Notificación de reacción adversa a un medicamento.
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Fármaco (s)
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Dosis diaria y vía de Administración
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Fechas
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Motivo de la prescripción
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Comienzo
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Final
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Reacciones
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Fechas
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Desenlace (mortal, recuperado, secuelas, etc)
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Comienzo
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Final
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Observaciones adicionales:
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