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Caracterización clínica de pacientes tratados en la Clínica del Dolor del Instituto de Oncología

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Caracterización clínica de pacientes tratados en la Clínica del Dolor del Instituto de Oncología

Tammy Alonso Díaz 1, Manuel Bazán Milián 2, Cecilia Navarrete Dávalos 3, Yamirka Carrillo Delgado 4, José Arango Suarez 5, Eillén Cabrera Guillot 6

1 Especialista de Segundo Grado Medicina Intensiva y Emergencia, Máster en Urgencias Médicas, 2 Especialista de 2do grado Cardiología Profesor asistente, 3 Especialista de MGI, Segundo grado Nutrición Profesor instructor, 4 Licenciada en Enfermería, Máster Enfermería 5 Especialista de primer grado en Medicina Interna, 6 Especialista de primer grado en Neurología.

 Resumen

Objetivo: Caracterizar el dolor y determinar la idoneidad de la terapia prescrita a los pacientes con cáncer atendidos en la Clínica del Dolor.

Método: Estudio descriptivo transversal en el que se incluyeron 56 pacientes que acuden a la Clínica del dolor del INOR desde diciembre 2013 a mayo del 2014. Se analizaron las características demográficas y clínicas. La severidad de los síntomas se evaluó mediante la Escala Visual Análoga (EVA), se hizo un análisis del esquema farmacológico que recibían los pacientes antes de ingresar a la Unidad y se comparó con el esquema farmacológico ordenado en el servicio.

Resultados: La edad promedio fue de 58 años con predominio del sexo femenino, siendo el Carcinoma Epidermoide de Cérvix el más representado, los principales síntomas identificados fueron la debilidad (91%), estreñimiento(80,3%), dolor(75%) e insomnio(67,8%%). La intensidad del dolor moderado de etiología visceral y neuropático mostraron alto porcentaje. El tratamiento farmacológico antes de acudir a nuestra unidad lo constituían no opioides (55.3%), opioides débiles (37.5%) y potentes (7.1%); después de la primera consulta se utilizaron no opioides y coadyuvantes en 100%, opioides débiles en (92.8%) y potentes en (7.1%).

Conclusiones: El control de los síntomas del paciente terminal es inadecuado por el uso insuficiente de opioides y de coadyuvantes en el tratamiento farmacológico, evidenciado por la adherencia terapéutica después de cumplir con la aplicación de la escalera analgésica, por lo que resulta de gran importancia establecer estrategias para la aplicación de pautas terapéuticas adecuadas en estos pacientes.

Palabras clave. Prevalencia de síntomas, cáncer, dolor por cáncer, cuidados paliativos.
 

Introducción

Los cuidados paliativos permiten ofrecer a los pacientes y a sus familiares un cuidado integral multidimensional a cargo de un equipo interdisciplinario de profesionales que se ocupen del cuidado físico, emocional y espiritual cuando la enfermedad no responde a los tratamientos curativos. (1) El control de síntomas es un componente esencial del cuidado paliativo, en el que la calidad de la valoración clínica es importante para brindar un manejo adecuado.

Los síntomas son complejos, multidimensionales y subjetivos. Un síntoma puede ser medido por su frecuencia, duración, intensidad o severidad. Los pacientes con cáncer avanzado pueden tener múltiples síntomas y los mismos   constituyen causa de preocupación. La prevalencia y severidad de los síntomas relacionados con el cáncer parecen ser influenciadas por las características del paciente, malignidad primaria, tipo e intensidad del tratamiento. (2,3)

Su etiología es multifactorial, lo cual dificulta su clasificación. Se plantea que el dolor se le puede atribuir al cáncer, a la terapéutica antineoplásica o a la sintomatología resultante de un proceso infiltrativos y metastásico.

El control y el tratamiento del dolor neoplásico es uno de los más acuciantes problemas de la sociedad moderna y teniendo en cuenta que la estrategia terapéutica actual si se emplea correctamente es eficaz para aliviar el dolor en la mayoría de estos enfermos.

La aparición del dolor es el principal temor de los pacientes y de sus familiares, condicionando dificultades en la terapéutica.

Se ha documentado que el dolor oncológico se debe al tumor en un 92,5% de los casos, se ha reportado como intenso, referido en más de un sitio con un tiempo de duración mayor de 6 meses.

La caracterización del dolor ayuda a identificar los elementos que facilitan su evaluación y tratamiento.

