Bibliogfrafía Complemetaria tema II Psicología II

PSICOPATOLOGIA GENERAL

(SEMIOLOGIA)

Lic. Nury Cao Campo

INTRODUCCIÓN

Con el presente material pretendemos contribuir, en alguna medida, al desarrollo de la base material de estudio de la asignatura Psicopatología. En el mismo se desarrollan los contenidos que constituyen el objeto de estudio de la Psicopatología General o Semiología, los cuales se imparten en el Tema III del programa de asignatura.

Hemos estructurado este material de estudio en dos partes: una primera, donde hacemos una exposición sistemática de los síntomas psicopatológicos tomando como base para la organización de los contenidos, la clasificación semiológica básica de agrupación por funciones psíquicas; y una segunda parte, dedicada a la ejercitación práctica, en la cual relacionamos una serie de ejemplos clínicos que constituyen «protocolos clínicos» o fragmentos extraídos de diversos interrogatorios realizados durante la exploración de pacientes portadores de diferentes patologías psiquiátricas que, a modo de ilustración, posibiliten el entrenamiento práctico de los estudiantes en el dictamen o identificación de la sintomatología estudiada a través de las multivariadas formas de manifestación que éstas asumen en la realidad concreta.

Con ello esperamos poder proporcionar a nuestros estudiantes no sólo una bibliografía básica para el estudio teórico de los estudios semiológicos, sino también una fuente de conocimientos prácticos que le resulten de utilidad para el futuro ejercicio de su profesión.

CAPÍTULO 1

TRASTORNOS DE LAS FUNCIONES

COGNOSCITIVAS

La semiología de los trastornos de las funciones cognoscitivas incluye el estudio de las alteraciones de los procesos siguientes:

1.1. Alteraciones de la sensopercepción.

1.1.1. Alteraciones de la sensibilidad.

1.1.2. Alteraciones de la sensopercepción.

1.2. Alteraciones de la atención.

1.3. Alteraciones de la orientación.

1.4. Alteraciones de la memoria.

1.5. Alteraciones del pensamiento.

1.6. Alteraciones de la conciencia.

1.1. ALTERACIONES DE LA SENSOPERCEPCIÓN

En distintos estados patológicos puede comprobarse la existencia de trastornos sensoriales que alteran luego las percepciones que se derivan de ellos; así, por ejemplo, tonos, ruidos, colores, olores se recogen y perciben de un modo anormal. Algo similar ocurre también con las sensaciones que se presentan después de la amputación de un miembro, las cuales condicionan el cuadro de lo que se denomina «miembro fantasma»; no es extraño que el sujeto afectado perciba subjetivamente el miembro inexistente, puesto que las excitaciones sobre los nervios seccionados son las mismas que actúan sobre el miembro que fue separado de su cuerpo. Es por ello que la persona en cuestión aunque pueda cerciorarse realmente de que la excitación no proviene de estímulo periférico alguno, tarde tiempo, sin embargo, en notar la procedencia u origen de dichas excitaciones y, por tanto, perciba el miembro como un todo y en una determinada posición, generalmente la que tenía en el momento de ser amputado.

Sin embargo, desde el punto de vista propiamente psicopatológico, existen otros trastornos perceptivos que pueden considerarse más importantes que los citados, puesto que se producen sin que medie sensación patológica alguna. En los enfermos mentales aparecen con frecuencia percepciones que no corresponden a la acción de estímulo u objeto externo alguno, entonces, hablamos de lo que se denominan falsas percepciones o equivocaciones sensoriales. Incluso, aunque actúen parcialmente estímulos externos, la realidad externa es deformada por equivocaciones o errores sensoriales, Como sucede en las ilusiones; y en otros casos, ocurren percepciones que, a diferencia de las anteriores, se producen sin que exista estímulo u objeto externo alguno, como es el caso de las alucinaciones.

Podemos entonces comprender la importancia de la sensopercepción como el proceso psíquico que nos posibilita la información tanto del medio externo, del mundo, de la realidad que existe independientemente de nosotros, como también del medio interno, del interior de nuestra propia persona.

De acuerdo con ello, podemos pasar entonces a considerar que nuestras sensopercepciones responden —o son posibles— debido a la existencia del Sistema Nervioso y de nuestros órganos de los sentidos. Éstos₁como todos sabemos, pueden clasificarse para su estudio y de acuerdo con su función en

Sentidos externos: vista, oído, olfato, gusto, tacto, que son aquellos que nos posibilitan la relación con el medio ambiente exterior y nos informan a través de los receptores especializados, los distintos tipos de estímulos del medio y ¡as variaciones que ocurren en éste.

Sentidos internos: receptores interoceptivos y propioceptivos, que nosinforman de lo que ocurre en nuestro medio interno, es decir, del funcionamiento de nuestros órganos interiores y del movimiento de nuestro cuerpo, y posición.

Conforme con lo que acabamos de expresar, estudiaremos a continuación las principales alteraciones que se producen en las sensopercepciones:

1 1.1. Alteraciones o trastornos de la sensibilidad

Dentro de estas alteraciones se estudian los trastornos siguientes:

— Hiperestesias.

— Hipoestesias.

— Anestesias.

— Parestesias.

— Cenestesias (o cenestopatías).

Antes de pasar a definir cada uno de ellos, es conveniente aclarar que estos trastornos adquieren su mayor importancia en Neurología, como expresión de la existencia de alguna enfermedad neurológica.

En las enfermedades psíquicas denominadas funcionales, esto es, en aquellas enfermedades donde no ha podido establecerse hasta el momento una causa de tipo orgánico (encefálica, infecciosa, tóxica o de otro tipo), generalmente los trastornos de la sensibilidad no se presentan, y cuando están presentes, tienen un carácter más generalizado o una distribución correspondiente a zonas funcionales del cuerpo: una pierna, una mano, la cabeza, u otras,

Así, por ejemplo, los trastornos de la sensibilidad propiamente dichos, es raro que se observen en los enfermos psicótícos, con excepción de la psicosis maníaco-depresiva (fase depresiva o melancólica) donde las hiperestesias son frecuentes. En los enfermos neuróticos son usuales los trastornos de la sensibilidad cutánea, y en particular, en algunos histéricos las anestesias, y las hiperestesias (a veces también pueden encontrarse en los neuróticos depresivos), pero éstas se manifiestan de un,modo particular en estas pacientes, que veremos con mayor profundidad cuando estudiemos estas entidades nosológicas.

Hiperestesias. Estostrastornos se caracterizan por el aumento de la intensidad de la sensación cuando sobre el receptor sensitivo actúa un estímulo normal o adecuado. Por ejemplo: la luz solar se percibe intensamente y puede llegar a provocar ceguera en el sujeto; la coloración de los objetos se hace extraordinariamente viva y molesta; los sonidos normales se perciben con una intensidad que produce malestar y pueden provocar, incluso, sordera, o resultar intolerables; los olores se perciben muy intensos, lo cual ocasiona irritación en las mucosas nasales; la ropa interior o exterior no puede soportarse sobre el cuerpo, etc. Este trastorno se observa, en ocasiones, en algunos estados depresivos, ansiosos y neurasténicos particularmente intensos.

Hipoestesias. Constituye un trastorno opuesto a la hiperestesia. Aquí, hay una disminución notable de la sensación cuando sobre el receptor sensitivo actúan estímulos normales o adecuados. Por ejemplo, los objetos circundantes están faltos de color, los sonidos llegan sordos, sin resonancia, en general se produce una indeterminación en la forma de percibir los estímulos exteriores. Este trastorno puede presentarse en pacientes obnubilados y en estados de profunda melancolía. Resulta necesario diferenciarlo de las alteraciones que se producen en débiles visuales, hipo acústicos, etcétera.

Anestesias. Este trastorno se caracteriza por la falta completa de sensación o sensibilidad para uno o varios estímulos sensoriales cuando éstos actúan sobre el receptor adecuado. Por ejemplo, el enfermo no ve la luz cuando está en un lugar iluminado, no oye los sonidos a su alrededor, no experimenta dolor cuando se le pincha, no siente frío o calor cuando se le coloca sobre la piel hielo o algo caliente. Este trastorno puede presentarse a causa de alteraciones orgánicas (intoxicación alcohólica, encéfalomielitis u otros) y funcionales (histeria), pero la diferencia puede establecerse con precisión, generalmente, por la zona afectada.

Parestesias. Este trastorno se caracteriza por la presencia de sensaciones anormales o inadecuadas provocadas por la acción de estímulos que habitualmente producen otros tipos de sensaciones cuando actúan sobre ¡os receptores cutáneos y propioceptivos, esto es, la sensación puede corresponderse con la producida por otro estímulo sensorial diferente. Por ejemplo, el contacto de un cuerpo en lugar de producir una sensación de lisura o rugosidad produce sensación de frío o calor el pinchazo de una aguja, en vez de producir dolor provoca sensación de quemazón, etc.

Las parestesias, por lo general) son manifestaciones de lesiones de los nervios periféricos, de las vías sensitivas médulo-bulbares o de centros talámicos. Rara vez son expresiones de trastornos de causa psíquica.

Cenestesias o cenestopatías. Son sensaciones imprecisas, marcadamente desagradables y penosas procedentes de los órganos internos y de los músculos, que el enfermo interpreta como síntoma de alteración de ellos, tales como, sensación de estiramiento, presión, arrancamiento, cosquilleo, quemazón, cambios de posición, etc., que parten de distintas zonas del cuerpo o de diferentes órganos internos, y que no pueden constatarse conlos métodos actuales de exploración somática, puesto que resulta prácticamente imposible poder precisar e1 estímulo que provoca la cenestopatía. Por ejemplo, los enfermos se quejan de que sienten latidos en el vientre, compresión de los órganos, movimiento del cerebro, falta de aire en los pulmones o, por el contrario, movimiento de líquidos dentro de ellos.

Las cenestopatías se observan con bastante frecuencia en los enferinos hipocondríacos y menos frecuentemente pueden aparecer formando parte de algunos síndromes delirantes, obsesivos y depresivos.

1.1.2.- Alteraciones o trastornos de la sensopercepción propiamente dicha

Dentro de estas alteraciones estudiaremos el grupo de trastornos siguientes:

-Ilusiones.

-Alucinaciones.

-Pseudo alucinaciones.

-Despersonalización.

-Desrealización.

-Alucinosis.

• Antes de pasar a definir estos síntomas, es preciso señalar que en muchasenfermedades psíquicas es frecuente observar alteraciones del reflejo de la realidad objetiva que traducen la alteración de la capacidad de los enfermos para reflejar de forma adecuada dicha realidad. Cuando esto ocurre, habitualmente decimos que se produce una distorsión o tergiversación de la realidad en el enfermo, que se expresa en la manifestación de distintos trastornos sensoperceptivos, los cuales se traducen en percepciones erróneas, falsas, deformadas o alteradas de la realidad circundante.

Ilusiones. Son percepciones erróneas de objetos y fenómenos reales, esto es, percepciones en las cuales los estímulos existen, están presentes, pero se perciben deformados, cambiados, equivocados.

Se denominan ilusiones patológicas cuando el enfermo no reconoce su error, cuando no tiene autocrítica de su percepción alterada y. persiste en su falsa interpretación de los objetos o fenómenos percibidos.

Las ilusiones patológicas pueden afectar todos los sentidos y de acuerdo con e] que afectan se denominan: ilusiones visuales, auditivas, táctiles, olfativas, gustativas, etc.

Ahora bien, es preciso diferenciar las ilusiones como síntomas patológicos de aquellas que pueden sobrevenir, diríamos normalmente, como es el caso de las deformaciones perceptivas de la realidad que pueden aparecer en las situaciones de espera, amenaza o de gran tensión; como por ejemplo, cuando nos encontramos en una situación de alarma de combate a la espera del enemigo, y a su acecho. En estos casos, una hoja que cae de un árbol puede confundirse con los pasos de una persona. A veces, también, podemos confundir con facilidad la figura de un amigo o de un familiar y ver falsamente la figura del ser querido que esperamos, dentro de un grupo de pasajeros que se bajan de la guagua o del tren en una terminal. Su figura, sus actitudes, todos sus movimientos nos hacen ver a tal persona, pero a medida que se acerca, corregimos con rapidez nuestro error, notando, en el mejor de los casos, que sólo existen pequeñas semejanzas. Como se ve, estas ilusiones se caracterizan porque son rápidamente rectificadas, luego existe autocríticade nuestro error o equivocación perceptiva.

Enlas ilusiones patológicas, a diferencia de estas ilusiones que denominamos normales, la autocrítica no se presenta, esto es, el enfermo no reconoce el carácter erróneo o equivocado de su percepción.

Alucinaciones: Son percepciones falsas, en las que el objeto no está presente. De aquí que sean consideradas percepciones sin objeto, puesto que en ellas no se consigue determinar la existencia de estímulo externo alguno que provoque la percepción. Sin embargo, el enfermo tiene la convicción de la existencia real de un objeto inexistente.

Las alucinaciones se diferencian de las ilusiones, en que en estas últimas, el objeto o estímulo que provoca la percepción sí está presente, pero el enfermo lo percibe deformado, cambiado. Por ejemplo, en una ilusión el individuo puede oír voces, las cuales pueden proceder de algún grupo de personas que conversan cerca de él, y percibir que éstas lo llaman por su nombre o hablan de él; pero en la alucinación, sin que nadie esté hablando a su alrededor, sin que medie la existencia de estímulo alguno, el paciente oirá que lo llaman por su nombre o que hablan de él determinadas cosas. El alucinado lo afirma, tiene juicio de realidad sobre ello.

Las alucinaciones se pueden presentar en todos los dominios de la actividad sensorial. Al afectar todos los sentidos, las alucinaciones, al igual que las ilusiones, se clasifican o denominan, de acuerdo con el sentido afectado, en: alucinaciones visuales, auditivas, olfativas, gustativas, táctiles, cenestésicas, etc.

En un mismo individuo pueden coexistir más de un tipo de alucinación. En este caso, se habla de alucinaciones complejas o combinadas, por cuanto en el enfermo están presente simultáneamente, diferentes tipos de alucinaciones visuales y auditivas, o visuales y táctiles.

En la exploración del enfermo, la sospecha de que éste padece de alucinaciones, en el caso de que no hable de ellas, se basa en su aspecto y conducta. Por ejemplo, cuando existen alucinaciones visuales la mirada del enfermo puede mostrarse inmóvil, o por el contrario intranquila, la expresión facial puede expresar susto, éxtasis o entusiasmo.

Cuando los enfermos tienen alucinaciones auditivas escuchan, vuelven la cabeza hacia algún lado, incluso pueden interrumpir lo que estaban diciendo y taparse los oídos, esconder la cabeza o hablar algo que no tiene relación alguna con lo que se le ha preguntado. Cuando tienen alucinaciones olfativas suelen taparse la nariz y cuando son gustativas se niegan a comer o escupen la comida, y si se presentan alucinaciones táctiles pueden rascarse o cambiarse de postura continuamente, con frecuencia haces gestos como si se quitaran de encima falsos insectos, etc. Es decir, que la presencia de alucinaciones pueden conocerse tanto con la referencia verbal que puede hacer el propio enfermo al ser interrogado como por la observación de su conducta.

Resulta importante señalar que las alucinaciones no suelen presentarse como síntoma aislado, sino que habitualmente constituyen una de las múltiples manifestaciones sintomáticas de las psicosis. Este síntoma se presenta también en los cuadros orgánicos sobre todo cuando hay alteración de la conciencia. En ocasiones, las alucinaciones pueden formar parte, también, de algunos cuadros histéricos.

