexual se mantenga con terceros. Abarca desde actos en que no existe contacto sexual directo, hasta cualquier acción con contacto sexual manifiesto, y es tal vez una de las formas más repudiadas de la violencia infantil por su connotación social.
Abandono físico: Por su parte, el abandono físico se expresa en situaciones en que las necesidades físicas básicas, como alimentación, vestido, protección, vigilancia y cuidados médicos, no son atendidos debidamente. Quizás el menos identificado de ellos lo constituye el abandono de la lactancia materna, por la privación de sus ventajas al bebé por una madre apta para lactar.
Abandono emocional: El abandono emocional se evidencia mediante la falta persistente de respuesta a señales como lo son el llanto, la sonrisa y las expresiones emocionales o de conducta.
Negligencia: la omisión de una acción necesaria para atender el desarrollo y el bienestar físico y psicológico de un menor. La negligencia intrafamiliar viene a identificarse con el abandono de las obligaciones que socialmente son encomendadas a los padres o tutores de un menor. La negligencia, a su vez abarca un conjunto de acciones consideradas irresponsables, que provocan daños al menor (accidentes, deambulantes callejeros, ausencias injustificadas a la escuela, falta de apoyo en las tareas escolares). Igualmente el no cumplimiento de la consultas médicas programadas, vacunación, tratamientos médicos indicados y de rehabilitación de defectos físicos y síquicos, o la aplicación inadecuada de medicamentos.
Explotación: La explotación se describe cuando se asigna al niño con carácter obligatorio, la realización continuada de trabajos domésticos o laborales, que exceden sus límites y capacidades con fines de lucro. Se incluyen en este caso la prostitución y la pornografía infantil.
Maltrato prenatal: conductas realizadas voluntariamente por la madre o personas del entorno familiar, o conductas negligentes que influyen negativamente en el embarazo y repercuten en el feto.
Síndrome de Münchausen por poderes: los padres, frecuentemente la madre, provocan o inventan síntomas orgánicos o psicológicos en sus hijos que inducen a someterlos a exploraciones, tratamientos e ingresos hospitalarios innecesarios. En ocasiones pueden agravar enfermedades o síntomas preexistentes en el niño (9), (11), (12), (13), (14).
El síndrome del bebé sacudido: es la causa principal de muerte en los casos de traumatismo craneoencefálico por maltrato, ya que cada año se calcula que entre 1,200 a 1,400 niños mueren o sufren lesiones como consecuencia de una sacudida en Estados Unidos, según el Centro Nacional sobre el Síndrome del Bebé Sacudido. Entre las lesiones sufridas se encuentran hemorragias cerebrales, fracturas de cráneo y hemorragias de la retina, un síntoma cardinal de haber sido sacudido (15).
Elementos sospechas y de diagnóstico: Podemos comenzar a sospechar un maltrato infantil, cuando en la anamnesis se aprecia un retardo inexplicable en la consulta médica, discrepancias en el relato de ambos padres, y entre este y las características de las lesiones, explicaciones excesivas incoherentes, actitudes defensivas, o también antecedentes de lesiones inexplicables anteriores (9).
En relación con el abuso sexual, lo común es la ausencia de información, un gran silencio alrededor de un niño triste, huraño, con retardo de su desarrollo general. En el examen físico nos lo puede hacer sospechar una actitud desconfiada o temerosa, un niño silencioso, apático, expectante, con llamativa tolerancia a procederes médicos cruentos, como acostumbrado al dolor, y en el que pueden evidenciarse a la vez diferentes tipos de lesiones, heridas, hematomas, quemaduras, fracturas que no se corresponden con la explicación familiar(9), (16 ).
En el maltrato físico se observan lesiones cutáneomucosas caracterizadas por contusiones, hematomas, escoriaciones, equimosis, heridas, quemaduras de cigarros, planchas u otros objetos; suelen aparecer de forma repetida y en diversos estados, lo que imposibilita ubicarlas en un evento único y fortuito, sino que apunta claramente a un hecho voluntario y repetido (9).
Son frecuentes también las lesiones esqueléticas tales como fracturas múltiples y de diferentes localizaciones fundamentalmente en huesos largos: fémur, tibia, costillas y cráneo, que igualmente por su severidad no se corresponden con el hecho narrado. En ocasiones aparecen fracturas recientes y antiguas (9), (17).
Pueden aparecer lesiones viscerales que se corresponden con maltratos producidos por maniobras violentas severas; fuertes sacudidas de hombros y cuello, así como del tronco, empujones fuertes con proyección que provocan ruptura de órganos internos como el hígado, el riñón, o el bazo. Estas lesiones definen una de las nomenclaturas usadas para este hecho, el battered syndrome, o síndrome del niño sacudido de los franceses, que aparece desde los primeros reportes del tema.
Igualmente a este grupo corresponde el trauma abdominal difuso con o sin hemorragia, ocasionado por las golpizas, o por proyecciones al ser empujados o golpeados con objetos, y comprende el 30 % del total de traumas abdominales en el niño.