La meta principal de un manejo adecuado del dolor es proporcionar analgesia rápida y efectiva. En muchos ejemplos esto incluye el uso de tratamientos farmacológicos tales como paracetamol, analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES), opioides y coadyuvantes neuromoduladores, como los antidepresivos, anticonvulsivantes, dependiendo de la intensidad, tipo y duración de la molestia.

El cáncer constituye un problema de salud  y teniendo en cuenta el sufrimiento global que conlleva el mismo tanto para el paciente como el familiar resulta de gran importancia identificar de manera oportuna todos los factores que inciden en su control  para lograr adecuada adherencia al tratamiento.

A pesar de la importancia que reviste el control adecuado de los síntomas de los pacientes oncológicos en la actualidad el mismo es inadecuado y se observa una remisión tardía de los pacientes a las unidades de cuidados paliativos.

El objetivo de nuestro trabajo fue caracterizar el dolor, los síntomas asociados y determinar la idoneidad de la terapia prescrita a los pacientes con cáncer atendidos en la Clínica del Dolor en el periodo de Diciembre 2013 - Mayo 2014.  

Material y método

Se realizó un estudio descriptivo transversal en el que se incluyeron los pacientes que acuden por primera vez a la Clínica del dolor del INOR desde diciembre 2013 a mayo del 2014. En el estudio participaron 56 personas en quienes se analizaron las características demográficas y clínicas. La severidad de los síntomas se evaluó mediante la Escala Visual Análoga (EVA), se hizo un análisis del esquema farmacológico que recibían los pacientes antes de ingresar a la Unidad y se comparó con el esquema farmacológico ordenado en el servicio.

Los datos de la encuesta fueron procesados en Excel. Las variables categóricas fueron expresadas en frecuencias y porcentajes, y las variables numéricas en promedios con su respectiva desviación estándar y rango.

Se definieron como variables del estudio: las sociodemográficas como edad y sexo; principales síntomas y signos; localización más frecuente; medicamentos recibidos por los pacientes antes y después del tratamiento; el tipo de dolor; y el control después del tratamiento etiologías del dolor.

Aspectos éticos: Todos los pacientes ofrecieron su consentimiento informado para participar en el estudio

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Al analizar el comportamiento de los pacientes según los grupos de edades y el sexo observamos que estas fueron más frecuentes en el sexo femenino (55,3%) y que más del 46.4% tenían entre 51 a 60 años.

Tabla 1: Caracterización de los pacientes oncológicos según edad y sexo. INOR 2013-2014

Grupos de edades (años)
Masculino
Femenino
Total
No.
%
No.
%
No.
%
30-40
2
8
1
3.2
3
5.3
41-50
5
20
3
9.6
8
14.2
51- 60
11
44
15
48.3
26
46.4
61-70.
4
16
11
35.4
15
26.7
> 70
3
12
1
3.2
4
7.1
Total
25
44.6
31
55.3
56
100
 Fuente encuesta de paciente

El cáncer como primera causa de muerte en Cuba constituye un problema de salud. Los pacientes con cáncer son polisintomáticos. La presencia de estos síntomas altera la calidad de vida y hace más difícil sobrellevar esta enfermedad. El control adecuado de los síntomas desagradables permite que los pacientes interactúen de una forma más adecuada con su familia.

Establecida la enfermedad, sus manifestaciones clínicas más frecuentes son: debilidad y anorexia en 51pacientes para un 91%, mucho mayor que la reportada por Walsh y Sunder 14 (50%), las mismas pueden deberse a disfunciones metabólicas que contribuyen a la caquexia en pacientes con cáncer avanzado. El 80.3% del total de los pacientes estudiados presentaron estreñimiento. (Tabla 2). Es importante señalar que existe un control inadecuado de síntomas antes de la admisión y se observa una remisión tardía de los pacientes.

 Otros síntomas referidos fue boca seca, disfagia; el cuidado de la boca y las instrucciones de alimentación pueden aliviar las molestias orales y mejorar la función de tragar(13,14)

El dolor ocupó el tercer síntoma más común (75%), a diferencia de otros estudios que reportan a este síntoma como el más prevalente en las unidades de cuidados paliativos; Walsh señaló que 82% de sus pacientes presentaba dolor.

El dolor a pesar de existir numerosas guías para su tratamiento, la magnitud de los casos subtratado es un problema que se extiende cada día más; según Cleeland, en cerca de 44 estudios realizados, 1 de cada 2 pacientes con dolor por cáncer está subtratado(1), esto ocurre por desconocimiento de las dosis, vías y tratamientos no farmacológico.