Pseudoalucinaciones. Son percepciones erróneas en las que el falso objeto de percepción no se proyecta al exterior, la imagen alucinatoria se encuentra dentro del propio sujeto, esto es, dentro del campo sensorial interno del individuo y no en el externo. De aquí que se consideren representaciones imaginarias que adquieren categoría de percepción real por su viveza.

Las más conocidas son las visuales (imágenes interiores) y las auditivas (imágenes de voces o ruidos interiores, que están dentro de la propia cabeza del enfermo).

Algunos autores afirman que se observan con mucha más frecuencia que las verdaderas alucinaciones y que se diferencian de éstas en que no se identifican con los objetos y fenómenos reales. En estos casos, los enfermos nos refieren, por ejemplo, que oyen voces especiales y diferentes a las reales, como si fuera un eco interior, que son como visiones internas, imágenes psíquicas extraordinariamente vivas. Sin embargo, esto no muestraque el paciente tenga una actitud crítica hacia esa imagen o visión interna, o sea, que la estime como no real o no verídica. La persona que padece de pseudoalucinaciones no duda que efectivamente existen visiones ovoces dentro de él, pero a diferencia del enfermo que tiene verdaderas alucinaciones, asegura que sus voces y visiones son el resultado de las influencias «artificiales» del exterior, que son manifestaciones externas que le hacen a él.

Las pseudoalucinaciones, al igual que ¡as alucinaciones y las ilusiones, anteriormente estudiadas, son sensorialmente determinadas y concretas, se presentan involuntariamente visiones, olores, voces, etc, y al igual que aquellas se denominan o clasifican, según los órganos de los sentidos, en: visuales, auditivas, olfativas, gustativas, etc. Aunque, como ya dijimos, las auditivas y ¡as visuales son las más frecuentes.

Despersonahzación. Este fenómeno consiste en que el enfermo se percibe a sí mismo como cambiado. Es la alteración de la conciencia de sí mismo, sentimientos de cambio del yo o vivencias de transformación.

Se puede manifestar por alteraciones del esquema corporal, deformaciones de la sensación de forma y volumen del propio cuerpo, donde el enfermo asegura que su cuerpo ha crecido o disminuido de tamaño (trastorno total del esquema del cuerpo); o que han cambiado distintas partes de éste (trastorno parcial del esquema del cuerpo). Esta representación de la alteración del tamaño propio del cuerpo o de sus partes, puede desaparecer con la comprobación visual, pero únicamente mientras dura la percepción directa. Al interrumpirse la comprobación visual se presenta de nuevo igual que antes.

Algunas veces, el trastorno del esquema del cuerpo se expresa en forma de representación de alteraciones de la situación de los miembros, como que se separan del cuerpo o como duplicación de todo el cuerpo, Este trastorno se manifiesta en la aparición involuntaria de representaciones sobre el aumento o la disminución del tamaño del propio cuerpo, de su peso, etc. Se presenta un sentimiento martirizador de que el cuerpo crece o se alarga hasta tamaños extraordinarios, de que no cabe en la cama o de que ocupa todo el espacio de la habitación; o por el contrario, que su cuerpo se disminuye, se acorta, se hace más pequeño que el cuerpo de un bebé. También que su rostro ha cambiado, que una parte de su cara se deforma, que está más grande, más alargada o deformada.

La despersonalización se puede manifestar, también, por alteraciones en cuanto al reconocimiento de su propio pensamiento, cuando el enfermo asegura que sus pensamientos son otros, que están cambiados, que no piensa igual que antes. También estas alteraciones pueden presentarse en el plano afectivo, cuando el sujeto no reconoce sus sentimientos como suyos, como propios, sino que los percibe como cambiados, como distintos; así, por ejemplo, es capaz de verbalizar situaciones de gran intensidad afectiva o de gran significación afectiva para él o para el curso de su vida, corno si ésta no tuviera ninguna relación ni significación afectiva consigo mismo.

En ocasiones, el sujeto se asusta de esto, de que todo en él esté cambiando, de que sus pensamientos, sentimientos y su propio cuerpo ya no sean los mismos. Este fenómeno aparece frecuentemente en las esquizofrenias incipientes; a veces son las primeras manifestaciones de que se está gestando en el sujeto un proceso esquizofrénico, de que se está produciendo un proceso de cambio exterior e interior De aquí que cuando este fenómeno se produce en los tres planos antes señalados reciban el nombre de vivencias de transformación.

Desrealización. Esta alteración sensoperceptiva se caracteriza porque el enfermo percibe el mundo circundante de manera distinta a como lo había percibido antes. El enfermo sostiene que los objetos que lo rodean parecen otros, como si hubieran cambiado. En ocasiones no puede precisar en qué consiste este cambio, pero expresa que todo lo que le rodea parece indeterminado, poco claro, como si estuviera cubierto por un velo y se limita entonces a decir que todo está de otra manera, como irreal, esto es, el enfermo manifiesta un sentimiento de irrealidad del mundo que lorodea.

Otras veces se manifiesta por cambios o alteraciones en la percepción del tamaño o la forma de los objetos. En este caso se producen los fenómenos de: macropsia, micropsia o metamorfopsia.

Macropsia. El enfermo asegura que los objetos han aumentado de tamaño, que se hacen más grandes, que han crecido enormemente.

Micropsia. El enfermo asegura que los objetos han disminuido de tamaño considerablemente.

Metamorfopsia. Elenfermo asegura que los objetos han cambiado de forma y de tamaño. Estas alteraciones se acompañan corrientemente, también, de cambios en la percepción del espacio. Los enfermos pueden percibir que los objetos no sólo se hacen grandes, pequeños, se ensanchan ose tuercen, sinoque éstos se alejan, se aproximan o se inclinan con ángulos diferentes.

Lasdesrealizaciones se diferenciande las alucinacionesen queen ellas hay un reflejo alterado de objetos reales y no la percepción de objetos que realmente no existen como ocurre en las alucinaciones. Se diferencian también de las ilusiones en que en éstas no hay una deformación de los objetos percibidos, sino un error, una percepción que se manifiesta en la confusión del reflejo de los objetos reales con las representaciones originadas involuntariamente, en las cuales el sujeto modifica o cambia el objeto percibido.

Alucinosis. Las alucinosis son, en. general, alteraciones provocadas por trastornos tóxicos, infecciosos, tumorales y epilépticos.

Constituyen percepciones sin objeto, pero que a diferencia de las alucinaciones, son reconocidas por los enfermos como consecuencia de una alteración, es decir, que el sujeto tienecrítica de que son producto de su enfermedad. A menudo son muy vívidas y despiertan gran temor en quien las padece. Son frecuentes de observar en las intoxicaciones alcohólicas,

1.2. ALTERACIONES O TRASTORNOS DE LA ATENCIÓN

La atención es considerada como la función psíquica que nos permito concentrar nuestra actividad en un punto o en una situación determinada. Carece de contenido propio y se manifiesta en el marco de la percepción y del pensamiento, aunque con más exactitud, puede decirse que la atención constituye una faceta de todos os procesos cognoscitivos, precisamente aquella en que dichos procesos aparecen como una actividad orientada hacia el objeto y que refleja la correlación del sujeto y el objeto en el grado de receptividad para los estímulos en un momento dado, lo cual permite y facilita la concentración. Es por eso que algunos autores la ubican dentro de las funciones de integración. Comúnmente se habla de atención pasiva y activa, o de atención involuntaria y voluntaria, para distinguir el tipo de atención que nos mantiene informados, en general, de todo lo que pasa en el medio externo e interno, de aquel otro tipo de atención que concentra la actividad psíquica sobre un objetivo. Sin embargo, esta distinción es relativa, puesto que ambas deben ser simultáneas e igualmente eficaces. La atención se explora durante todo el examen psiquiátrico del paciente.

Nosotros estudiaremos las alteraciones de la atención siguientes:

— Hipervigilancia

— Hiperconcentración.

— Distractibilidad

— Falta de atención.

Hipervigilancia. Esta alteración, también denominada paraprosexia, consiste en el aumento de la atención pasiva. El enfermo hipervigilante tiene una gran labilidad de su atención pasiva con una disminución consecuente de su atención activa, lo que hace que todos los estímulos que se producen a su alrededor sean objeto de percepción. La captación constante de los estímulos le impide concentrar su atención sobre alguno de ellos; atiende simultáneamente a los más variados estímulos sin fijar su atención en un objeto determinado, esto es, el enfermo se da cuenta de todo, pero no se fija en nada. Capta sucesos y estímulos insignificantes.

La hipervigilancia es componente de los síndromes maníacos hebefrénicos, oligofrénicos y catatónicos agitados.

Hiperconcentración Esta alteración también denominada hiperprosexia, consiste en la fijación exagerada de la atención activa sobre una vivencia determinada. EL enfermo con atención hiperconcentrada se fija de manera constante y prolongada en un determinado estimulo o situación. De aquí que disminuya su atención pasiva, pasando completamente inadvertidos todos los otros fenómenos.

Muchasveces la hiperconcentraciónse manifiesta en unaactitud de ensimismamiento, que nos impresiona como si el enfermo estuviera distraído, puesto que nada de lo que sucede a su alrededor logra llamar su atención. El enfermo se preocupa sólo por vivencias determinadas que, generalmente, tienen un contenido depresivo, delirante u obsesivo.

Este síntomase observa, sobre todo, en los síndromes hipocondríacos, obsesivos, paranoicos y melancólicos.

Distractibilidad. Esta alteración de la atención, también denominada hipoprosexia, se caracteriza por una disminución general de la atención, la cual se hace lenta, dificultosa e imprecisa. El enfermo es incapaz de fijar su atención en algo, no puede concentrarse en la actividad que está realizando y es necesario estimularlo continuamente para que centre su atención. Como es lógico, la alteración de la atención afecta el resto de las funciones cognoscitivas de modo tal, que si se le pide al enfermo que explique algo que haya leído recientemente no es capaz de hacerlo, no puede realizar actividades que requieran la concentración de la atención, ni concentrarse tampoco mentalmente.

Este síntoma se observa, con frecuencia, en los oligofrénicos, dementes y contusos, aunque puede presentarse, en un grado menor, en el síndrome neurasténico.

Falta de atención o aprosexia. Consiste en la falta absoluta de atención. Los estímulos habituales no llegan a producir vivencias conscientes; para que éstas lleguen a tener lugar, es necesario que los excitantes sean de gran intensidad, por ejemplo, sacudir fuertemente al enfermo, pero sólo se logra unos segundos.

Este síntoma se observa en los estados de coma y de estupor profundo.

1.3. ALTERACIONES O TRASTORNOS DE LA ORIENTACIÓN

La orientación no es propiamente un proceso cognoscitivo, pero es una función psíquica condicionada por ellos; por la conciencia, la memoria, la percepción, la atención, la comprensión. Es por eso que algunos la ubican, entre las funciones de integración. La orientación nos permite tener conciencia de la situación en que nos hallamos y se consideran dos tipos:

Alopsíquica. Comprende la orientación en el tiempo y en el espacio o lugar.

Autopsíquica. Es la orientación con respecto a la propia persona.

De acuerdo con estos tipos de orientación, los trastornos de esta función psíquica son:

— Desorientación alopsíquica

—Desorientación autopsiquica.

Desorientación alopsíquica. Es la desorientación en cuanto a tiempo, espacio o lugar. El enfermo os incapaz de reconocer dónde se encuentra; en qué lugar está; ignora el año, el mes o el día en que vive, o sea, la fecha en que estamos; tampoco sabe cómo debe ir a su cama o cómo llegar al baño.

Desorientación autopsíquica. Es la desorientación que presenta el enfermo hacia su propia persona o hacia las otras personas de su ambiente. No es capaz de identificar su propio nombre y apellidos, su edad, fecha de nacimiento y estado civil, su dirección ola de su familia, tampoco puede proporcionar datos acerca de sus familiares, nombres de su esposa e hijos, o de sus padres.

Generalmente se pierde primero la orientación en el tiempo, después en el espacio y por último en la propia persona.

Los trastornos de la orientación se observan en enfermos que presentan alteraciones de la conciencia como en la confusión mental, en algunos síndromes delirantes y en sujetos dementes y amnésicos.

Durante lla exploración del enfermo es importante precisar en el interrogatorio la desorientación o no de éste. El interrogatorio deberá seguir, en lo posible, el orden siguiente: persona, espacio o lugar y tiempo.

1.4. ALTERACIONES O TRASTORNOS DE LA MEMORIA

La memoria es el proceso psíquico que nos permite conservar y reproducir las huellas de una experiencia anterior y reaccionar a señales o situaciones cuando éstas han dejado de actuar directamente sobre nosotros. En el proceso de la memoria hay que destacar, pues, dos momentos o fenómenos principales: la grabación de las huellas (o fijación) y la reproducción de ellas (recuerdo).

Los trastornos de la memoria son síntomas de una particular importancia de la Semiología, puesto que a actividad anémica está implicada en toda la operación psíquica.

Las alteraciones o trastornos de la memoria son de dos tipos: cuantitativos y cualitativos.

Trastornos cuantitativos. Como su nombre lo indica, se caracterizan porque existe un aumento o disminución de los recuerdos, esto es, porque hay una mayor o menor cantidad de recuerdos, bien por afectación de la fijación, o por la afectación de la reproducción. En general la pérdida de la memoria no es absoluta, salvo en las demencias muy graves o en los estados de profunda obnubilación de la conciencia.

Trastornos cualitativos. Como también su propio nombre lo indica, se caracterizan porque las alteraciones de la memoria son los fenómenos resultantesde una transformación cualitativa del proceso de reproducción o evocación.

Dentro de los trastornos cuantitativos se estudiarán tres tipos de alteraciones principales:

— Amnesias.

— Hipomnesias.

— Hipermnesias.

Amnesia(s). Ausencia de recuerdos que puede ser parcialo total

Se denominan amnesias parciales, aquellas que pueden abarcar un tipo de estimulación sensorial, como por ejemplo una amnesia visual o auditiva, causadas por trastornos orgánicos que lesionan la corteza cerebral; o las de tipo selectivo, o sea, abarcan determinados hechos o situaciones, que se deben, generalmente, a factores o causas psicógenas, como por ejemplo el olvido de una conversación que resultó muy embarazosa o desagradable, pero se recuerda el resto de la situación donde se produjo. Este tipo de amnesia parcial psicógena se observa en pacientes neuróticos.

Amnesia lagunar. Esta amnesia es de tipo parcial y se caracteriza porque el enfermo olvida ciertos fenómenos o situaciones, pero recuerda otros que se desarrollaron simultáneamente. En general, existe una relación entre lo que el sujeto olvida y la significación emocional que tuvo para él ¡a situación o el hecho olvidado. De aquí que esto tipo de amnesia sea considerada de tipo psicógeno. Se observa en estados crepusculares histéricos y epilépticos.

Se denominan amnesias totales aquellas en las que se borran los recuerdos de un período de la vida, a partir, generalmente, de una situación traumática que origina la enfermedad del sujeto. Se presentan tres variantes:

a) Amnesia de fijación (o anterógrada).

b) Amnesia de evocación (o retrógrada).

c) Amnesia de fijación y de evocación (o retroanterógrada)

a) Amnesia anterógrada. Este tipo de amnesia se denomina, también, amnesia de fijación y se caracteriza por la pérdida de los recuerdos a partir del hecho o situación que provoca la amnesia. En este trastorno los enfermos olvidan los hechos recientes, pero recuerdan ¡os hechos pasados. En este tipo de amnesia lo que se altera o afecta realmente es la memoria de fijación. FI sujeto pierde la capacidad para fijar los hechos, por tanto no puede reproducirlos. El momento en que se enferma el sujeto sirve de límite, generalmente, de sus recuerdos. De aquí que el esquema siguiente sea adecuado para representar este tipo de amnesia.

