GUIA CLASE TALLER 1.2

Clase Taller

Tema I:"Generalidades".
Título: "Síndrome Febril".

Objetivos:

1. Diagnosticar y clasificar el síndrome febril.
2. Indicar e interpretar las investigaciones diagnósticas utilizadas en el estudio del síndrome febril.

Sumario:

1. Concepto de síndrome febril.
2. Fisiopatología.
3. Cuadro clínico.
4. Tipos febriles y semiodiagnóstico.
5. Etiología.

Síndrome Febril:

La fiebre, es un complejo semiológico en el que se destaca la elevación de la temperatura central del organismo por encima de los límites admitidos como fisiológicos. Generalmente va acompañado de otros síntomas y signos, los que constituyen el Síndrome Febril.

Muchas enfermedades tienen a la fiebre como uno de sus rasgos clínicos, lo que la hace ser uno de los motivos de consulta más frecuentes en el área de Urgencias.

SEMIOGÉNESIS O FISIOPATOLOGÍA

Lee las páginas 385 y 386 de Tomo I del libro de texto de Propedéutica Clínica y Semiología Médica y realiza un resumen de regulación de la temperatura corporal y los mecanismos de producción y pérdida de calor, explicando en qué consiste cada uno de ellos.

PRODUCCIÓN DE CALOR:

• METABOLISMO BASAL.
• ACCIÓN DINÁMICA ESPECÍFICA DE LOS ALIMENTOS.
• COMBUSTIÓN VISCERAL ACELERADA

PÉRDIDA DE CALOR:

• METABOLISMO.
• IRRADIACIÓN DE CALOR.
• EVAPORACIÓN.
• TERMOCONDUCCIÓN.

Factores que aumentan la Producción de Calor:

La fiebre es una elevación de la temperatura por encima de la variación diaria normal.

El control de la temperatura corporal en los seres humanos tiene lugar en el hipotálamo. En estado de salud, este centro mantiene la temperatura corporal de los órganos internos o temperatura corporal central (medida en el esófago cerca de los grandes vasos) entre 37 y 38ºC , principalmente por su capacidad para equilibrar la pérdida de calor en la periferia con la producción de calor en los tejidos, en particular el hígado y los músculos. 

La temperatura corporal central sigue un ritmo circadiano, con un pico máximo vespertino entre las 16.00-20.00 horas y un mínimo entre las 2.00 y las 4.00 de la madrugada, siendo la amplitud de esta variación nictameral de unos 0,6- 1 ºC . 

En general la temperatura bucal es un buen indicador de la temperatura corporal central y suele oscilar entre 36 y 37,8 ºC . Debido a que en la práctica clínica raras veces se puede determinar de antemano el margen de temperatura habitual de un individuo dado, se considera fiebre cualquier temperatura oral por encima de 37,8ºC. La temperatura rectal es aproximada-mente 0,3- 0,6 ºC superior a la bucal. Su control es preferible en niños pequeños, enfermos graves y cuando la temperatura bucal no es fiable por falta de colaboración o hiperventilación. La temperatura de la piel es menos representativa de la temperatura interna y varía con el estado de vasoconstricción y la distancia a los grandes vasos. En consecuencia, la temperatura axilar tiende a ser inferior en alrededor de un grado a la temperatura central. A pesar de ello, en nuestro medio se sigue tomando la temperatura a nivel axilar, hablando de fiebre cuando sube por encima de 38,5 º C en una determinación aislada o de 38 º C en dos determinaciones separadas por 8 horas, reservándose el término febrícula para registros inferiores. 

Realice la lectura de las páginas 386 y 387 del Tomo I del libro de Texto de Propedéutica Clínica y Semiología Médica y resuma el cuadro clínico que caracteriza al síndrome febril.

TIPO DE SÍNDROMES FEBRILES.

• Continua o Sostenida .
• Remitente
• Intermitente
• Recurrente

En su libro de texto antes mencionado se explican los diferentes tipos febriles, haga un resumen de cada uno de ellos (página 387) y relaciónelos con sus posibles etiologías.