Es importante tener en cuenta que el dolor en los enfermos avanzados debe ser enérgicamente controlado se asocia a sufrimiento constituyendo un síntoma con mucho impacto emocional, que anula e incapacita al paciente afectando su calidad de vida (dolor "total").

En relación con otros síntomas, se demostró que la frecuencia de insomnio fue de 67.8 %, superior a la reportada por Savard17 (30-50%) en una revisión de 15 estudios, el insomnio vinculado al cáncer ha recibido poca atención por parte de los clínicos y de los investigadores, de lo cual se deriva la necesidad de una valoración adecuada por el equipo de salud y un manejo oportuno de los disturbios del sueño en pacientes con cáncer. (15)

Tabla 2: Principales Síntomas y signos en pacientes oncológicos INOR 2013-2014

Síntomas y signos
Pacientes
(%)
Debilidad y anorexia
51
91.0
Estreñimiento
45
80.3
Dolor
42
75.0
Insomnio
38
67.8
Boca seca
44
78.5
Náuseas y vómitos
19
33.9
Diarreas
6
10.7
Tos
12
67.2
Disfagia
13
23.2
Edemas y Ascitis
11
19.6
Sudoración
21
37.5
Fuente encuesta de paciente

Resulta de mucho interés entender de modo correcto el mecanismo en la producción del dolor, determinar la localización, intensidad y etiología del mismo y valorar la presencia de otros síntomas e identificar los factores de mal pronóstico en el control del mismo como la presencia de dolor neuropático, dolor incidental, alteraciones cognoscitivas, psicológicas, historia de abuso de alcohol o adicción a drogas. (4,7)

Los tipos de cáncer más frecuentes fueron Carcinoma Epidermoide de cérvix 25%, Adenocarcinoma próstata 16%, Carcinoma Epidermoide de localización de cabeza y cuello 12,5% y Carcinoma Ductal de mama 9%.La proporción de tumores primarios encontrados en este estudio refleja la remisión a nuestra unidad por los diferentes servicios.

Tabla 3: Localización más frecuente. INOR 2013-2014

Localización
Pacientes
((%)%)
Carcinoma Epidermoide de cérvix   
14
25
Adenocarcinoma próstata
9
16
Carcinoma Epidermoide de Cabeza y Cuello
7
12,5
Carcinoma Ductal de Mama
5
9
Fuente encuesta de paciente

Se debe tener en cuenta que el dolor es un síntoma frecuente en pacientes que padecen de cáncer avanzado ya sea producto del tumor, de las metástasis o a los tratamientos oncoespecificos, si a eso le suma el manejo inadecuado de los casos como se observa en la tabla 4 donde los pacientes presentan un tratamiento irregular, con un inadecuado uso de opioides tanto débiles como potentes y el poco uso de tratamientos coadyuvantes a pesar de que el 41 % de los pacientes sufre un dolor neuropático.

Tabla 4: Medicamentos recibidos por los pacientes antes y después de acudir a la consulta INOR 2013-2014

Medicamentos
Antes de acudir a consulta
Después de ser atendidos
No
%
No
%
Tratamiento irregular
3
5
-
-
AINES
31
55.3
56
100
Opioides débiles
21
37.5
52
92.8
Opioides potentes
1
1.7
4
7.1
Coadyuvantes
13
23.2
56
100
Fuente encuesta de paciente

En la Tabla 5 observamos el control del dolor en los pacientes después de recibir el tratamiento, evaluado por la escala de EVA 15 días después y con seguimiento periódico.

Se debe medir la intensidad del dolor antes y durante la terapia para evaluar la eficacia del tratamiento instaurado, en nuestro trabajo utilizamos la escala visual análoga (EVA), como podemos observar los pacientes refieren con mayor frecuencia percibir una intensidad moderada(39.2%) y después de aplicar la escala analgésica correctamente se logró adherencia al tratamiento con un control del dolor en el 85.6% de los pacientes, requiriendo 3 pacientes el uso de opioides potentes.(11)

Tabla 5: Relación entre el tipo de dolor y su control después del tratamiento INOR 2013-2014.

Tipo de dolor
Inicio del tratamiento
Control del dolor
No control del dolor
Paciente
(%)
Paciente
(%)
Paciente
(%)
Leve
16
28.5
15
93.7
1
1.7
Moderado
22
39.2
18
81.8
4
7.1
Severo
18
32.1
15
83.3
3
5.3
Total
56
100
48
85.6
8
14.2
Fuente encuesta de paciente

El dolor somático y el visceral se originan como fruto de la activación de los nociceptores que se encuentran en tejidos cutáneos, músculos, huesos y vísceras, como consecuencia, entre otras cosas, de la reacción inflamatoria desencadenada por el tumor en los diferentes tejidos, asociada con la liberación de mediadores químicos algogénicos que dan origen a la sensación y la envían al sistema nervioso central a través de fibras nerviosas especializadas que pasan por la médula espinal.