------------------------>

Hecho o Olvida hacia delante

Situación (porque pierde la capacidad

Traumática para fijar)

Esta alteración puede ser transitoria o se puede convertir en una alteración definitiva.

Se observa en los estados de obnubilación, demencias seniles, psicosis alcohólica de Korsakov y, también, en algunos boxeadores.

b) Amnesia retrógrada. También denominada amnesia de evocación; consiste en la pérdida de los recuerdos pasados, de los recuerdos ya fijados con anterioridad al hecho o trauma que provoca el olvido. En este trastorno los enfermos olvidan los hechos ocurridos antes del momento en que se produce el trauma que provoca su amnesia. El esquema siguiente ejemplifica, adecuadamente, este tipo de amnesia.

Hacia atrás

<----------------------------

       Olvida lo Hecho o trauma
             ya fijado (porque se afecta
                 su capacidad de evocar)

La amnesia retrógrada puede abarcar distintos períodos de la vida pasada. Por lo general, en este tipo de amnesia, cuando los sujetos se recuperan, los recuerdos más lejanos al trauma son los primeros que reaparecen y, frecuentemente, los primeros recuerdos que se pierden son los más recientes a la ocurrencia del hecho traumático.

Esta amnesia puedo observarse en trastornos orgánicos, como traumatismos craneales, infecciones, demencias profundas y algunos trastornos psicológicos (a partir de un trauma psíquico). Estos últimos son casi siempre transitorios. A menudo, este tipo de amnesia se observa después del electroshock y en traumas mecánicos sobre el cerebro.

c) Amnesia retroanterógrada. Denominada, también, de fijación y de evocación, puesto que ambos tipos de memoria se afectan, se caracteriza porque a partir del hecho o situación traumática el

enfermo pierde la capacidad para recordar hechos o situaciones pasadas y recientes, esto es, que en este tipo de amnesia se incluyen los dos tipos anteriormente estudiados. En el esquema siguiente podría representarse la amnesia retroanterógrada así:

Hacia atrás <------ Hecho -------> Hacia adelante

<------------------ . --------------------->

Traumático

Se observa en procesos demenciales muy profundos.

Resumiendo lo estudiado hasta aquí sobre las amnesias, podemos comprender que:

La amnesia es aquella alteración de la memoria que se refiere a la pérdida de los recuerdos pertenecientes a un determinado período de la vida. Puede el individuo tener conciencia de su pérdida junto con la certeza de que sus recuerdos existieron y que se han perdido.

La pérdida de la memoria puede ser producida tanto por factores orgánicos (o físicos) como por factores psíquicos. Si no hay alteración de las restantes funciones intelectuales, generalmente, la amnesia es psicógena.

El cuadro comparativo siguiente nos permitirá distinguir con mayor claridad las características diferenciales entre uno y otro tipo de amnesias.

Amnesia psicógena	Amnesia orgánica
- Selectiva	- No selectiva
- No afectados los procesos intelectuales	- Afectados los procesos intelectuales
- Frecuente la recuperación completa y repentina	- Recuperación progresiva y a menudo incompleta
- Amnesia de hechos y situaciones relacionados entre sí y con incidencia afectiva de la situación para el sujeto	- Amnesia fragmentaria con pérdida difusa de hechos no relacionados entre sí

Hipomnesias. Debilidad de la memoria tanto de fijación como de reproducción. El paciente presenta una disminución de la capacidad para recordar y para fijar.

En general, se considera que esta alteración se produce por una disminución de la atención que no permite fijar de forma adecuada los hechos o situaciones y, por tanto, su reproducción.

Se caracteriza, principalmente, por las dificultades que el enfermo presenta para recordar nombres, fechas, hechos aislados y concretos o bien para fijarlos.

Esta alteración se presenta habitualmente, en los trastornos neuróticos, pero puede observarse, también, en las etapas de comienzo de las demencias orgánicas y en personas normales, en especial en estados de gran fatiga física y psíquica.

Algunos autores distinguen entre hipomnesia y dismnesia, considerando este último trastorno como la disminución de la capacidad para recordar nombres propios, melodías, fórmulas matemáticas, etc.; algunos la incluyen dentro de los trastornos cuantitativos y otros, dentro de los cualitativos. Nosotros la consideraremos y estudiaremos como sinónimo de hipomnesia, o como una forma de manifestación de ésta.

Hipermnesias. Esta alteración de la memoria se caracteriza por la especial facilidad de los enfermos para la evocación de recuerdos que fluyen abundantes y con rapidez en breve tiempo. Aquí se produce una agudización de la memoria, fundamentalmente, de reproducción o evocación.

Los enfermos reproducen no sólo gran cantidad de recuerdos sobre situaciones de su vida pasada, sino también recuerdos cargados de abundantes detalles respecto a los hechos que evocan.

Hay un aumento de la memoria principalmente mecánica.

Puede presentarse también hipermnesia de fijación, la cual es frecuente observar en débiles mentales, que son capaces de fijar y recordar hojas enteras de números de guía telefónica, o de las chapas do los autos, etc. Se puede observar, también, en los maníacos, paranoicos y melancólicos con ideas delirantes de pecado y auto acusación, (en estos casos se produce más lo que se denomina pseudohipermnesia, en la que recuerdan todo lo relacionado con sus ideas, pero olvidan lo demás).

Dentro de los trastornos cualitativos de la memoria estudiaremos las denominadas paramnesias. Estas alteraciones se caracterizan porque los hechos se recuerdan deformados a causa de una transformación cualitativa del proceso de reproducción. Se denominan, también, falsos recuerdos, falsa memoria o pseudorrecuerdos, puesto que realmente la alteración consiste en la evocación de falsos recuerdos o recuerdos deformados.

Las paramnesias pueden ser de varios tipos. Estudiaremos aquí las siguientes:

a) Confabulación. Esta alteración consiste en el recuerdo de hechos que no ocurrieron realmente, pero el enfermo cree lo contrario, puesto que él mismo llena los vacíos de su memoria con hechos que no tienen una base real. La memoria de estos pacientes puede no estar debilitada grandemente por cuanto son capaces de recordar con exactitud hechos pasados que en verdad ocurrieron. Se observa en las demencias seniles y con menos frecuencia en otras patologías no orgánicas.

b) Reminiscencia .Es un recuerdo modificado, falseado, desfigurado, de un hecho que ocurrió realmente. Se eliminan o aumentan detalles, aunque el recuerdo evocado no se reconoce como tal, sino que parece algo nuevo y personal. A esta alteración se le denomina, también, falso recuerdo o falsificación retrospectiva.

c) Mentira patológica. El paciente evoca algo que realmente no ocurrió, sino que es producto de su imaginación e invención. El sujeto casi siempre sabe que miente, pero no puede dejar de hacerlo, aunque comprende la inutilidad de su mentira. En la base de este trastorno están presentes los mecanismos de sugestión y autosugestión, los que forman parte del fenómeno conocido como pseudología fantástica. Se observa en pacientes histéricos.

d) Criptomnesia. Este trastorno constituye un error de reproducción, causado porque el enfermo olvida el origen del recuerdo, entonces, éste surge como algo nuevo. El enfermo cree que ideas de otros le son propias. Desaparecen los límites entre el recuerdo de los acontecimientos que realmente tuvieron lugar y aquellos que fueron leídos, oídos o quizás vividos en sueños.

e) Ecmnesia. Esta alteración consiste en trasladar al presente hechos anteriores, ocurridos casi siempre en tiempos pasados, pero que el paciente los recuerda tan vívidamente que le parece estar viviendo de nuevo aquella situación.

f) Anecforia. Es la incapacidad para reproducir un hecho o situación pasada por sí mismo. El enfermo es sólo capaz de reproducir e^lhecho si se le recuerda.

g) Dejá vu. A este trastorno se le identifica también corno el fenómeno de «lo ya visto». Se caracteriza porque al enfermo le parece haber vivido ya, situaciones que, por el contrario, son totalmente nuevas para él.

h) Jamais vu. También identificado como el fenómeno de «lo nunca visto». Es el trastorno opuesto al anterior, o sea, ante situaciones ya vividas anteriormente, ya vistas y conocidas, el sujeto. manifiesta una sensación de extrañeza, experimentándolas como nuevas, como nunca vistas. Se produce aquí, al igual que en el «dejá vu», una alteración en el proceso de reconocimiento.

La memoria es un proceso que se debe examinar profundamente durante la exploración del enfermo mental o psíquico. Puede constatarse el estado de la memoria en el interrogatorio directo al enfermo (ver para ello algunas preguntas tipo, de la «Historia Clínica»). En algunos casos es preciso conversar con familiares o allegados del enfermo para corroborar los datos brindados por éste y poder establecer la presencia o no de un trastorno de la memoria en él.

1.5. ALTERACIONES O TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO

El pensamiento es el proceso psíquico que expresa las relaciones externas e internas entre los objetos y fenómenos del mundo real. Por ello es un reflejo mediato de la realidad. Su expresión final es la idea, la cual se expresa en forma de juicios, conceptos y conclusiones. Por medio de las operaciones del pensamiento, el individuo va conociendo con mayor profundidad el mundo que lo rodea, alcanzando niveles superiores y más complejos de desarrollo que le permiten pasar del conocimiento del fenómeno al conocimiento de su esencia, esto es, logrando en su decursar mayores grados de generalización que le permiten elevarse de lo simple a lo complejo.Do aquí que se hable de distintos niveles de pensamiento: práctico - concreto, abstracto - teórico etc. cuya expresión final es la idea, que resulta ser, pues, la imagen verbal de los fenómenos que tienen lugar en la naturaleza y en la actividad creadora del hombre.

De lo anterior puede inferirse que todo pensamiento tiene un origen, un curso y un contenido cuya base es la realidad circundante, de ¡a cual el pensamiento es su reflejo mediato y adecuado.

Sin embargo, ese reflejo de la realidad puede estar distorsionado o tergiversado. Cuando esto ocurre, se puedo considerar que existe una patología del pensamiento.

La Semiología de los trastornos del pensamiento se estudiará según las alteraciones patológicas que se observan en su origen, en su curso y en su contenido:

Alteraciones en el origen: Pensam. Autista o dereístico

Alteraciones en el curso: Aceleración del pensamiento

Retardo del pensamiento

Perseveración del pensamiento

Interceptación del pensamiento

                                                              (o bloque)
                                                              Prolijidad del pensamiento
                                                              Disgregación del pensamiento
                                                              Incoherencia del pensamiento

Alteraciones en el contenido:    Ideas sobrevaloradas
                                                                            Ideas fijas
                                                                            Ideas obsesivas
                                                                            Ideas fóbicas
                                                                            Ideas delirantes: por su
                                                                            contenido estas ideas pue-
                                                                            den ser de distintos tipos:
                                                                            - de daño y perjuicio
                                                                            - de persecución
                                                                            - de influencia
                                                                            - de grandeza
                                                                            - de referencia
                                                                            - de negación o nihilistas
                                                                            - de autoacusación
                                                                            - hipocondríacas
                                                                            - otras: de celos, eróticas,
                                                                            etc., según contenido.

1.5.1. Alteraciones en el origen del pensamiento

Cuando el pensamiento traduce una corriente de ideas, recuerdos, representaciones, juicios, en fin, asociaciones iniciadas por un problema real y que llevan a conclusiones orientadas en a realidad; esto es, cuando cualquier oyente atento puede normalmente seguir la lógica de las secuencias verbales e ideativas del discurso, se considera que este pensamiento es normal y su origen es real. Ahora bien, cuando esto no se produce, cuando el pensamiento no refleja una conexión con un problema o situación orientada en la realidad, si no en problemas ajenos a ella, se produce una desconexión y entonces se habla de pensamiento autista o dereístico.

Pensamiento autista o dereístico. Es aquel pensamiento que señala la desconexión con la realidad, puesto que en lugar de reflejar los fenómenos y situaciones del medio circundante, subraya la preocupación por los pensamientos internos, los ensueños, las fantasías, los

delirios y las alucinaciones que tienen lugar en un sujeto, producto de su desconexión de la realidad; de esta forma, las ideas y secuencias verbales del discurso se convierten en algo inaccesible e ilógico para los demás, sin que exista una rectificación por parte de quien las expresa. Se dice entonces, que este pensamiento no tiene un origen real, sino imaginario, irreal, no sujeto a corrección por parte de la realidad.

En su forma extrema, el autismo constituye uno de los síntomas primarios de a esquizofrenia y se caracteriza porque el paciente vive en su propio mundo, inmerso en su propia actividad ideativa, sin tomar en cuenta los elementos actuales, los estímulos de la realidad presentes en su medio circundante; se puede decir que su actividad ideativa se convierte en una actividad ideativa «autónoma», esto es, orientada y dirigida por sus propias preocupaciones y Fantasías internas.

En consecuencia, podemos considerar que el pensamiento autista o dereístico, a diferencia del pensamiento realista, al actuar autónomamente, sin quela conciencia tome en cuenta la realidad, trae como resultado que las asociaciones ideativas no sean lógicas y que el enfermo forme conceptos que no se corresponden con la realidad y que no son rectificados por ésta, por lo que a expresión verbal de sus ideas muchas veces se traduce en frases incoherentes que, aun cuando gramaticalmente estén bien construidas, combina, sin embargo, ideas y conceptos incompatibles y contrapuestos.

En general, el pensamiento autista puede observarse en todos los estados patológicos en que existen alucinaciones e ilusiones muy vivas y de fuerte carga afectiva con alteración de la conciencia, como por ejemplo: en los síndromes oniroides, delirios agudos, estados confusionales y crepusculares; también, en algunos síndromes paranoides y de automatismo psíquico, y constituye, por supuesto, como ya señalamos antes, un síntoma primario o principal de las esquizofrenias.

1.5.2. Alteraciones en el curso del pensamiento

Estas alteraciones se refieren al flujo, al ritmo, a la velocidad del pensamiento, de la asociación de las ideas. Dentro de este grupo estudiaremos algunos síntomas.

Aceleración del pensamiento. Consiste en el desarrollo exageradamente rápido del proceso racional. Aumento en la rapidez del proceso asociativo, independientemente de cuál sea su contenido.

Los enfermos que presentan aceleración del pensamiento responden muy rápidamente a las preguntas que se ¡e dirigen en el interrogatorio, hablan mucho, su discurso es muy rápido y, en general, muy rico en formas de expresión.

Se caracteriza este trastorno por la rapidez inusual con que las ideas fluyen a la conciencia. Existe aquí un predominio del pensamiento mecánico asociativo y de las asociaciones por consonancia y por contigüidad. Los enfermos refieren que sus pensamientos fluyen fácilmente, que tienen muchas ideas.

La forma extrema de aceleración del pensamiento es la fuga de ideas; en la que el paciente habla con extraordinaria rapidez y pasa de un tema a otro continuamente sin darse cuenta. En ocasiones, el enfermo habla tan rápido que no llega a terminar la frase, lo que torna su discurso incoherente, y se pierde de vista la idea fundamental de su pensamiento.

Esto se debo a que a la extraordinaria riqueza y variedad de las asociaciones se une la omisión en el discurso de algunas frases o palabras, por lo cual los relatos del paciente resultan muy desordenados y hasta incompresibles para su interlocutor.

La fuga de ideas es componente fundamental del síndrome afectivo maniaco.

Retardo del pensamiento. Este síntoma es el contrapuesto del anterior. Consiste en la lentitud o retardo en ¡a asociación de las ideas, independientemente de que e^lcontenido de ellas sea normal o patológico.

La lentitud o retardo del pensamiento se manifiesta en ¡a calma del proceso asociativo, en el prolongado período de latencia que transcurre entre la recepción do la pregunta por parte del paciente y el comienzo de su respuesta. Los pensamientos surgen con dificultad y el habla es lenta y monótona. Los pacientes se quejan de que ¡es cuesta trabajo pensar, de que su pensamiento está como frenado. A veces responden con monosílabos, hacen grandes pausas y obvian los detalles, y esto, a costa de un gran esfuerzo.