SÍNDROME FEBRIL. CLASIFICACIÓN:

AGUDO: Menos de siete días. Evolutiva.

SUBAGUDO: Siete días o más. Evolutiva.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD) .

Petersdorf y Beeson propusieron en 1961 criterios para definir la FOD , posteriormente Durack y Street proponen una nueva clasificación en cuatro grupos:

1. FOD clásica.
2. FOD nosocomial.
3. FOD en neutropénicos.
4. FOD en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.

La FOD clásica se definiría como aquella con temperatura superior a 38,3º C, en varias ocasiones, de duración igual o superior a tres semanas y sin diagnóstico después de tres días de estudio hospitalario o tres visitas en régimen ambulatorio. 

Exploración por aparatos los datos que pueden ofrecernos claves para el diagnóstico.

a)  Piel: 

• Exantema, aun siendo poco específico, puede orientar a la presencia de una reacción a drogas, o el desarrollo de una vasculitis.
• Intertrigo en pliegues cutáneos: candidiasis sistémicas.
• Las petequias: sepsis fulminantes, endocarditis o púrpura trombótica trombocitopénica.
• La ictericia: hepatitis (tóxicas, postransfusionales, fulminantes, síndrome HELLP), rechazo agudo de injertos, patología biliar como colangitis séptica, reacciones hemolíticas agudas o reabsorción de grandes hematomas.
• La existencia de celulitis o flebitis superficiales, las escaras o el aspecto de los puntos de entrada de catéteres y otros dispositivos pueden orientar al foco.

b)  Cabeza:

• El fondo de ojo: candidiasis diseminada, en la enfermedad diseminada por citomegalovirus o en el embolismo graso.
• Cavidad faríngea: lesiones candidiásicas o estomatitis herpéticas.
• Las lesiones necróticas en fosas nasales y órbitas en un paciente diabético nos orientan a la mucormicosis.
• La presencia de fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través de las fosas nasales en un paciente con un trauma craneoencefálico (TCE).
• La rigidez nucal nos obligan a descartar la meningitis. 

c)  Aparato respiratorio:

• La exploración del aparato respiratorio: focos de crepitación, la hipoventilación en los derrames pleurales o las atelectasias, etc.
• Clásicas inspección, palpación, auscultación y percusión pierden sensibilidad y especificidad.

d)  Cardiovascular: 

e)  Abdominal:

f)  Neurológico: 

g)  Genitourinario:

h)  Aparato locomotor:

i)  Dispositivos invasivos:

Profundiza en tu libro de texto y en la bibliografía complementaria otros aspectos del examen físico

ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME FEBRIL.

Causas infecciosas de fiebre:

1. Virales.
2. Bacterianas.
3. Parasitarias.
4. Micótica.
5. Clamidias.

Busca en la literatura básica y complementaria causas infecciosas de síndrome febril.

Causas no infecciosas de fiebre:

1. Cardiovasculares

• Infarto agudo de miocardio
• Pericarditis post-infarto. Síndrome de Dressler
• Mixoma auricular
• Síndrome postpericardiotomía
• Postoperatorio de cirugía extracorpórea
• Enfermedad tromboembólica
• Aneurisma disecante de aorta

2. Respiratorias

• Fase fibroproliferativa del Síndrome de distress respiratorio del adulto
• Broncoaspiración

3. Sistema nervioso

• Accidentes vasculares cerebrales (Hemorragia intracerebral o subaracnoidea, infarto isquémico)
• Convulsiones
• Tumores cerebrales
• Enfermedades degenerativas
• Síndrome de Guillain-Barré
• Síndrome del hombre rígido

4. Trastornos de la termorregulación

• Hipertermia maligna
• Síndromes de rigidez-hipertermia (Síndrome neuroléptico maligno)
• Golpe de calor

5. Metabólico-hormonales

• Hipertiroidismo
• Insuficiencia adrenocortical
• Porfiria
• Gota
• Feocromocitoma

