Notificación de reacción adversa a un medicamento. (Farmacología)
Notificación de reacción adversa a un medicamento.
Nombre del paciente:__________________________Sexo ____Edad______ Peso____
Fármaco (s)
|
Dosis diaria y vía de Administración
|
Fechas
|
Motivo de la prescripción
|
|
Comienzo
|
Final
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Reacciones
|
Fechas
|
Desenlace (mortal, recuperado, secuelas, etc)
|
|
Comienzo
|
Final
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Observaciones adicionales:
|
Notificado por:________________________________________
________________________________________