Esta alteración se observa en su forma más pura en el síndrome afectivo-depresivo de nivel psicótico y en algunos síndromes paranoides, en los estupores catatónicos y en Las demencias.

Perseveración del pensamiento. Consiste en la repetición constante, automática y monótona de las mismas ideas, a pesar de los esfuerzos que se hagan para orientar la atención del paciente hacia otras.

La perseveración es la respuesta persistente a un estimulo principal, después que se ha presentado un nuevo estimulo. Los pacientes repiten una y otra vez sus ideas o respuestas con discursos semejantes, aunque no necesariamente idénticos.

Algunos autores suelen distinguir la perseveración ideativa de la verbal, en la que el paciente repite una palabra o pequeño grupo de ellas, respondiendo a cualquier pregunta o a otros estímulos, aunque no tengan ninguna relación con ellos y la diferencian, aclarando que en la perseveración verbal es frecuente que la palabra repetida sea la última o la fundamental de una respuesta anterior adecuada.

Esta alteración está asociada, habitualmente, a una enfermedad cerebral orgánica. Puede observarse, también, como síntoma complementario de los cuadros catatónicos, paranoides y depresivos.

Interceptación o bloqueo de{ pensamiento. Consiste en la interrupción brusca del curso del pensamiento. El paciente tiene conciencia, a veces, de lo que le sucede y se queja de que “la mente se le queda en blanco”, de que “se le va el hilo del pensamiento” o de que “le roban las ideas o el pensamiento”. De aquí que muchas veces, este trastorno se denomine, también, robo del pensamiento; esto es, con la propia identificación que le da el enfermo. Cuando se produce la interceptación, interrupción o bloqueo del pensamiento, éste puede continuar el curso anterior de la idea o tomar un curso distinto. En general, estas crisis se militan a la esfera ideativa y durante ellas el paciente percibe y actúa normalmente, lo que las distingue de otros procesos patológicos más complejos con alteración de la conciencia.

Esta manifestación puede formar parte de los síndromes catatónicos y de automatismo psíquico.

Prolijidad del pensamiento. Este síntoma, también denominado detallismo o pensamiento detallista, se caracteriza por la viscosidad y falta de movilidad del pensamiento, el cual se manifiesta en la minuciosidad y en el exceso de detalles con que el paciente relata sus experiencias. Habitualmente, el paciente refiere los hechos y acontecimientos con un exceso tal de detalles que traduce la incapacidad de éste para distinguir lo esencial de lo secundario. En consecuencia, sus relatos se hacen interminables, pormenorizados, recargados de información insignificante o poco importante para aclarar la idea fundamental de su discurso. Sin embargo, esta minuciosidad en la descripción no impide que el enfermo prolijo mantenga la idea central en todo el curso de su pensamiento y la exponga hasta el final, aunque a través de un monótono y largo discurso.

Este síntoma se observa con frecuencia en las oligofrenias, las demencias, y en ocasiones, en algunos sindromes ansiosos asociados a síntomas obsesivo compulsivos.

Disgregación del pensamiento. Se caracteriza este trastorno por la asociación de ideas o conceptos incongruentes que el paciente expresa en frases y oraciones que son correctas o están bien construidas gramaticalmente, esto es, existe una desorganización y fragmentación del pensamiento, pero se mantiene la estructura gramatical, desarrollándose un pensamiento incongruente en que se asocian conceptos que no tienen ninguna conexión lógica entre sí.

Este síntoma se observa en los cuadros delirantes y esquizofrénicos.

Incoherencia del pensamiento. Consiste en la destrucción del orden lógico y gramatical del pensamiento. Se pierde la coherencia gramatical y la conexión lógica y conceptual entre los distintos con ponentes que intervienen en el desarrollo del pensamiento. Podría decirse que ”falta el pensamiento”, puesto que éste es sustituido por un conjunto inconexo de ideas, percepciones y representaciones que impiden establecer una comunicación con el enfermo. Sus frases son incomprensibles y caóticas, produciéndose lo que habitualmente se denomina una “ensalada de palabras”, en la que el discurso del paciente está caracterizado por un conjunto desordenado de vocablos sin conexión gramatical ni lógica alguna.

Este síntoma se observa en pacientes obnubilados, confusos y en esquizofrénicos.

1.5.3. Alteraciones en el contenido del pensamiento

Las alteraciones en el contenido del pensamiento se traducen en distintos tipos de ideas patológicas que pueden tener un origen real, es decir, reflejar un hecho o fenómeno que realmente ocurrió, pero cuya imagen el sujeto tergiversa o malinterpreta; o puede tener un origen irreal o imaginario, es decir, constituir la falsa imagen de un hecho o fenómeno que no se ha producido realmente.

Dentro del contenido del pensamiento se estudiarán las alteraciones siguientes:

Ideas sobrevaloradas. Estas ideas están estrechamente vinculadas a hechos, fenómenos o situaciones ocurridos en la realidad, pero a los cuales el paciente atribuye una importancia que realmente no tienen. Estas ideas, en general, se producen cuando el fenómeno real que les da origen ha provocado una reacción afectiva fuerte en el sujeto o cuando tienen una significación emocional especialmente importante para éste. Con mucha frecuencia los fenómenos o situaciones reales que originan las ideas sobrevaloradas resultan afectivamente desagradables para el sujeto y motivan en él reacciones de alarma o intenso temor por la desmedida importancia que le atribuye a éstos. El contenido puede ser variado, puede ser autoacusatorio, hipocondríaco, persecutorio, etc., asociado al temor a la pérdida de prestigio, de afecto, de la propia vida o de poner en peligro la vida de otros. De aquí que se considere que estas ideas son creadas por un juicio parcialmente interferido por estados afectivos de gran significación emocional y personal para el sujeto.

Las ideas sobrevaloradas, aunque surgen de situaciones reales, pueden, sin embargo, constituir el punto inicial de desarrollo de un sistema delirante de tipo paranoide o, por el contrario, ir perdiendo intensidad y progresivamente desaparecer.

Ideas fijas. Estas ideas generalmente aparecen en la mente del sujeto después de un hecho de gran impacto afectivo del cual constituye la representación, pero que al reflejar adecuadamente la realidad, aparece de nuevo después en el campo de la conciencia del paciente de modo insistente o repetitivo, sin su intervención y en contra de su voluntad.

Esta idea, sin embargo, no determina la conducta ni perturba el pensamiento, sino que permanece enquistada durante un período, hasta que va perdiendo intensidad a medida que pasa el tiempo.

Ideas obsesivas, Estas ideas tienen características similares a las ideas fijas, pero a diferencia de estas últimas tienen un carácter extremadamente desagradable para el sujeto. Por lo general se repiten en momentos y circunstancias en que resultan incómodas y molestas para el paciente; irrumpen insistentemente en el campo de su conciencia mientras más esfuerzos hace el sujeto por apartarlas. Se trata, pues, de una idea no deseada, insistente, repetida, que hace intrusión en el campo de la conciencia del sujeto sin éste desearlo y que es reconocida por él como una idea suya.

Estas ideas pueden ir acompañadas de miedo o temor y determinar conductas en el sujeto de tipo compulsivo, o sea, ir acompañadas de actos motores o “rituales” que el sujeto ejecuta para librarse de la ansiedad que dichas ideas le generan. Esto hace que, en ocasiones, aunque el individuo que experimenta estas ideas tenga crítica sobre ellas, las sienta como algo ajeno a él, como impuestas desde fuera, sobre todo, porque cuanto más las repudia y más trata de apartarlas de su mente éstas se hacen más insistentes.

Ideas fóbicas. Estas ideas pueden considerarse una modalidad de las ideas obsesivas, cuando su contenido expresa un miedo o temor hacia objetos o fenómenos de la realidad; aunque el sujeto comprende y reconoce este temor como infundado e irracional, no es capaz de evitarlo. Estas ideas tienen un carácter intenso e invencible; es por eso que aunque el paciente reconoce que su temor es absurdo e irracional, no puede evitar la presencia de estas ideas y el miedo que el fenómeno reflejado en ellas le infunde.

Ideas delirantes. Se denominan delirantes las ideas cuyo contenido no se corresponde con la realidad o no la refleja adecuadamente, pero de cuya veracidad el enfermo tiene una convicción tal, que su idea resulta irreducible por medio de la demostración lógica.

Las ideas delirantes pueden ser falsas imágenes de fenómenos que no se han producido o imágenes deformadas de hechos que realmente tuvieron lugar.

De acuerdo con el mecanismo de producción se distinguen tres tipos de ideas delirantes:

1. Las ideas delirantes primarias o inductivas. Estas se presentan sin fundamento sensoperceptivo y aparecen, generalmente, precedidas de un período, más o menos largo, en que el enfermo experimenta una intranquilidad angustiosa e inexplicable asociada a un sentimiento de peligro o amenaza, a un presentimiento intenso, infundado e impreciso de desgracia, desventura o catástrofe que habitualmente desaparece cuando la idea delirante cristaliza. Por lo general, la aparición repentina de las ideas delirantes pone fin a este período angustioso, apareciendo entonces un sentimiento de tranquilidad en el enfermo, para el cual inesperadamente adquiere sentido lo que antes resultaba amenazante, peligroso y desconocido.

2) Las ideas delirantes deductivas. El enfermo a partir de una percepción correcta y verídica, llega a una conclusión totalmente falsa sobre el hecho que tuvo lugar. Aquí, el reflejo directo de los fenómenos y objetos del mundo real y sus conexiones externas es correcto, pero se altera el reflejo de las relaciones internas de la realidad, reforzándose el juicio deformado por una serie de demostraciones que tienen su lógica subjetiva propia y su sistema; desechándose todo aquello que esté en contradicción con la concepción delirante, como si no tuviera importancia alguna o fuera un argumento erróneo de los que se oponen a su juicio, de los enemigos de su concepción. (A este grupo de ideas se le identifica, también, como ideas delirantes interpretativas de tipo verbal o delirio de interpretación verbal.)

3. Las ideas delirantes sensoriales. Estas se originan en la percepción ilusoria o alucinatoria de la realidad. Se caracterizan porque además del trastorno del conocimiento abstracto, está alterado en gran medida el sensorial, (o cual no sucede en las ideas delirantes deductivas anteriormente estudiadas, en as cuajes existe un sistema consecutivo de demostraciones, os fundamentos y a lógica subjetiva. En las ideas delirantes sensoriales o en el delirio sensorial, predomina la imaginación y las fantasías preferentemente de tipo sensorial asociadas a representaciones vivas en las que se llega a la alteración del reflejo directo de la realidad, relacionándose entre sí las representaciones delirantes de manera fragmentada inconsecuente y poco clara. Este delirio es, con frecuencia, más agudo que el interpretativo verbal y se acompaña casi siempre de perplejidad y de intensa angustia, predominando en el enfermo los actos inesperados. (Estas ideas se denominan, también, ideas delirantes secundarias.)

Resumiendo loestudiado hasta aquí, podemos concluir que unacaracterística típica de las ideas delirantes lo constituye su irreductibilidad por medio de la demostración lógica, o sea, que el enfermotiene el convencimiento de la veracidad de su idea y ninguna demostración o prueba puede disuadirlo de su convicción. Además, que la falta de crítica del enfermo respecto al contenido absurdo de su idea delirante no depende del estado del resto de sus funciones intelectuales, las cuales pueden estar conservadas y en perfecto estado cuando el paciente emite juicios sobre otras cuestiones que no están relacionadas con su idea delirante.

De lo expresado se deriva que para afirmar que una idea es delirante, es preciso considerar, entre otrasla existencia de las siguientes condiciones:

1. El significado erróneo del contenido de la idea, el reflejo inadecuado, distorsionado o tergiversado de a realidad.

2. La firmeza del convencimiento del enfermo, que tiene la fuerza de una verdad indudable e imposible de corregir, a pesar de su franca contradicción con la realidad. (Irreductibilidad del error o inaccesibilidad a la corrección.)

3. El fundamento erróneo, la lógica torcida subjetiva, el juicio perturbado a pesar de su marcada contradicción con la realidad.

4, El colorido afectivo que se asocia a estas ideas, lo quecondiciona la conducta del enfermo en su lucha por defenderlas e imponerlas.

Debemos aclarar ahora, que al conjunto de las ideas delirantes se le denomina delirio. Enla práctica clínica, y en ocasiones de una manera arbitraria, el delirio se divide en dos formas fundamentales: sistematizado y no sistematizado.

Delirio sistematizado. Sedenomina así al delirio de interpretación (verbal, racional, interpretativo) que si bien generalmente tiene su origen en un hecho ocurrido en la realidad, se fundamenta sobre premisas falsas, puesto que el sujeto tergiversa o malinterpreta dicha realidad, pero elaborando un sistema delirante coherente, el cual responde a su “lógica subjetiva’ interna y que incluso el paciente es capaz de demostrar de acuerdo con esa “lógica torcida’.

Delirio no sistematizado. Se denomina de esta forma (o sin sistematización) al delirio donde existe un predominio de los componentes sensoriales (delirio sensorial, perceptivo, representativo, imaginativo), Generalmente se origina en percepciones alucinatorias o ilusorias, relacionándose las ideas de forma fragmentaria y no en un sistema delirante coherente. Carece de “lógica” interna.

Según su contenido, existen distintos tipos de ideas delirantes. Anteriormente se estudió que, de acuerdo con el mecanismo de producción, las ideas delirantes se clasifican en: Inductivas, deductivas y sensoriales o representativas. Sin embargo, para los fines de a práctica clínica, o sea, para facilitar el análisis estructural de los síndromes donde se observa este síntoma, las ideas delirantes suelen agruparse en dependencia de su contenido. Aunque esta clasificación es poco sistematizada y difiere de un autor a otro, resulta útil en la práctica. Es necesario aclarar que en cuanto al contenido de las ideas, pueden presentarse variacionesde acuerdo con el medio social y las características socioculturales del paciente.

En general, el contenido de las ideas delirantes depende de la épocahistórica en la cual vive el enfermo,

De conformidad con lo expresado, estudiaremos las ideas delirantesque, con respecto asu contenido, presentan mayor importancia clínica

a) Ideas delirantes de daño y perjuicio. Estas ideas se caracterizan porque su contenido refleja la convicción del enfermo de que otras personas quieren hacerle daño o perjudicarlo. El enfermo cree que existe una hostilidad general hacia él o hacia otra u otras personas de su familia. A veces el enfermo no puede llegar a concretar quién o quiénes desean perjudicarlo; pero en otras ocasiones puede concretar o identificar a una persona específica de su ambiente como la causante o interesada en dañarlo.

b) Ideas delirantes de persecución. Estas ideas forman parte de uno de los delirios más frecuentes. El enfermo tiene la creencia (de que ciertas personas ¡o persiguen, que se oponen a él y a todos su propósitos, que traman intrigas de toda clase en su contra. Generalmente estas ideas aparecen asociadas a las anteriores, o sea, a las ideas de daño y perjuicio, así como, también, a las ideas delirantes de grandeza.

c) Ideas delirantes de grandeza. También denominadas delirantes expansivas o megalomaníacas. Estas ideas se caracterizan porque existe un falso aumento de los valores subjetivos del enfermo, el cual se cree poderoso, rico, sabio, genial, hijo de Dios, presidente de la República, Napoleón, etc. El enfermo se cree dotado de todos los atributos y valores positivos. Son ideas cuyo contenido expresa siempre poder, fortaleza, riqueza; la variabilidad de estas en cuanto a su contenido puede ser mayor, según sea mayor la fantasía del sujeto que las presenta. Por lo general, el enfermo suele mostrarse generoso con aquellos que no te leven la contraria y acaten sus afirmaciones y órdenes, pero puede mostrarse agresivo en extremo cuando considere o crea que su superioridad o autoridad no es reconocida.

b) Ideas delirantes de influencia. En estas ideas la estructura lógica del pensamiento es sustituida por una estructura y concepción mágica del mundo o del cosmos. Estas ideas pueden ser de los tipos de influencia física y de influencia psíquica.