6. Tumores

• Páncreas
• Hipernefroma
• Hepatocarcinoma
• Carcinoma de colon
• Metástasis hepáticas y cerebrales

7. Traumatología

• Trauma craneoencefálico
• Síndrome de aplastamiento
• Contusión pulmonar
• Síndrome del embolismo graso
• Gran quemado

8. Hematológicas

• Hemorragias (Retroperitoneales, Hemartros, Alveolares)
• Linfoma
• Púrpura trombótica trombocitopénica
• Crisis blásticas

9. Sistémicas de causa desconocida

• Enfermedades del colágeno
• Vasculitis
• Sarcoidosis
• Síndrome HELLP

10. Gastrointestinales

• Pancreatitis aguda
• Isquemia mesentérica
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Hepatitis granulomatosa
• Hepatitis alcohólica aguda

11. Reactivas:

• Reacciones a drogas
• Reacciones a hemoderivados
• Síndrome de hipersensibilidad a antiepilépticos
• Abstinencia alcohólica
• Abstinencia a drogas
• Tóxicos

12. Inmunológicos

• Rechazo agudo de injertos
• Enfermedad de injerto contra huésped

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

1. Hemograma
2. Eritrosedimentación
3. Hemocultivo
4. Parcial de Orina
5. Cituria
6. Urocultivo
7. Transaminasas
8. Gota Gruesa

Técnicas de diagnóstico por la imagen:

• Radiografía de Tórax:
• Técnicas ecográficas:
  -  Ecografía abdominal.
  -  Ecocardiografía.
  -  Ecografía torácica.
• Tomografía axial computerizada.
• Resonancia nuclear magnética.
• Técnicas de radioisótopos.

Otras exploraciones complementarias:

• Determinaciones metabólico-hormonales: Hormonas tiroideas, cortisol en sangre y en orina, determinaciones de ácidos homovanílico y vanilmandélico, estudio de porfirinas en sangre, heces y orina.
• Estudio anatomopatológico de lesiones neoplásicas.
• Determinaciones bioquímicas: 

• Fermentos musculares (infarto agudo de miocardio, síndrome de aplastamiento, TEP, convulsiones, síndrome del hombre rígido, síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna, golpe de calor, necrosis mesentérica, hepatitis alcohólica aguda).
• Amilasa y lipasa en las pancreatitis.
• Marcadores tumorales
• Estudios serológicos: En enfermedades sistémicas y colagenosis.
• Punción de médula ósea: En sospecha de procesos mieloproliferativos y linfoproliferativos.

IMPORTANTE.

1. La fiebre es uno de los síntomas más frecuentes y difíciles de evaluar en los pacientes, tanto en la atención primaria, como en la secundaria y terciaria por los múltiples procesos que la producen.
2. La fiebre y la hipertermia son fisiopatológicamente dos procesos distintos.
3. La fiebre puede estar ausente o atenuada en personas con infecciones amenazantes para la vida.
4. En la evaluación de un paciente con fiebre en el área de Urgencias, es necesario tener en cuenta la presencia de signos de alarma, la duración de la fiebre, la focalidad, la tolerancia a la fiebre y la coexistencia de enfermedades graves o inmunodepresoras.
5. Existen situaciones en las que la disminución de la temperatura corporal puede tener una importancia vital, como en la hiperpirexia o la hipertermia, las enfermedades cardiopulmonares, la encefalopatía, las convulsiones febriles, pacientes desnutridos, deshidratados y embarazadas.
6. La gráfica de enfermería es una de las herramientas más útiles del médico entensivista ante un enfermo crítico con fiebre.

RECUERDA QUE EL SÍNDROME FEBRIL PUEDE RESPONDER A MÚLTIPLES CAUSAS, ALGUNAS NO REPRESENTAN GRAVEDAD ALGUNA Y OTRAS PONEN EN PELIGRO LA VIDA DEL PACIENTE EN CORTO TIEMPO.