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Notificación de reacción adversa a un medicamento. (Farmacología)

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                                      Notificación de reacción adversa a un medicamento.

 
Nombre del paciente:__________________________Sexo ____Edad______ Peso____
 
Fármaco (s)
Dosis diaria y vía    de Administración
Fechas
Motivo de la prescripción
  Comienzo
    Final
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Reacciones
Fechas
Desenlace (mortal, recuperado, secuelas, etc)
 Comienzo
Final
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Observaciones adicionales:
 
 
 
 
Notificado por:________________________________________
                        ________________________________________

 

 

 

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