Ideas delirantes de influencia física: el enfermo asegura que en distintas partes de su cuerpo actúan, de una u otra manera, por medio de la electricidad, la radio, la energía atómica, etc., distintos agentes, para conocer sus actividades y funcionamiento. A veces, incluso, asegura que esos aparatos los han colocado en algunos do sus órganos internos para destruirlo físicamente.

Ideas delirantes de influencia psíquica: los enfermos aseguran que otras personas dirigen su actividad y su conducta, bien por la fuerzadel pensamiento, o a través de rayos muy sofisticados que sólo él es capaz de detectar o recibir. En muchas ocasiones afirman que esos seres dirigen sus pensamientos y sus actos, y que lo obligan a hacer cosas que él no desea.

Este tipo de ideas delirantes forma parte fundamental del síndrome de automatismo psíquico.

e) Ideas delirantes de referencia. Estas ideas se caracterizan por el desarrollo egocéntrico que hace el enfermo a partir de hechos que ocurren normalmente en el ambiente, a los cuales atribuye una significación personal. Así, cuando el enfermo observa un grupo de personas conversando, afirma que están hablando de él; cuando alguien de, asegura que está riéndose o burlándose de su persona; si alguien lo mita, afirma que las demás personas fijan su atención en él, murmuran sobre su vida, etc. El enfermo tergiversa o malinterpreta as situaciones cotidianas del ambiente y les atribuye un significado personal, una relación con o hacia su persona. (Este síntoma se correspondo con el delirio sensitivo de relación, de Krestchmer.) Se observan estas fricas en la paranoia,

en la esquizofrenia paranoide y en algunos estados paranoides crónicos o reactivos.

f) Ideas delirantes de negación o nihilistas. Estas ideas pueden ser de contenido muy variado, pero siempre relacionado con la negación, descomposición o inexistencia del propio cuerpo, o de órganos determinados, con su mal funcionamiento o su, desaparición. El enfermo llega a afirmar que no tiene corazón, o pulmones, o que no existe, que está muerto, putrefacto, etc., pero no sólo puede negar su propia existencia o la de sus órganos, sino también la de su familia y amigos, y afirmar que éstos han desaparecido, que están muertos, o que han desaparecido naciones completas. Estas ideas delirantes, denominadas también nihilistas, algunas veces tienen carácter de grandiosidad, y el enfermo afirma que es inmortal, que su cuerpo ha desaparecido, pero en su lugar queda una apariencia de éter polvo, gases o ceniza; que han desaparecido naciones completas y se han destruido pueblos, que la tierra va a desaparecer, etc.

Estas ideas con carácter de grandiosidad absurda se han descrito como bastante específicas del síndrome paranoide de la psicosis involutiva.

g) Ideas delirantes de auto acusación. Estas ideas delirantes, denominadas también de pecado, culpa o reproche, forman parte de lo que se conoce como ideas delirantes de la serie depresiva, puesto que se observan con mucha frecuencia en los síndromes paranoide-melancólicos o afectivo-depresivos de nivel psícótico. El contenido de estas ideas es de tipo auto acusativo; el enfermo se acusa a si mismo de haber cometido grandes pecados, grandes crímenes. Afirma que debe ser castigado por faltas y delitos que en realidad no ha cometido. Se desprecia a sí mismo por indigno o corrupto. Cree que es un miserable y un criminal, y siente desesperación y remordimientos por faltas cometidas, por hechos insignificantes, los cuales exagera, pensando, en ocasiones, que su familia será castigada por su culpa.

h) Ideas delirantes hipocondríacas. Estas ideas están referidas o relacionadas con la salud del paciente. Se incluyen, también, dentro del grupo de ideas delirantes de la serie depresiva. El enfermo expresa tina preocupación constante por su salud física. Cree padecer alguna enfermedad grave, asegura tener padecimientos somáticos o funcionales que realmente no tiene. Así, a partir de un dolor abdominal leve, el enfermo asegura que padece un cáncer y desarrolla una preocupación constante y enfermiza por su salud física; no cree a los médicos ni en los resultados de los exámenes clínicos. Cambia continuamente de especialistas y de hospitales, y llega a concebir las ideas más absurdas sobre su estado de salud física.

i) Otras ideas delirantes. Además de las ideas delirantes estudiadas, pueden presentarse otras, que según la especificidad de su contenido se denominan: eróticas, de celos, querulencia, etc.

Las ideas delirantes eróticas son aquellas en las que el enfermo cree que alguien o varias personas se han enamorado de él, generalmente el paciente se cree amado por personas más destacadas que él.

Estas ideas pueden estar asociadas a las ideas delirantes de celos, en las que el paciente refiere convencimiento de la infidelidad de su pareja, cree que su esposa o su novia lo engaña y trata de encontrar evidencias en cualquier situación o suceso casual y sin ninguna importancia, interpretándolos como pruebas de la infidelidad o engaño.

Las ideas delirantes de querulencia se observan con mucha frecuencia en los cuadros paranoides y paranoicos; se distinguen por la conducta que asume el enfermo en relación con la convicción que tiene acerca de que los demás quieren negarle o usurparle sus derechos, sus inventos, etc. En relación con ello, el enfermo entabla querellas, quejas y solicitudes en juzgados, notarías, etc., contra supuestas personas e instituciones, con el fin de restablecer sus derechos personales, o exigir se le patentice determinado invento, innovación, etcétera.

1.6. ALTERACIONES O TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA

La conciencia es la función integradora fundamental de toda la actividad psíquica, puesto que constituyo la más alta expresión del desarrollo de la materia viviente, del ser. La conciencia le permite al hombre distinguir lo que él es de los restantes fenómenos y situaciones que le rodean.

Las alteraciones de la conciencia incluyen, por tanto, las alteraciones de otros procesos cognitivos corno la atención, la memoria y la orientación, y debieran incluirse, también, los procesos afectivos y conductuales asociados. De aquí, que las manifestaciones patológicas de la conciencia tengan, en realidad, un nivel sindrómico más que sintomático propiamente dicho. Es por ello que en este epígrafe estudiaremos las alteraciones que se refieren a la conciencia vigil o al nivel de vigilia del sujeto.

Los trastornos de la conciencia que se analizarán aquí, son los siguientes:

a) Estados confusionales o confusión.

b) Obnubilación.

c) Sopor.

d) Coma.

e) Delirium.

f) Estados oníricos.

g) Estados crepusculares.

h) Otros (estrechamiento de la conciencia, sonambulismo y estupor).

a) Estados confusionales o confusión. Estos estados se caracterizan por: comprensión pobre, desorientación, perplejidad, pobreza ideativa y memoria de reproducción muy debilitada. El enfermo se encuentra perplejo, perdido dentro de si mismo. Su expresión facial refleja su estado confuso y presenta una expresión de aturdimiento, extrañeza y asombro. El lenguaje es, generalmente, incoherente y su actividad no responde a un fin determinado.

La duración de ese estado es variable, puede durar algunos días, a veces semanas. Se observa en enfermedades asociadas a factores tóxicos, infecciosos o traumáticos.

b) Obnubilación dé la conciencia. Se caracteriza por dificultad en la captación de los estímulos de intensidad media. La actividad psíquica está reducida, lo que se traduce en un enlentecimientco del ritmo psíquico con debilitamiento de la atención, la memoria y del curso del pensamiento. El enfermo manifiesta dificultades para comprender, responder recordar. La orientación es imprecisa, pero pudiese, también, hallarse conservada.

La obnubilación constituye un grado de alteración de la conciencia mayor que la confusión, se aproxima al sopor, aunque éste constituye un grado mayor de alteración de la conciencia que la obnubilación propiamente dicha.

Algunos autores denominan obnubilación a todas estas alteraciones, y consideran el sopor y coma como grados mayores de alteraciones, que van desde el embotamiento de la conciencia que entorpece la actividad psíquica, hasta el coma, con pérdida completa de la conciencia.

c) Sopor. Constituye un grado mayor de alteración de la conciencia que la obnubilación. Aquí el enfermo sólo responde a estímulos muy fuertes de elevada intensidad, los cuales provocan, por lo general, movimientos defensivos, reacciones dolorosas para el enfermo, el cual abre momentáneamente los ojos y musita algunas palabras, pero todo ello con un carácter forzado. El enfermo abre los ojos y los cierra de nuevo, pero se mantienen los reflejos pupilares y tendinosos.

d) Coma. Los estímulos no provocan reacción alguna por parte del sujeto. Se caracteriza por la disolución brutal o progresiva de la conciencia y de las funciones de relación, mientras se conservan de manera relativa las funciones vegetativas, aunque éstas pueden también presentar algunas alteraciones. Los reflejos están muy debilitados o no se observan.

e) Delirium. Más que un síntoma, el delirium constituye un síndrome. Habitualmente tanto en su desarrollo, como en su evolución, es agudo. Consiste en la obnubilación de la conciencia, con aturdimiento, inquietud, confusión, desorientación, ilusiones, alucinaciones y pensamiento incoherente u onírico. Se presenta a menudo, en los estados febriles (fiebres altas) y tóxicos.

Los síntomas prodrómicos más frecuentes son: sueño, inquietud, dificultades para la comprensión y disminución de la capacidad de retención.

Son corrientes las fluctuaciones en el umbral de la conciencia. Si la obnubilación ha sido marcada, el enfermo, al recuperarse, no recuerda nada de lo ocurrido durante el delirium.

La actividad motora se halla aumentada y la orientación perturbada, salvo en el Delirium tremens, donde queda intacta la orientación auto psíquica.

La presencia de vivas representaciones, alucinaciones e ilusiones (visuales, táctiles y auditivas), acompañadas de gran hiperactividad, pero caótica y desordenada, así como los variables estados afectivos caracterizados por la presencia de miedo, pánico, euforia, agresividad e intranquilidad que loacompañan, caracterizan el cuadro sindrómico del delirium, el cual comienza bruscamente y al término del episodio los enfermos recuerdan poco o nada de lo ocurrido durante éste.

Se observa en los estados de gran toxicidad, como es el caso del Delirium tremens del alcoholismo. En general es causado por afecciones tóxico-orgánicas.

f) Estados oníricos. Se caracterizan por un estado de ensoñación e irrealidad en el que, simultáneamente, se suceden representaciones quiméricas acompañadas de pseudoalucinaciones visuales. Casi siempre el enfermo permanece en estado de inmovilidad. Se imagina vivir situaciones fantásticas e irreales que se suceden unas tras otras y donde él y los que le rodean pueden formar parte del ensueño. Su expresión facial es variada; puede traducir inexpresividad o indiferencia, admiración o patetismo, pero estas expresiones no necesariamente se corresponden con sus ensoñaciones y Fantasías.

g) Estados crepusculares. Se caracterizan porque el enfermo, al mismo tiempo que presenta marcadas alteraciones en la orientación, la memoria y la sensopercepción, conserva, sin embargo una conducta más o menos adecuada a la realidad.

Generalmente estos estados tienen un comienzo inesperado, una duración corta y un final brusco.

El enfermo en estado crepuscular presenta profunda desorientación. A veces son frecuentes las alucinaciones, las cuales pueden dirigir su conducta. Es capaz de hacer un viaje sin que las personas que le rodean se percaten de su estado. También puede exhibir conductas destructivas y delictivas. Con frecuencia a la salida de su estado le sucede un sueño profundo y no recuerda nada de lo ocurrido.

Los estados crepusculares se observan en la epilepsia psicomotora y₁también, en las disociaciones histéricas. Surgen, comúnmente, a causa de estados afectivos intensos; en general su origen es de tipo psicógeno y duran desde varios minutos hasta días o semanas.

Cuando el enfermo recupera la conciencia puede relatar que durante su estado crepuscular sintió como si estuviera soñando. De aquí que algunos autores identifiquen los estados oníricos y crepusculares, y los consideren como una sola y misma alteración.

h) Otras alteraciones de la conciencia. Entre ellas se encuentran los denominados estrechamientos de la conciencia, en los cuales se produce una retracción del campo de la conciencia alrededor de algunos hechos, situaciones o aspectos de gran peso o intensidad afectiva que, aparentemente, ejercen una fuerza ‘magnética” sobre la conciencia vigil del sujeto y la ‘polarizan’ hacia un campo determinado y estrecho de modo tal, que para el paciente sólo existe lo que queda dentro de ese estrecho campo. Se obvia todo lo demás que queda fuera de él. (Se observa en la histeria, epilepsia y en algunos cuadros oniroides.)

El sonambulismo es considerado un estado especial de conciencia que permite la actividad del sujeto. En dicho estado el individuo puede andar y ejecutar diversos movimientos; realizar diferentes actos, de los cuales, al volver a su estado normal, no recuerda nada. El sonambulismo ha sido considerado como un síntoma de histeria.

El estupor es considerado un estado de obnubilación de la conciencia que se acompaña de inmovilidad total. Puede aparecer en muchos padecimientos físicos y mentales. Porejemplo, en estados tóxicos, enfermedades orgánicas del cerebro, apatía intensa, depresión profunda, catatonia, epilepsia y en la reacción disociativa producida por el miedo incontrolable. En el estupor tóxico-orgánico se suspenden ¡os procesos conscientes, pero en el estupor catatónico se plantea que no existe suspensión real de la conciencia puesto que al salir de ese estado, los pacientes han relatado hechos que ocurrieron durante él. Tanto en el estupor tóxico-orgánico, como en el psicógeno, el paciente está inmóvil, pero se plantea que sólo en el estupor psicógeno es que pueden aparecer cambios repentinos del estado de inmovilidad estuporosa a un estado de actividad impulsiva, excesiva o desordenada.

CAPÍTULO 2

TRASTORNOS DE LAS FUNCIONES AFECTIVAS

La esfera afectivo-emocional de una persona distingue y caracteriza su personalidad, individualizándola y diferenciándola de las restantes. Todas las características de la personalidad de un individuo de su carácter y de su intelecto, de sus intereses y relaciones con respecto a los demás hombres se manifiestan en sus emociones y sentimientos y se reflejan en éstos. De aquí la importancia de los procesos afectivos y emocionales en la actividad del hombre, en el proceso de su vida y en el desarrollo armónico de su personalidad, puesto que lo afectivo permea toda su actividad psíquica, tanto intelectual como conductual.

El estudio de las funciones afectivas del individuo constituye, pues, uno de los aspectos más importantes en el conocimiento de la personalidad, puesto que precisamente, elequilibrio o desequilibrio de su personalidad, así como el ajuste o desajuste de su actuación, están en estrecha dependencia con el tipo de relación, armónica o equilibrada, o desarmónica o desequilibrada, que exista entre as funciones afectivas y cognoscitivas.

En este sentido es que se estima que los esquemas siguientes pueden resultar de utilidad para la mejor comprensión de lo expresado.

El esquema 1 (relación de equilibrio) refleja la existencia de equilibrio o armonía entre las funciones cognoscitivas y las afectivas. Esta relación equilibrada entre ambas funciones psíquicas traduce o que se denomina una personalidad supuestamente normal, en tanto no existe predominio de unas funciones sobre otras.

En el esquema 2 (relación de desequilibrio con predominio de lo cognoscitivo), por el contrario, se observa cómo la línea se desplaza hacia la derecha; en este caso existe un predominio de lo cognitivo sobre lo afectivo, esto es, una relación de desequilibrio entre ambas funciones. El caso que ilustra este esquema se correspondería con el de aquellas personalidades propensas a ser afectivamente frías, conun predominio del análisis racional de los problemas y situaciones sobre lo afectivo; puede corresponderse con personalidades de tipo esquizoide o paranoide.