Finalmente debemos referirnos a las lesiones craneoencefálicas que probablemente constituyen las lesiones de mayor gravedad y son la primera causa de lesión craneoencefálica grave, y la causa más frecuente de muerte en el niño maltratado. La hemorragia retiniana, subdural y subaracnoidea, son manifestaciones frecuentes del trauma directo craneal, o de los efectos del ya descrito síndrome del niño sacudido (9), (16), (17)
En el maltrato y abandono emocional, las manifestaciones no serán nunca evidentes y precisas, ni a corto ni a largo plazo como en el físico, pues las huellas del abandono y falta de atención son sutiles y se instalan lentamente, además, lesionan no solo el cuerpo, sino también el desarrollo sicológico y social del niño. Se evidenciarán a través de un retardo y alteración del crecimiento y desarrollo, trastornos en el desarrollo motor, síquico e intelectual, trastornos en el aprendizaje, en el conducta social y emocional, dificultades para socializarse y expresarse, así como también una elevada agresividad, retraimiento, marcada susceptibilidad a enfermedades y mala evolución de las mismas (9), (18), (19).
Nils Kastberg alertó que cada día en Latinoamérica mueren 220 niños víctimas de violencia doméstica y en América Latina y el Caribe cada año 6 millones de niños, niñas y adolescentes son víctimas de abusos graves (20), (21).La problemática internacional del maltrato infantil mediante la explotación del niño como mano de obra es una batalla ardua en pleno siglo XXI. La Organización Internacional del Trabajo (OIT) ha realizado esfuerzos destacados para prohibir el empleo de menores de 16 años pero no se ha logrado eliminar este gran problema.
El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) está dedicada a la asistencia de la población infantil y de forma muy particular a los países del llamado Tercer Mundo. Esta organización que goza de gran prestigio ha luchado contra la malnutrición infantil, contra la explotación a que son sometidos millones de niños en todo el orbe. Sin embargo, a diario mueren niños víctimas del hambre, de la no atención a su salud; muchos no tienen acceso a las escuelas y realizan labores para los que no están aptos ni física ni psíquicamente; son víctimas de sistemas sociales que establecen un orden injusto y además sufren del maltrato infantil del hogar y de la sociedad que los rechaza. Radica en Cuba el Comité Académico para la Prevención del Maltrato Infantil quien reconoce la valiosa ayuda del presidente venezolano Hugo Chávez, y del Comandante en Jefe Fidel Castro, los que propician una magnífica oportunidad para ayudar a erradicar los malos tratos infantiles. En un artículo publicado por dicho comité, donde se ofrece este reconocimiento, se brindan datos actualizados del primer estudio global sobre la violencia infantil en el que se asevera que cada año 275 millones de niños son testigos de actos violentos en sus familias, 126 millones trabajan en actividades consideradas de riesgo y entre 100 y 140 millones de niñas y adolescentes han sufrido mutilación genital (22).
La complejidad de este fenómeno no es pretexto para la pasividad, no es una fatalidad con la que hay que aprender a vivir, es una realidad socialmente transformable.
En 1981, la ONU, en la Convención de los Derechos del Niño, estableció bien claro entre sus muchos aspectos, el derecho del niño a ser protegido contra el maltrato físico, el abandono y la explotación, y el derecho a que le sean satisfechas todas sus necesidades materiales y espirituales.
Nuestro Código Penal recoge en más de 10 de sus artículos, los aspectos relacionados con los delitos contra la infancia, entre los que está incluido el maltrato infantil (23).
El sistema nacional de salud cubano, desde la atención primaria hasta el nivel terciario, garantiza la prevención, detección, diagnóstico y conducta, el tratamiento y la rehabilitación en cada caso, con el apoyo de todos los especialistas y la comunidad (24).
El objetivo básico es la prevención, que se logra con toda la sociedad actuando para modificar los factores de riesgo, y evitar que se desarrollen las circunstancias desencadenantes. Cambios en la formación educacional, legislación adecuada y protectora, disminución de circunstancias de marginación, y la promoción de estilos de vida saludables, son pilares fundamentales en la prevención del maltrato y su ocurrencia.
Por otra parte, detectarlo precozmente cuando aparece, para intervenir y evitar la cronicidad y secuelas físicas, síquicas y morales, produciendo una intervención coordinada entre los niveles de salud, servicios sociales, instituciones comunitarias de protección, y la legislación vigente, es vital una vez ocurrido el hecho para proteger tempranamente al niño.
La violencia ejercida contra un menor no tolera la expectación por parte de la sociedad, mucho menos la nuestra, donde el niño es un verdadero tesoro. Quien asiste al registro de un hecho violento ejercido contra un menor, adquiere el compromiso moral y ético de llevar a cabo las acciones necesarias para que no se repita nuevamente; pero para los que trabajamos en la atención primaria, el reto es aún mayor: prevenirlo, controlar los factores de riesgo y evitar su aparición. Impedir que el pequeño príncipe se convierta en víctima, es un reto; asumámoslo (9), (25), (26).
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3. Martí Pérez J. Obras Escogidas en tres tomos. Vol. 1,2. La Habana: Ciencias Sociales; 2000.
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Enlaces:
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