El dolor neuropático se presenta por el daño del sistema nervioso central o periférico, después de la compresión o la infiltración tumoral de un nervio periférico o de la médula espinal o como consecuencia de un trauma o una lesión química del nervio, secundarios a daño quirúrgico, a radioterapia o a quimioterapia; se caracteriza por ser tipo ardor, quemante, o aparece como paroxismos dolorosos que semejan descargas eléctricas. Más del 55.3% de los pacientes en estado avanzado de la enfermedad tienen dolor visceral seguido del dolor neuropático 41%

Tabla 6: Principales etiologías del dolor

Etiología
Paciente
(%)
Somático
19
33.9
Visceral
31
55.3
Mixto
6
10.7
Neuropático
23
41
Fuente encuesta de paciente
 

CONCLUSIONES

A la vista de nuestros resultados se puede inferir que a pesar de haber avanzado en los últimos años en cuanto al control de los síntomas del paciente terminal, en la actualidad el mismo es inadecuado, el uso insuficiente de opioides y de coadyuvantes en el tratamiento farmacológico antes de acudir a nuestra unidad y la adherencia terapéutica después de cumplir con la aplicación de la escalera analgésica, por lo cual se hace imprescindible enfatizar en la necesidad de valorar la eficacia del cumplimiento del tratamiento.

RECOMENDACIONES

Recomendamos insistir en el cumplimiento de la escalera analgésica, incluyendo la actividad de educación sanitaria a la población con el objetivo de aplicar tratamiento no farmacológico y fortalecer habilidades en el equipo de salud.

REFERENCIAS

 1. Reyes. C., Grau J, Chacón, M., Cuidados paliativos en pacientes con cáncer avanzado: 120 preguntas y respuestas. Editorial Ciencias Médicas 2009; II, 21-64.
2. Stewart WF, Ricci JA, Chee E, Morganstein D, Lipton R. Lost productive time and cost due to common pain conditions in the US workforce. JAMA 2003; 290: 2443-2454.
3. Vo P, Marx S, Penles L. Unmet Needs Among Patients Experiencing Acute and Chronic Pain: Results from a Survey of 606 Patients and 492 Physicians. Paper presented at: American Pain Society Meeting; May 8-10, 2008, Tampa, Florida.
4. Katz NP, Adams EH, Benneyan JC, et al. Foundations of opioid risk management. Clin J Pain. 2007; 23: 103-118.
5. Hardt J, Jacobsen C, Goldberg J, Nickel R, Buchwald D. Prevalence of chronic pain in a representative sample in the United Sates. PainMed 2008.
6. Bruera E, Kim H. Cancerpain. JAMA 2003; 290: 2476-2480.
7. Moyano J. Analgesia opioide en dolor por cáncer. En: Bruera E, De Lima L. Cuidados paliativos: Guías para el manejo clínico. Washington: OPS-OMS; 2004. p. 31-34.
8. Rodríguez RF, Bravo LE. Determinación de la dosis oral inicial de opioides débiles en alivio del dolor por cáncer. Rev Col Anest 2003; 31: 93-103.
9. Rendón CM. Pharmacologic management of cancer pain. J NeurosciNurs 2003; 35: 321-327.
10. Mantovani G, Maccio A, Massa E, Madeddu C. Managing cancer-related anorexia/ cachexia. Drugs 2001; 61: 499-514.
11. Wilkie D, Lovejoy N, Dodd M. Cancer pain intensity measurement: Concurrent validity of three tools: finger dynamometer, pain intensity number scale, and visual analogue scale. Hospice J 1990; 6: 1-13.
12. Savard J, Morin C. Insomnia in the context of cancer: a review of a neglected problem. J ClinOncol 2001; 19:895-908.
13. Bruera E. ABC of palliative care: cachexia and nutrition. BMJ 1997; 315: 1219-22.
14.Dunlop G. A study of the relative frequency and importance of gastrointestinal symptoms, and weakness in patients with advanced cancer: Student’s paper. Palliat Med 1989; 4:37-43.
15. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) .Estadística de mortalidad. México; 2005 (www.inegri.gob.mx).

 

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