En el esquema 3 (relación de desequilibrio con predominio de lo afectivo) se muestra el desplazamiento de la línea media hacia el lado izquierdo En este caso, se observa un predominio de lo afectivo sobre lo cognitivo, o sea, una relación de desequilibrio entre ambas funciones, pero opuesto al anterior; lo que se correspondería con el tipo de personalidades afectivas con propensión a las crisis de tipo afectivo - emocional, que pueden dar lugar a la aparición de patologíasde tipo neurótico o a síndromes afectivos.

Los trastornos de las funciones afectivas incluyen las alteraciones patológicas que se producen en las emociones, sentimientos, afectos y estados de ánimo.

Estos trastornos se dividen en cuantitativos y cualitativos para realizar su estudio.

2.1. TRASTORNOS CUANTITATIVOS

Los trastornos cuantitativos de las funciones afectivas se caracterizan, como su propio nombre lo indica, por cambios en la intensidad de las manifestaciones que resultan patológicas, en tanto constituyen una reacción afectiva anormal en relación con el estímulo que la provoca o determina, bien porque dicha reacción está aumentada o disminuida; bien porque está ausente o en extremo debilitada.

Dentro de los trastornos cuantitativos se estudiarán los síntomas siguientes:

a) Hipertimia.

b) Hipotimia.

c) Atimia.

a) Hipertimia. Es el aumento exagerado, inadecuado, del afecto producido por un estímulo. El individuo puede manifestar una reacción afectiva excesiva ante acontecimientos que, incluso, no tienen relación alguna con él. Este síntoma es típico del síndrome afectivo maníaco; también puede formar parte de algunos síndromes demenciales y del subsíndrome parafrénico. Se traduce por un estado de ánimo de alegría, satisfacción y bienestar exagerado.

b) Hipotimia o distimia. Es el síntoma opuesto al anterior y constituye una respuesta afectiva caracterizada por un estado de ánimo triste, de malestar, de insatisfacción y de abatimiento e infelicidad, sin que, muchas veces, el enfermo pueda precisar las causas. En sus formas extremas, el paciente se queja de que su tristeza es tan intensa que le impide sentir satisfacción o cariño hacia los que le rodean. Para valorar la presencia de este síntoma en un enfermo es preciso tener en cuenta sus características cuantitativas, o sea, valorar la intensidad y duración de la tristeza en relación con la causa que la determina.

La hipotimia es uno de los síntomas fundamentales de ¡os síndromes depresivos.

c) Atimia, Es la ausencia de reacción efectiva. La extrema disminución del tono afectivo puede constituir una manifestación de indiferencia hacia los estímulos o puede ser el grado extremo de expresión hipotímica, en el cual el enfermo siente una tristeza tan intensa que no puede llorar. Se inhibe la respuesta afectiva y no aparece la reacción de llanto. Esta manifestación es típica del denominado estupor depresivo.

Cuando la respuesta afectiva está ausente por indiferencia hacia los estímulos del medio debe valorarse la existencia de un proceso esquizofrénico. Por lo general la falta absoluta de respuesta afectiva es sólo compatible con las oligofrenias profundas y los estados demenciales.

2.2. TRASTORNOS CUALITATIVOS

Los trastornos cualitativos de las funciones afectivas se caracterizan por un cambio de cualidad de los sentimientos, emociones, afectos y estados de ánimo. Aquí el carácter patológico de la respuesta afectiva no está dado por un aumento o una disminución, sino por una manifestación cualitativamente distinta del afecto expresado.

En un mismo enfermo pueden coexistir trastornos afectivos de índole cuantitativo y cualitativo, es decir, el paciente puede estar deprimido e hipotímico a la vez, o puede estar eufórico y a la vez hipertímico.

Dentro de los trastornos cualitativos de la esfera afectiva estudiaremos los síntomas siguientes:

a) Euforia (patológica y maníaca).

b) Disforia.

c) Ansiedad (o angustia).

d) Depresión.

e) Indiferencia afectiva.

f) Labilidad afectiva.

g) Ambivalencia afectiva.

h) Incongruencia afectiva.

a) Euforia. Es un estado de ánimo placentero, alegre, en el cual el enfermo está imbuido de un agradable sentimiento subjetivo de bienestar. La euforia puede caracterizarse, también, por un estado de “falsa alegría” o de “alegría vacía”, puesto que está falta de contenido. El paciente eufórico no sabe por qué está alegre, aunque sus expresiones sean de alegría, optimismo o júbilo exagerado. De aquí que las expresiones eufóricas traduzcan siempre cierto tono de falsedad y artificialidad que no permiten alobservador identificarse con el estado anímico que manifiesta el paciente. Esto lo diferencia del hipertímico, el cual se siente alegre porque “todo lo ve color de rosa”.

La euforia se observa con más frecuencia que la hipertimia, y forma parte del síndrome maníaco; se observa, también, en la parálisis general progresiva (PGP) y en algunas enfermedades orgánicas.

Se distinguen dos tipos de euforia: la patológica y la maníaca.

La euforia patológica se caracteriza por un estado de placidez peculiar. El paciente se siente satisfecho, feliz y muestra gran locuacidad. Esta euforia se observa, con frecuencia, en algunos paralíticos y en psicosis con demencia causada por alteraciones destructivas del cerebro, como la PGP, la esclerosis múltiple y el tumor frontal.

La euforia maníaca se caracteriza por su “tinte’ dinámico, esto es, la alegría es incontenible y se acompaña de un estado de excitación psicomotriz y de aceleración del ritmo asociativo. Se observa en los estados de exaltación maníaca.

b Disforia. Se caracteriza por un estado de ánimo triste con descontento. Un estado de mal humor, con malestar impreciso e irritabilidad, que en ocasiones conduce a acciones agresivas. Las disforias suelen observarse en pacientes histéricos, epilépticos y también en algunos neurasténicos y deprimidos. En los estados paranoides y de delirio agudo puede presentarse corno síntoma accesorio.

c) Ansiedad o angustia. Constituye un sentimiento de malestar desagradable, generalmente de causa desconocida para el paciente, el cual experimenta desasosiego, inquietud, insatisfacción y expectación acompañada, casi siempre, de un sentimiento vago de desastre o peligro inmediato. Tiende a perturbar las funciones fisiológicas y a encontrar expresión en síntomas somáticos. Habitualmente los pacientes ansiosospresentan una expresión racial tensa y tirante, dedos trémulos y lenguaje entrecortado. Este síntoma es típico de las neurosis.

d) Depresión. Es un sentimiento de tristeza y de abatimiento que produce intenso malestar y sufrimiento en el paciente. Con frecuencia suele acompañarse de inquietud y ansiedad, con sentimientos de minusvalía, de pena inconsolable y de culpa. El paciente tiende a juzgarse mal a sí mismo, a subvalorarse, y puede manifestar ideas de auto acusación. El estado depresivo presenta distintos niveles o grados de manifestación depresiva, que pueden variar desde un abatimiento ligero hasta un estado de estupor depresivo.

e) Indiferencia afectiva. Se caracteriza por la presencia de apatía y desinterés hacia todos los estímulos que elicitan una reacción afectiva. El paciente deja de interesarse o se interesa muy superficialmente por personas o aspectos de la realidad ante los cuajes reaccionaba vivamente antes de enfermar. Su mundo se va empobreciendo porque el número de objetos que despiertan en él una resonancia afectiva va disminuyendo en forma progresiva. Estas manifestaciones pueden conducir a una falta absoluta de reacción emocional y llegan al embotamiento afectivo, término que se utiliza cuando el paciente dejo de reaccionar afectivamente ante los estímulos sociales, como son las relaciones familiares, la convivencia con amigos y allegados, etcétera.

La indiferencia afectiva es síntoma fundamental de la esquizofrenia y se observa también en los síndromes apatoabúlicos, en las demencias y oligofrenias.

f) Labilidad afectiva, Se caracteriza por cambios bruscos y sin motivos reales del tono afectivo, o del estado de humor. Generalmente estos cambios son de gran intensidad, pero tienen escasa duración o persistencia.

Se observa este síntoma en neuróticos histéricos y en personalidades histéricas. Puede observarse, también, en algunos dementes, en oligofrénicos y, en ocasiones, en esquizofrénicos.

g) Ambivalencia afectiva. Puede caracterizarse como la vivencia simultánea de dos reacciones afectivas contrapuestas hacia un mismo objeto o acontecimiento, esto es, como dos sentimientos opuestos hacia un mismo objeto o sujeto. Es característico de este síntoma que aunque el paciente verbalice con precisión y exactitud su ambivalencia, no pueda explicar las causas de su reacción afectiva contradictoria. Este síntoma es bastante frecuente en los cuadros esquizofrénicos.

h) Incongruencia afectiva. También denominada disociación ideo afectiva o afecto discordante, esla reacción afectiva de carácter opuesto a la que habitualmente determinan los estímulos que han actuado. El paciente no responde con una afectividad adecuada a la situación que se presenta, sino contrapuesta a ella. Así, por ejemplo, puede sentir una gran alegría e incluso reír alegremente al serle comunicada (a muerte de un familiar querido o, por el contrario, llorar y entristecerse mucho con una buena noticia.Se observa, con frecuencia, en los cuadros esquizofrénicos y constituye un síntoma fundamental de esta psicosis.

CAPÍTULO 3

TRASTORNOS DE LAS FUNCIONES CONATIVAS

La actividad del ser humano es un fenómeno complejo, cuya peculiaridad específica consiste en que se trata de una actividad consciente y orientada hacia un fin. En ella intervienen aspectos psíquicos y fisiológicos que incluyen desde la estimulación externa, que al motivar al individuo lo inducen a actuar de una u otra forma, hasta la actividad motora o ejecución del acto propiamente dicho. Asimismo, la actividad humana incluye la actividad verbal, exclusiva del hombre, y los hábitos, que constituyen aquellas acciones que el individuo realiza de modo automático producto del aprendizaje y el entrenamiento.

En función de loexpresado, en este capítulo se estudiará la semiología de as denominadas funciones conativas, la cual incluye las alteraciones siguientes:

3.1. Alteraciones de la actividad voluntaria.

3,2. Alteraciones del lenguaje.

3.3. Alteraciones de los hábitos.

3.1. ALTERACIONES DE LA ACTIVIDAD VOLUNTARIA

El conjunto de todas las acciones reflejas (vegetativas, motoras y verbales) constituyen la conducta del hombre. La conducta es, por tanto, la respuesta del sujeto a las estimulaciones del medio, una vez que éstas son captadas por las percepciones, transformadas en imágenes e ideas en virtud del pensamiento y vivenciadas por éste afectivamente; es decir, que las ideas o imágenes y la carga afectiva que las acompaña inducen al individuo a obrar de una forma o de otra y caracterizan lo que conocemos como actividad o conducta humana.

En el hombre, en el sujeto de la actividad, se pueden observar varios tipos de conducta como ya se señaló, pero al referirse particularmente a su conducta o actividad motora se puede apreciar que existen: una consciente, la cual el individuo controla voluntariamente y se pone de manifiesto cuando éste tiene que decidir u orientarse ante una situación nueva o en momentos difíciles, a la cual se le denomina acto voluntario; y otra que el individuo ejecuta de modo automático, a la que se denomina hábitos.

El acto voluntario tiene dos fases: la primera, denominada fase conativa o conación, tase de preparación para la acción, tase psicomotriz o de la acción implícita, que comprende el período de elaboración consciente del acto y que va desde la iniciación del deseo hasta la determinación o decisión de actuar; y la segunda, denominada fase de la acción explícita, fase motriz o fase de la conducta propiamente dicha, que comprende la ejecución del acto o acción.

Las alteraciones de la actividad voluntaria se estudian atendiendo a esta división en fases.

3.1.1. Alteraciones de la fase conativa o psicomotriz (deseos y decisiones)

Estas alteraciones pueden ser cuantitativas y cualitativas. Dentro de orlas se estudiarán ¡os síntomas siguientes:

a) Alteraciones cuantitativas Abulia

Hipobulia

Hiperbulia

b) Alteraciones cualitativas Impulsos patológicos o impulsiones

Compulsiones

a) A iteraciones cuantitativas

Abulia. Es la carencia o pérdida total de deseos y decisiones que se observa en los enfermos con diferentes patologías, bien por la imposibilidad de tomar decisiones aunque sienta los deseos, bien por efectos de la indiferencia afectiva o porque a sus deseos se oponen sentimientos de impotencia e incapacidad que le impiden llegar a unadecisión. Esta alteración se observa en enfermos esquizofrénicos, melancólicos y neurasténicos.

Hipobulia. Es un grado menor de manifestación que la abulia y se caracteriza por los pocos deseos de hacer las cosas, una disminución de la actividad voluntaria del individuo, el cual puede realizar actividades fisiológicas, pero no intelectuales. Se observa esta alteración en las mismas enfermedades señaladas anteriormente.

Hiperbulia. Es el aumento exagerado de la primera fase de la actividad voluntaria, aumento de los deseos, el enfermo hace planes y desea realizar muchasactividades, pero casi nunca llega al fin. Se observa en la excitación psicomotriz y en la manía.

b) Alteraciones cualitativas

Impulsos patológicos o impulsiones. Son impulsos irresistibles que se escapan a la decisión del individuo, actos descontrolados que el sujeto no puede dominar, pero de cuya finalidad no tiene una representación determinada. Se presentan en un estado de conciencia lúcida, pero el individuo los realiza sin saber por qué. La mayor parte de las veces estos actos son violentos, destructivos o ridículos. Suelen denominársele, también, actos de corto circuito, porque saltan momentos de la fase de elaboración consciente. Estos impulsos se clasifican y estudian atendiendo a las esferas de necesidades en que se manifiestan o afectan.

• En relación con la necesidad alimentaria

Anorexia. Es la disminución o pérdida de la necesidad de alimentarse. En relación con la fase conativa que se describe, la anorexia se caracteriza por el poco o ningún deseo de ingerir alimentos, no obstante, el individuo come. Es en la fase de la acción explícita que lo deja de hacer conforme al poco o ningúndeseo de ingerir alimentos. Este síntoma tiene, además, muy variados grados de expresión que fluctúan desde una ligera disminución del apetito más o menos permanente, hasta la repulsión absoluta de toda ingestión de alimentos.

Bulimia. Es el síntoma contrapuesto a la anorexia. Consiste en el apetito exagerado, el paciente se siente hambriento en todo los momentosy no tiene sensación de saciedad después de haber ingerido la cantidad adecuada de alimentos. En las formas extremas de bulimia, el paciente ingiere cuantos alimentos están a su alcance y en cantidades exageradas, al extremo que le producen vómitos, lo que no impide que después de vomitar se ponga de nuevo a comer. Este síntoma se observa con frecuencia en oligofrénicos y dementes, en la agitación catatónica y en la depresión agitada.

Coprofagía. Es el deseo y práctica de ingerir sustancias no apropiadas para ¡a alimentación y especialmente materias fecales. Este síntoma se observa sobre todo en enfermos esquizofrénicos y en los grados muy profundos de demencia.

Pica. Es el deseo y práctica de comer sustancias extrañas, como por ejemplo: cal, pasta de diente, borra de café, etcétera.

• En relación con la necesidad vital o de la conservación

Algofilia. Consiste en la disminución o pérdida de la necesidad de conservar la integridad física. El paciente presenta pérdida de la reacción de defensa ante objetos o situaciones que amenazan o alteran su integridad como son, por ejemplo: instrumentos hirientes, el fuego, los golpes, etc. Esta ausencia de reacción defensiva se produce a pesar de que el enfermo conserva la sensibilidad al contacto, al calor y al dolor. Este síntoma se observa sobre todo en la agitación catatónica de la esquizofrenia y, en forma menos manifiesta, en la melancolía.

