Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. La Habana. Cuba.

Cistoadenoma papilar linfomatoso bilateral de Glándula Parótida o Tumor de Whartin. Presentación de un caso.

Dr. Pedro A. Ducasse Olivera. Dr. Raimundo Hernández Pérez, Dr. Jeydel Abull Jauregui.

RESUMEN.

La etiología de los tumores de glándulas salivares es multifactorial y la mayoría de ellos asientan en la parótida. El tumor de Warthin es la segunda neoplasia benigna más frecuente que se localiza en esa glándula, sin embargo predomina en varones respecto a las hembras en relación 5:1 y en 6 a 10% son bilaterales. Se presenta el caso de una paciente femenina de 65 años de edad que acude al servicio de Cirugía maxilofacial por aumento de volumen de ambas glándulas parótidas, que crecen lentamente. Además del examen clínico, se realizó ultrasonido del cuello detectándose lesiones tumorales de aspecto quístico. Al realizarle biopsia por aspiración con aguja fina se planteó el diagnostico de lesión tumoral benigna. Se realizó exéresis quirúrgica de la lesión por enucleación de la glándula, cuyo resultado anatomopatológico confirmó la presencia de un Tumor de Whartin Bilateral. Se discute el caso con el propósito de establecer las diferencias con otros tumores glandulares.

Palabras clave: Cistoadenoma papilar linfomatoso, tumor de whartin, Glándula Parótida

Key Word: Papillary cystoadenoma lymphomatosum, Warthin’s Tumor, parotid gland.

INTRODUCCIÓN

Los tumores de glándulas salivales constituyen 3% de las neoplasias que afectan  cabeza y cuello en los adultos. Entre 85 y 95% de dichos tumores se originan en la parótida, la glándula submaxilar y glándulas  salivares menores del paladar.¹

En una estratificación más detallada, 80% de las lesiones se localizan a nivel parotídeo, de ellas 90% en el lóbulo superficial, 9% en el lóbulo profundo, 1% en la zona intermedia o “reloj de arena”; otro 10% se encuentra en la glándula  submaxilar, quedando el resto distribuido en varias regiones como el paladar, donde se encuentran la mayor parte de las lesiones que afectan a glándulas salivales menores. ^2,3

La etiología de los tumores de glándulas salivales es multifactorial, las radiaciones, la dieta hiperlipídica y los virus, entre otros, son factores a considerar sobre todo en la más común de las tumoraciones de parótida: el adenoma pleomorfo.⁴

La edad más frecuente de presentación es la cuarta y quinta décadas aunque las lesiones de estirpe benigna aparecen con mayor frecuencia en la tercera década mientras que las malignas aumentan progresivamente con la edad.⁵

Histológicamente el tumor benigno más frecuente es el Tumor Mixto o Adenoma Pleomorfo, mientras que en segundo lugar se sitúa el Tumor de Warthin o Cistoadenoma Papilar Linfomatoso; por otra parte el Oncocitoma, el Adenoma de Células Basales, el Mioepitelioma, el Sialodenoma Papilífero y el Adenoma Sebáceo, aparecen con mucha menor frecuencia.^{3, 6}

El tumor de Warthin representa 6 a 10% de las neoplasias de la glándula parótida. En la bibliografía se plantea que predomina en los varones respecto a las hembras en relación 5:1 y su mayor frecuencia es entre la sexta y séptima décadas de la vida. Estos tumores pueden ser multicéntricos y aparecer en varias regiones de la misma glándula; en 6 a 10% son bilaterales. Se originan de tejido salival glandular ductal heterotópico y entre los ganglios incluidos o adyacentes de la glándula parótida. Las recurrencias ocurren en 12% y se explican por el carácter multicéntrico de esta enfermedad. La etiología del tumor de Warthin es objeto de controversia ya que además de las causas mencionadas para otros tumores, se plantea que el tabaquismo es un factor de riesgo a considerar. ^{7, 8, 9}

PRESENTACIÓN DEL  CASO.

Se presenta el caso de una paciente femenina de 65 años de edad con antecedentes de Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus Tipo I, que hace más de dos años presenta aumento de volumen de ambas glándulas parótidas. Refiere que crecieron lentamente, sin producir dolor ni molestias graves.

Al examen físico se observa aumento de volumen en ambas regiones parotídeas, en las que se palpan tumoraciones de aproximadamente 2 cm, de consistencia dura y elástica, no están fijas a planos profundos, móviles y no dolorosos a la palpación. El examen de la cabeza y el cuello, incluyendo la nasofaringe, la cavidad oral, hipo faringe y laringe fue normal. El examen de los ganglios sin adenopatías. La analítica sanguínea fue normal.