Pusilanimidad. Este trastorno es contrario al anterior Aquí se presenta una reacción defensiva exagerada ante objetos o situaciones que suponen una amenaza para la integridad y seguridad personal. Algunos enfermos presentan una reacción de miedo incontrolable ante situaciones de mínimo peligro y malestar, tales como una inyección o cualquier exploración médico-instrumental sencilla. El enfermo manifiesta un temor excesivo a perder la vida y en consecuencia manifiesta un impulso exagerado de autoprotección. Este síntoma se observa en las personalidades asténicas, en ¡as depresiones y melancolías leves, y en los períodos iniciales del síndrome demencial; así como también en los pacientes oligofrénicos.

Automutilación Disminución de la necesidad de defensa. Este síntoma se caracteriza por el impulso del sujeto a auto agredirse y recurre para ello a los más variados medios, como por ejemplo: mordiscos, quemaduras, mutilaciones, etc. La mayor parte de las veces las auto mutilaciones graves son expresión de vivencias alucinatorio-paranoides y se observan en pacientes esquizofrénicos. Las automutilaciones menores, qué generalmente se acompañan de hipoestesia o anestesia dolorosa, se observan sobre todo en los pacientes histéricos.

Suicidio. Es la máxima expresión de auto agresión y so caracteriza por el impulso o deseo de muerte, por el poco o ningún deseo de cuidarse o conservar la integridad física. Se observa en los síndromes afectivo-depresivos de nivel psicótico y también en la esquizofrenia.

. En relación con la necesidad sexual

Hipererotismo. Es el aumento de los deseos sexuales que, por lo general, va acompañado de hiperexcitabilidad sexual o genital a los estímulos adecuados. En las formas más moderadas se manifiesta en la tendencia a las conversaciones sobre temas eróticos o en actitudes sexualmente estimuladoras ante los demás. En estos casos puede obedecer a causas culturales y no morbosas.

El hipererotismo es componente casi constante de la manía, y puede observarse también, en los períodos tempranos de la demenciay en las oligofrenias ligeras y moderadas.

Homosexualidad. Es la existencia de deseos sexuales hacia las personas del mismo sexo. La homosexualidad puede presentarse en algunos síndromes como el cata tónico, paranoide, demencia! y oligofrénico. También puede constituir un trastorno fundamental como en el homosexualismo.

Asexualidad. Es la falta de deseos sexuales a pesar de que actúan sobre el paciente los estímulos adecuados para causarlos. El paciente se queja de la disminución o pérdida del deseo sexual. Se observa, en grados más o monos marcados, en los síndromes hipocondríacos, melancólico, neurasténico y en algunas formas del demencial.

En relación con la necesidad sexual se han descrito otros trastornos como: masoquismo, sadismo fetichismo, exhibicionismo, necrofilia, etc.

. En relación con la necesidad social

Homicidio. Impulso de agredir o atentar contra la vida de otras personas.

Retraimiento. Impulso a alejarse de los demás, de no relacionarse con los otros, o que se traduce en una tendencia al aislamiento, a la soledad.

Cleptomanía. Impulso de robar, de apoderarse de cosas que no le pertenecen sin que exista un requerimiento económico. Generalmente, este síntoma se traduce en un impulso incoercible de robar baratijas u objetos que no va a utilizar o que no le son necesarios.

Piromanía. Impulso incoercible de quemar, de prender fuego a objetos, ropas, papeles, habitaciones, etc.

Dipsomanía. Impulso de ingerir bebidas alcohólicas.

Compulsiones. Es la lucha entre un deseo o impulso morboso que pugna por desencadenarse y la oposición consciente del individuo a dicho deseo o impulso. Esta lucha genera una angustia intensa que en ocasiones el sujeto se ve obligado a neutralizar con la ejecución de un acto de tipo mágico, distinto al impuesto por su deseo. Estos actos son, por lo general, consecuencias por ideas obsesivas y el sujeto comprende la irracionalidad de ellos (por ejemplo, el lavado compulsivo de las manos, necesidad imperiosa de tocar madera, de contar el número de persianas de una ventana, etc.). Este síntoma se observa, fundamentalmente en las neurosis obsesivo-compulsivas

3.1.2. Alteraciones de la fase motriz o fase de la conducta propiamente dicha

Las alteraciones de esta fase de la actividad voluntaria pueden ser, también, de índole cuantitativa y cualitativa. Dentro de ellas se estudiarán os síntomas siguientes:

a)Alteraciones cuantitativas Akinesia

Hipokinesia

Hiperquinesia

Apraxia

Ecopraxia

Amaneramiento

b) Alteraciones cualitativas         Estereotipias
                                                          Interceptación cinética
                                                          Negativismo
                                                          Obediencia automática
                                                          Flexibilidad cérea

a) Alteraciones cuantitativas

Akinesia. Pérdida total de movimientos voluntarios, falta de actividad que se produce en los estados de estupor en los cuales los enfermos no realizan ningún movimiento, manteniéndose acostados en la misma posición durante muchas horas seguidas.

Hipokinesia. Consiste en ¡a disminución, pobreza y lentitud de los movimientos voluntarios. Los enfermos hipokinéticos llaman la atención por la escasez de sus movimientos y por la expresión de dificultad y esfuerzo de que se acompañan todos sus actos. Este síntoma se observa, fundamentalmente, en el síndrome melancólico y en el síndrome afectivo-depresivo grave de nivel psicótico.

Hiperkinesia. Es el aumento exagerado de la actividad motora voluntaria, que se traduce por el aumento tanto de la cantidad como de la velocidad de los movimientos que hace el paciente, el cual se mueve continuamente de un lado para otro y de modo incesante, emprendiendo muchas actividades a un tiempo. El enfermo hiperactivo o hiperkinético sabe lo que hace y por qué lo hace, aunque algunas veces la causa de su actividad son percepciones anormales (alucinaciones, delirio agudo) o interpretaciones erróneas de los fenómenos (ideas delirantes). Al incremento o aumento de la hiperactividad se le denomina agitación psicomotora. Ambos síntomas pueden observarse en la manía y en las agitaciones cata tónicas y epilépticas.

b)Alteraciones cualitativas

Apraxia. Incapacidad o pérdida de la facultad de realizar movimientos coordinados con un fin, algún acto adecuado a su objetivo, con la integridad de la función motriz, la coordinación y la identificación de los objetos. Se definen dos tipos de apraxia:

Apraxia motriz de Liepmann. El paciente posee una perfecta representación mental del acto a realizar, pero no efectúa los movimientos adecuados porque sus miembros no obedecen a la voluntad. Esta apraxia se observa en las demencias, sobre todo preseniles.

Apraxia ideatoria de Pick. En ésta falta la representación mental global del acto y de sus etapas sucesivas, En esta apraxia los movimientos son adecuados, pero se saltan o invierten etapas, lo cual se hace más marcado cuando la complejidad del acto es mayor. Se ve en las mismas enfermedades.

Ecopraxia. Imitación automática de gestos, movimientos o actos realizados por otra persona. Se advierte en los enfermos esquizofrénicos y en las oligofrenias.

Amaneramiento. Consiste en la complicación innecesaria de un movimiento. El enfermo realiza movimientos faltos de espontaneidad a causa del agregado de movimientos innecesarios que complican su ejecución. Se halla en oligofrénicos, epilépticos y dementes.

Estereotipias. Consiste en la complicación de movimientos idénticos constantemente sin finalidad ni significación alguna o en la adopción de posiciones o actitudes extrañas por determinado espacio de tiempo. A la repetición de movimientos so le denomina estereotipia de movimiento y a la de posición, estereotipia de actitud.

Interceptación cinética. Consiste en la interrupción brusca de un movimiento que se encuentra en plena ejecución. La acción a veces puede reiniciarse en el mismo sentido, en otro diferente o no puede reiniciarse. Se observa en la esquizofrenia.

Negativismo. Consiste en la oposición del paciente a las sugerencias que se le hacen para que ejecute determinado movimiento o actividad. El sujeto se opone a todo lo que se le sugiere y su negativa a realizar el movimiento o la acción es inmotivada. El negativismo puede presentarse en forma pasiva (el enfermo se niega, está renuente a hacer lo que se e sugiere, desobedece sistemáticamente) o en forma activa (el enfermo ejecuta la acción o el movimiento contrario, es decir, hace lo opuesto cielo que se le sugiere). Este síntoma se observa en enfermos esquizofrénicos, oligofrénicos, en algunos melancólicos y en histéricos.

Obediencia automática. Este síntoma es contrario al negativismo y consiste en la ejecución automática de todos los actos o movimientos que se le ordenan o sugieren sin someterlos a reflexión o crítica consciente. Se observa en esquizofrénicos, oligofrénicos e histéricos.

Flexibilidad cérea. Es un estado especial del tono muscular que brinda una plasticidad semejante a la cera. Este síntoma se observa dentro de la propia obediencia automática y se caracteriza porque el enfermo se hace moldeable como la cera blanda y adopta cualquier posición que el especialista le dé, por forzada que ésta sea, manteniéndola por espacios de tiempo indefinidos. Se observa en la esquizofrenia y en cuadros catatónicos.

3.2. ALTERACIONES DEL LENGUAJE

El lenguaje constituye una forma especial de actividad que se manifiesta por el conjunto de sonidos articulados y signos convencionales que hacen posible las relaciones humanas, la comunicación entre los hombres. Concebido como la “envoltura exterior” del pensamiento, lenguaje y pensamiento constituyen una unidad, en la que el primero sirve de vehículo de expresión de los pensamientos e ideas del hombre, así como también de sus estados afectivos. El lenguaje, como forma especial de actividad, exclusiva del hombre, puede traducir, desde el punta de vista semiológico, trastornos que son observables por otras personas en sus tres formas de expresión: hablada, mímica y escrita.

Aquí se estudiarán las alteraciones fundamentales del lenguaje hablado, que son ocasionadas por causas orgánicas y funcionales.

3.2.1 Alteraciones del lenguaje por causas orgánicas

Afasia. Es la incapacidad para comunicarse por medio del lenguaje hablado o escrito, a pesar de existir integridad de los aparatos sensorial y motor. Se debe a lesiones en la corteza cerebral. Se observan dos formas fundamentales:

Afasia sensorial de Wernicke o afasia de comprensión. Consiste en la pérdida de la comprensión del lenguaje hablado o escrito, producida por lesiones en la zona cerebral que comprende la primera circunvolución temporal y parte de la segunda, el pliegue curvo y el girus supramarginalis. Existe una pérdida del lenguaje por falta de comprensión de la palabra hablada o escrita, las cuales pierden su significación simbólica.

Afasia motora de Broca o afasia de expresión. Causada por lesiones que recaen sobre el tercio posterior de la tercera circunvolución frontal del hemisferio dominante y se caracteriza por la incapacidad del enfermo para pronunciar las palabras, aunque comprende lo que se le dice.

Disartria. Trastornos múltiples en la articulación de as palabras y su ritmo. Se produce por alteración en los centros nerviosos o los nervios periféricos; el enfermo presenta dificultad en la articulación silábica, en especial para las consonantes linguales y labiales. En sus inicios este trastorno es poco perceptible, pero en períodos avanzados es fácilmente observable, puesto que el enfermo habla con lentitud y con mucha dificultad hasta que, finalmente, la conversación se hace confusa y se conviene en un balbuceo incomprensible. Se observa en la PGP (parálisis general progresiva), en el alcoholismo y otras intoxicaciones y lesiones de los nervios craneales.

Dislalia. Trastornos en la pronunciación de las palabras provocados por alteraciones del aparato fonador, como por ejemplo, por malformación del paladar (paladar hendido>, de la lengua o de los labios (labio leporino). En ¡as dislalias se observa, sobre todo, dificultad en a pronunciación correcta de las letras. Los defectos de pronunciación más frecuentes son: rotacismo (dificultad para pronunciar las r), labdacismo (dificultad para pronunciar las l) y sigmacismo (dificultad para pronunciar las s).

3.2.2. Alteraciones del lenguaje por causas funcionales

a) Alteraciones cuantitativas

Taquilalia. Aceleración en la emisión de las palabras (verborrea) a causa de la rapidez del ritmo psíquico. Se observa en la excitación psicomotriz y en la manía.

Bradilalia. Lentitud en la emisión de las palabras a causa de la demora del ritmo psíquico. Se advierte en las depresiones psicóticas y en la confusión mental.

b) Alteraciones cualitativas

Mutismo. Es un estado donde el paciente permanece en silencio, sin pronunciar palabra alguna por iniciativa propia, y que puede durar minutos o meses si se le deja evolucionar, aunque generalmente se trata de un estado transitorio. La falta de la actividad verbal puede ser total o parcial, pero sin que exista lesión de los nervios motores ni de los músculos del aparato fonador. Se halla con frecuencia en cuadros catatónicos, histéricos, delirantes, melancólicos y oligofrénicos profundos.

Neologismo. Creación de palabras nuevas o deformación de las conocidas, sólo comprensibles para el enfermo. Se ve en la esquizofrenia, la epilepsia y la oligofrenia.

Musitaciones y monólogos. En las musitaciones el enfermo murmura constantemente en voz baja como si hablara para sí o consigo mismo. En el monólogo, el enfermo habla en voz alta añadiendo gestos y ademanes como si se dirigiera a un auditorio imaginario. Se observa en la esquizofrenia.

Ecolalia, Repetición involuntaria de una palabra o de un fragmento de una frase dirigida al enfermo u oída por éste, la cual repite como un eco. Se encuentra en pacientes catatónicos, dementes y oligofrénicos.

Verbigeración. Repetición constante de frases o fragmentos sin ningún sentido y carentes de lógica. Se observa en dementes y oligofrénicos.

Disfemias o espasmofemias. Alteraciones que se producen en la emisión de as palabras con integridad de los órganos de expresión. La tartamudez es uno de los trastornos más frecuentes, se caracteriza por un desorden del lenguaje en relación con elritmo; se presenta en dos formas: una clónica, con repetición intermitente de ciertos fonemas; y otra tónica, con contracción espasmódica de los órganos fonatorios, seguido de una emisión explosiva. El ritmo respiratorio se perturba siempre durante la emisión verbal. Este trastorno se observa en pacientes neuróticos y tiende a aparecer alrededor de los cinco años, aunque puede manifestarse en etapas posteriores.

3.3. ALTERACIONES DE LOS HÁBITOS

Como ya se ha expresado, producto del aprendizaje y el entrenamiento, el individuo realiza una serie de acciones de modo automático que constituyen una gran parte de su actividad cotidiana, por lo cual, desde el punto de vista psicopatológico y semiológico, resultan significativas aquellas alteraciones que se producen en el quehacer habitual y que aparecen relacionadas con los hábitos de sueño, de alimentación, de higiene y otros. Resultan particularmente importantes las alteraciones de los hábitos del sueño, tales como el insomnio y las alteraciones en el dormir en general, a causa de su persistencia y rebeldía a los distintos medios y tratamientos terapéuticos; así como, también, las alteraciones de los hábitos higiénicos, entre ellos el abandono del aseo personal, supresión del baño, y otros, puesto que frecuentemente traducen la presencia de trastornos psíquicos de relativa gravedad, como los procesos esquizofrénicos y depresivos de nivel psicótico, donde el deterioro de los hábitos constituye una señal o signo de consideración.

De modo general, se incluyen dentro de las alteraciones o trastornos de los hábitos: los trastornos del sueño (insomnio e hipersomnio), de la alimentación (anorexia, bulimia, coprofagía, pica), de los hábitos de limpieza (abandono,, supresión del baño) y de los hábitos sexuales ya explicados antes.

Ejercicios prácticos

Siguiendo los ejemplos, extraiga los síntomas, denomínelos y señale la función y área afectada en los ejercicios siguientes:

Ejercicio 1

... “Por la noche veo entrar pájaros inmensos en mi habitación ... ¿...? Son de color negro ... ¿...? Hacen ruidos y respiran como personas ...”
... “Ya nada es igual que antes, mis sentimientos se han congelado, no los siento como míos ¿...? sí, sé que son míos, pero los siento distintos, no logro sentir como antes y no sé por qué, es como si ya no me pertenecieran...”
... “Sí doctor, sé que Ud. me está pinchando porque lo veo, pero no siento absolutamente nada de lo que Ud. me hace, no siento dolor, ni un ligero roce”
... “Sé que no debo pensar así, que es absurdo, pero las ideas se imponen en mi cabeza una y otra vez sin yo desearlo ... ¿...? cuanto más trato de alejarlas se imponen con más fuerza ...”

Ejercicio 2:

... “Dios me ha tocado ... ¿...? no, no lo he visto, pero lo he sentido ... ¿...? fue un contacto especial, particularmente diferente, nunca experimentado antes ...”
... “Al paciente le llama la atención todo, se fija en todos los detalles, en todo lo que le rodea, en las personas que pasan, en los carros que cruzan, en los pájaros que vuelan; resulta prácticamente imposible concentrarlo en algún tema específico ...”
... “Siento dentro de mi cabeza algo muy desagradable ¿...? como si mi masa encefálica girara dentro de ella, como si mi cerebro se moviera bastante”.
...”Todo me molesta, los ruidos más ligeros, cualquier toque en la puerta o en la mesa, el más mínimo movimiento, hasta el canto de los pájaros ... ¿...? los siento como balazos disparados en mi oído ¿...?, la luz, la claridad, tampoco puedo resistirla, me ciega, me atormenta ...”

Ejercicio 3:

... “He visto a la Virgen ... ¿...?, se dirigió directamente hacia mí ... ¿...? sí, me habló, me dijo: Dios me envía para comunicarte que eres su elegida en la Tierra, la benefactora del mundo, la salvadora de la humanidad ...”
... “Sobre mí actúa un espiritista que me obliga a pensar cosas desagradables ... ¿...? en la muerte de mis familiares y en la mía propia ... ¿...?, sí, también dirige todos mis pasos, yo sólo hago lo que él me ordena ... siento que todos mis actos son dirigidos por él ... ¿...? lo he visto sólo una vez, es un hombre alto, trigueño, con una barba muy espesa ...”
... “Unas veces oigo voces que proceden de larga distancia y otras veces voces cercanas que dialogan entre sí ... ¿...?, no son voces conocidas, ... ¿...?, comentan sobre mi persona, dicen cosas horribles ... me acusan de serle infiel a mi esposo, ... quieren destruirme ...”
... “Yo no existo... mis órganos están destruidos ... estoy muerto ... ¿...? sí, en apariencia vivo, pero yo sé que estoy muerto ...”

Ejercicio 4:

... “Sí, efectivamente, los seres a quien yo me debo me lo han orientado, ... ¿...?, recibo órdenes a través de un mecanismo secreto que tengo dentro de mis entrañas, él me trasmite lo que debo hacer ...”
... “Las gentes se ríen de mí, comentan sobre lo que hago ... ¿...? me acusan de haber matado a mi madre .. ¿...? Sí, ella murió pero de un ataque al corazón”.
... “Soy la enviada de Cristo en la tierra ... ¿...? lucho contra el imperialismo, contra la CIA y el FBI, he venido para salvar al mundo de la destrucción, de la catástrofe nuclear, ... ¿...? tengo poderes especiales para lograrlo ... ¿...?, mediante una computadora recibo las órdenes y actúo por medio de una energía especial, indestructible ...”
... “El paciente debe ser estimulado fuertemente para que centre su atención en el interrogatorio, lo cual se logra sólo unos segundos ...”

Ejercicio 5:

... “Me parecen anormales todas las cosas que me rodean, como si el mundo a mi alrededor fuera distinto, lo veo envuelto como en una nube, opaco, borroso ... ¿...? Los objetos también los veo cambiados, diferentes, cambian su forma y su tamaño con gran facilidad ... Me siento muy asustada ...”
... “Unos doctores me molestan mucho, con unos aparatos extraños me sacan lo que pienso, me vacían el cerebro de la materia pensante ... ¿...? sí, también me hacen otras cosas ... la última vez que vinieron dijeron que analizarían mi aparato reproductor, que tenían que investigar por qué yo engendraba monstruos ... ¿...? Sí, yo los veo, pero no distingo sus caras, vienen vestidos de verde como los cirujanos, con gorros y tapabocas verdes ... ¿...? vienen siempre de noche, cuando todos en mi casa están dormidos, y me amenazan con cortarme la lengua si le cuento a Ud. sobre ellos ... ahora que Ud. lo sabe, Dra. me buscarán y me matarán ...”
... “Siento en el cerebro voces que me hablan continuamente, a veces tan altas que creo que la cabeza me va a estallar ... ¿...? ... No, no logro entender lo que hablan, pero cuando desaparecen siento que dentro de mí queda un olor extraño, como a hierba quemada, un olor horrible, desagradable ...”

Ejercicio 6:

... “¿Por qué me dice que eso es un bolígrafo? ... Yo sé bien que eso es un cuchillo ..., no trate de engañarme doctora ...”
... “Con frecuencia se me queda la mente en blanco, se me van las ideas de la cabeza ... ¿...? Sí, es como si alguien se apoderara de mi pensamiento, como si me robaran las ideas ... ¿...? no, no sé quién puede ser ... ni por qué ...”
... “A ausencia sabe el mar esta noche, un pueblo azul poblado de fantasmas ve la lámina fría entre las rocas, sirenas de ojos verdes vienen hoy a esta costa con cantos de locura ...”
... “No puedo salir, estoy perdida, no logro encontrar mi propia casa, ni llegar a mi trabajo ... ¿...? Estaba parada frente al taller y no lo veía, no lo reconocía, no sabía donde estaba ... ¿...? Una compañera me vio y me preguntó si me sentía mal, pues dice que estaba muy pálida y, gracias a ella, pude llegar a mi trabajo en tiempo, ¿...? Sí, me asusto mucho cuando esto me pasa ... creo que me estoy volviendo loca ...”

Ejercicio 7:

... “La cabeza me ha crecido y siento que en algún momento me explotará, es como si dentro de ella mi cerebro creciera ... dentro de poco ya no cabrá en mi cráneo ¿...? Siento cómo crece, lo siento ... ¿...? Creo que todo comenzó a partir de una vitaminas que me recetó el médico del Policlínico; después supe que era el amante de mi mujer ...”
... “Me salen malos olores de los ojos ... ¿...? lo percibo interna y externamente ... no puedo permanecer al lado de nadie porque huelo mal; como a podrido ... Creo que estoy muerta por dentro, que mi cuerpo se va descomponiendo como ocurre con los muertos ...”
... “Un vecino me envió un mecánico para reparar el televisor, pero estoy segura de que instaló dentro un aparato extraño, creo que es un micrófono acoplado de video ... ¿...? Para registrar todo lo que digo y pienso, para espiar todos mis movimientos y todo lo que hago ...”

Ejercicio 8:

Cuando se le pregunta al paciente: ¿Nombre y Apellidos?, responde: “Cierto demás salta tal vez, luna de grillo aquello espectacular ...”
... “La comida no la pruebo porque me sabe a fósforo ... ¿...? No, no estoy segura de quién puede querer hacerlo, pero sospecho que la medre de mi esposo intenta envenenarme ... ¿...? Yo la vi comprar unos polvos para matar ratas ... ¿...? no sé que hizo con ellos, pero yo sé que no le agrado ...”
... “Me vigilan continuamente y están esperando el momento oportuno para eliminarme ... ¿...? espera mi menor descuido para hacerlo ... ¿...? yo sé algunas cosas que a ellos no les convienen ... ¿...? ellos son mis enemigos ... quieren destruirme por la acusación que yo les hice ... ¿...? Los acusé de ser contrarrevolucionarios, de especular con los alimentos ...”

Ejercicio 9:

... “Últimamente se me olvidan las cosas, quiero recordar hechos ocurridos y no logro acordarme de casi nada; siento que esto es progresivo. Gradualmente voy olvidando más y más cosas que me ocurrieron y, lo que es peor, no puedo fijar tampoco hechos actuales, recientes ...”
... “Siento que me persiguen, que me espían continuamente ... ¿...?, no sé quiénes son, no los veo, pero estoy convencido que quieren eliminarme ... ¿...? porque resulto peligroso para algunos, sobre todo en mi trabajo, desde que inventé el “detector de indisciplinas” ... ¿...? Sí, con ese aparato se puede saber todo sobre la indisciplina laboral en el puesto de trabajo ... ¿...? Ya le envié a Fidel todos los planos y estoy esperando su respuesta ...”
...”La bondad se viste de verde, no quisiera olvidar que la injusticia se fue al comedor y la ética viaja en helicóptero para no contagiarse ...”

Ejercicio 10:

... “Me miro al espejo y me veo cambiado, soy otro hombre distinto al que era, ... ¿...? sí, soy otro físicamente, veo que mi rostro se modifica cada día, como si la parte izquierda de mi carta se alargara y mis ojos reflejaran una mirada maligna; cada vez se parecen más a los ojos de un lobo, tienen una expresión feroz ... ¿...? Sí, también siento que mis pensamientos no son los mismos, creo que estoy volviéndome loco ...”
... “Olvido casi todo. A veces quiero contar un hecho a mis amigos y se me olvidan cuestiones vitales. Trato de disimular y termino inventando, concluyo el cuento con hechos que no ocurrieron y eso me aterra, porque a veces ya no sé qué ocurrió realmente, si lo que he relatado es verdad o es producto de mi imaginación ...”
... “No existo, estoy podrido por dentro, no tengo vísceras, ni órganos, estoy vacío, muerto ... ¿...? Tengo la sensación de que algo extraño habita en mis entrañas, que me corroe por dentro, algo que se mueve continuamente, que tira de las paredes de mi estómago ... es una sensación muy desagradable ...”

Ejercicio 11:

... “Me siento muy triste y lloro frecuentemente, sólo deseo que me dejen sola, anhelo la soledad, quiero que me dejen tranquila, que nadie me moleste ...”
... “Últimamente me siento muy intranquilo, sobre todo cuando no tengo nada que hacer, pues entonces trato de serenarme caminando de un lado para otro y todo lo que consigo es desesperarme aún más ...”
... “Amo a mi novia y la desprecio ... ¿...?, a mi madre la quiero y la odio ... ¿...? no logro explicar esto que me ocurre ...”
... “Después de un accidente automovilístico el paciente recuerda con detalle hechos de su niñez, juventud y de su pasado, pero no puede relatarnos nada de su vida presente”.

Ejercicio 12:

... “Tengo la impresión de que algo me va a pasar ... ¿...? Sí, algo que presiento será desagradable, como si a mí y a mi familia nos acechara algún peligro, vivo en una inquietud constante ... ¿...? temo a algo y de algo que no sé qué cosa es ...”
... “Hace algunos meses que vengo sufriendo crisis de mal humor, todo me molesta, peleo por cualquier cosa y he llegado, incluso, a herir la susceptibilidad de algunos amigos y compañeros de trabajo ...”
... “Hace algún tiempo que venía durmiendo mal, pero ya casi no duermo nada, pues cuando logro conciliar el sueño, las pesadillas me agobian de tal modo que me despierto gritando y bañado en sudor; pero lo peor es el miedo atroz que comienza a invadirme, porque pienso que si continuo así, acabaré volviéndome loco ...”

Ejercicio 13:

... “Me siento terriblemente mal, porque hace algún tiempo veo cómo el círculo de mis amistades se ha venido reduciendo al punto que ya apenas salgo de casa, pues ni mis condiscípulos ni mis amigos del barrio me invitan a salir ni a sus fiestas ... ¿...? Bueno Dra., yo creo que en realidad es un problema de mi carácter, pues en más de una ocasión mis compañeros me han dicho que yo soy una aguafiestas, que ya no saben cómo van a tratarme ni cómo voy a reaccionar yo ante un chiste o una jarana ... ¿...? En realidad mi estado de ánimo es muy variable, mi amor es muy inestable, tan pronto estoy contenta como brava, un día estoy de buena forma y otro estoy de otra. En ocasiones me siento bien, estoy contenta, riéndome, y dicen cualquier bobería, una nimiedad, y eso es suficiente para que me ponga como una “araña peluda” o como “un erizo”; les digo cuatro barbaridades, me echo a llorar y me voy de donde esté, dejándolos a todos plantados ...”
Ante las preguntas de su novia sobre su estado de salud, el paciente responde: “... Nada le importa a Ud. de mi vida, ni a mí de la suya ...”. Da la espalda y se retira a sus habitaciones.
Paciente A.R.: Conversa locuazmente, ríe por cualquier cosa, habla en voz alta, canta y grita indistintamente, planifica continuamente actividades, paseos, visitas, excursiones. Ríe a carcajadas, hablando de su felicidad y buena suerte.

Ejercicio 14:

El paciente pregunta a su madre: “¿Ud. quién es?... ¿Josefina? ... Yo no la recuerdo, no sé quién es ni cómo se llama; tampoco me interesa saberlo. Dice Ud. que es mi madre, pero no siento por Ud. nada, ningún amor ... me es indiferente su presencia ... “
El paciente M.D.C. manifiesta pocos deseos de hacer las cosas, permanece largas horas encerrado en su cuarto, acostado sobre su cama mirando hacia el techo ... no manifiesta interés por ninguna actividad, no acude a sus prácticas de deporte a las que antes no dejaba de asistir ni un solo día y tampoco asiste al Pre-Universitario. Lleva un mes sin asistir a clases y cuando sus compañeros y profesores lo han ido a visitar se niega a recibirlos ...”
Paciente D.J.: Cuando se le comunica que su padre ha fallecido en un accidente comienza a reír, expresando gran felicidad y alegría por la ocurrencia de este hecho.

Ejercicio 15:

El paciente A.S., después de un intento suicida fallido en el que trató de quitarse la vida cortándose las venas, es hospitalizado. Cuando acude al interrogatorio no responde a las preguntas que le hace el especialista; permanece calado observando sus dedos, los cuales mueve continuamente como si tecleara un piano invisible; cierra los ojos fuertemente y cuando los abre comienza a hacer muecas y gestos extraños con la cara.
... “Yo vine aquí por unos cadimanes, vivo en la Osa Pondárica, ... ¿...? Un lugar lejos de la tierra, una galaxia de donde sólo podemos venir en una nave espacial ...”
Paciente S.N.: Fue detenido por la policía en la calle por intento de violación con fuerza. En el interrogatorio plantea que no puede evitar, cuando ve a una mujer bonita, mostrarle los genitales y tratar de forzarla a tener relaciones sexuales con él. Desde su adolescencia estos deseos se apoderaron de él. Comenzó a mirar por los huecos de las puertas; después sentía un deseo irrefrenable de mostrarle sus genitales a las mujeres y por último un impulso irreprimible de forzarlas a realizar el amor con él ...”

En los ejercicios que aparecen a continuación, escriba en el espacio en blanco el nombre del síntoma que corresponda con la definición dada y el tipo de trastorno a que pertenece:

Ejercicio 16:

Errores en los que el falso objeto de percepción no se proyecta al exterior; la imagen del objeto se encuentra dentro del sujeto, en su cabeza. Falta en ellos la creencia persistente de su realidad objetiva.

Síntoma:_______________________