Se realizó ultrasonido de partes blandas de cuello buscando detalles en región parotídea, detectándose lesiones nodulares sólidas de baja ecogenicidad de textura heterogénea incluida la quística, de 2,2mm x 15 mm en glándula derecha y 23mmx 14 mm en glándula izquierda.

Se realizó biopsia por aspiración con aguja fina planteándose el diagnóstico histológico de lesión tumoral benigna. Se realizó exéresis de lesión por enucleación de ambas glándulas parótidas. La muestra estudiada por anatomía patológica reporta   la presencia de lesiones con espacios quísticos rodeados de células acinares, además proyecciones papilares hacia los espacios quísticos, todo lo cual corresponde con el Tumor de Whartin en ambas glándulas.

DISCUSIÓN

Según reporta la literatura, las características más comunes de los tumores benignos parotídeos son la evolución larga y el  crecimiento lento, pudiendo alcanzar grandes tamaños, con ausencia de parálisis facial, dolor y adenopatías (2,3). En los tumores de la parótida la clínica más frecuente es la aparición de una masa única, móvil, de consistencia firme y de crecimiento lentamente progresivo; sin embargo la bilateralidad, multiplicidad y/o sincronismo suelen ser más frecuentes en el Tumor de Warthin^{10, 11}

El caso que se presenta denotaba características clínicas del Tumor benigno debido a la evolución, localización, signos a la palpación y estudios complementarios normales.

Se realizó diagnóstico diferencial de esta enfermedad con tumoraciones malignas, descartándose por la  ausencia de infiltración o fijación en planos profundos, ni dolor a la palpación. Se conoce que la presencia de una movilidad limitada suele ser reflejo de la naturaleza infiltrante de la lesión y su conversión maligna. En el cáncer de glándula salival puede presentarse una masa solitaria de crecimiento lento,  el dolor episódico acompañado de tumefacción glandular sugiere un proceso inflamatorio o una obstrucción al flujo salivar antes que una neoplasia. El dolor continuo o el déficit nervioso son poco frecuentes y están siempre relacionados con un proceso maligno. La parálisis facial se observa en un 10 a 15% de los pacientes con tumores malignos de parótida. Las ulceraciones de la cavidad oral pueden corresponder a cáncer de las glándulas salivales menores. También se diferenció con el linfoma y los tumores metastásicos de lesiones primarios en piel como el melanoma cutáneo, el cáncer escamoso u otra neoplasia. ^{3, 10}

La recuperación de la paciente, revisada 6 meses posteriores a la intervención, demostró la efectividad del tratamiento quirúrgico.

En el servicio de cirugía maxilofacial del HHA existe un protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los tumores benignos de glándulas salivales. Para ello se realiza una historia de la evolución del tumor, un examen clínico detallado y se utilizan recursos de diagnóstico imagenológico como el ultrasonido de la glándula y un punción con aguja fina para precisar el diagnostico histológico preoperatorio para posteriormente realizar el estudio histológico postoperatorio con parafina.  Finalmente se le ofrece seguimiento a la paciente para observar posibles complicaciones o recidivas.

CONCLUSIONES.

Se presentó un caso con diagnóstico clínico y confirmación anatomopatológica de Cistoadenoma papilar linfomatoso Bilateral de Glándula Parótida o Tumor de Whartin que recibió tratamiento quirúrgico oportuno y evolucionó sin complicaciones ni recidivas, con el cual se ejemplifica el protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los tumores benignos de glándulas salivales en el servicio de cirugía maxilofacial del Hospital Hermanos Ameijeiras.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

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3. Fazzini R. Tumores de glándulas salivales [Internet]. 2000. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/cirugiamaxilo/tumoresglandulassalivales.pdf
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6. Párraga LL, Aguirre JM, Berini L, Gay C. Cistoadenoma papilar linfomatoso (Warthin-like) de glándulas salivales menores - Dialnet. Medicina oral, patología oral y cirugía bucal [Internet]. 2010 [cited 2013 Aug 23];15(1):23–6. Available from: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3124858
7. Larrain C, Madrid A, Capdeville FE, Ferrada O.  Tumores de las glándulas salivales: hallazgos histopatológicos en 168 pacientes. Rev. Chilena de Cirugía,  Vol 57 5 oct.2005; 373-378.
8. Campos O, Gutiérrez T. Parálisis facial permanente. Tratamiento quirúrgico en base a la técnica de Labbe. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 58 2 abril 2006;159-164.
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10. Pérez E, Ordóñez P, Cruz AL. Tumores de glándulas Salivales, nuestra experiencia. Rev Cubana Estomatol 2000;37:89-94.
11. Ahmad SL, Ahmad R. Clinico Pathological study of primary gland tumors in Kshmir JK Practitioner 2002;9: 231-3.