GUÍA CLASE TALLER 4.2

Clase Taller

Tema IV. "Sistema Cardiovascular".
Título: "Síndromes Valvulares".

Objetivos:  

1. Diagnosticar los síndromes valvulares en pacientes con afectaciones cardiovasculares.
2. Indicar e interpretar las investigaciones diagnósticas utilizadas en el estudio de los síndromes valvulares

Sumario:

1. Concepto de síndromes valvulares.
2. Fisiopatología.
3. Cuadro clínico: síntomas y signos
4. Estudios complementarios.
5. Etiología.

Desde el punto de vista clínico podemos distinguir los subsíndromes valvulares siguientes:

VÁLVULA MITRAL: Estenosis, Insuficiencia y EL Prolapso.
VÁLVULA AÓRTICA: Estenosis, Insuficiencia.
VÁLVULA TRICÚSPIDES: Estenosis, Insuficiencia.
VÁLVULA PULMONAR: Estenosis, Insuficiencia.

Anatomía y fisiología clínicas del Sistema Cardiovascular

Antes de comenzar en el tema en cuestión, es necesario que se estudie detenidamente el capítulo 10.

ESTENOSIS MITRAL.

Estrechez del orificio valvular mitral que dificulta el paso de la sangre de la Aurícula Izquierda al Ventrículo izquierdo durante la diástole.

CUADRO CLÍNICO.

1. Disnea que depende del grado de estenosis.
2. Hemoptisis frecuente y palpitaciones que depende de la Hipertensión pulmonar (producto de rupturas de venas pulmonares).
3. Facies y manos con cianosis.

   Recordar la semiografía de los soplos:
   

   INTENSIDAD. TONO. TIMBRE. UBICACIÓN. DURACIÓN.

   SITIO DE MAYOR INTENSIDAD. IRRADIACIÓN. MODIFICACIONES.

   
   

4. Soplo de tono grave y timbre rudo:
   •  El ritmo de Duroziez comprende.
   •  El retumbe (rru)
   •  Soplo presistólico ( fu )
   •  Brillantez del primer ruido (tt) después pequeños silencio.
   •  Duplicación del segundo ruido ( ta-ta)
   •  RRUFUTT-TATA.

Intensidad . No muy intenso: aumenta su intensidad durante la fase de lleno rápido, seguida de una ligera disminución y otro aumento que corresponde con la fase de contracción o sístole auricular. Cuando no hay sístole auricular no se produce este reforzamiento presistólico.
Tono. Grave.
Timbre. Rumor o ruido de rodamiento, de ahí su nombre francés de roulement.
Ubicación. En la diástole.
Duración. Holodiastólico.
Sitio de mayor intensidad. Se ausculta en el foco mitral a nivel de la punta del corazón.
Propagación. Algunas veces se propaga a la zona mesocárdica.
Modificaciones. Con los cambios de posición.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.

• Radiología: Telecardiograma.
• Cateterismo Cardiaco: Volumen minuto bajo. AURÍCULA IZQUIERDO aumento de la presión media (igual o mas de 20 Mm . Hg.). HTP (Capilar mayor de 15 Mm Hg) al igual que arteria pulmonar y VD.

ELECTROCARDIOGRAMA: Onda P mitral, crecimiento y sobrecarga VD, Fibrilación auricular frecuente.

ETIOLOGÍA.

• Reumática (estenosis mitral pura). Fiebre reumática.
• Congénita.
• Reumática (estenosis más insuficiencia). Fiebre reumática.

INSUFICIENCIA MITRAL.

Incapacidad de la válvula para mantener cerrado el espacio auriculoventricular izquierdo durante la sístole, lo cual trae como consecuencia el reflujo sanguíneo hacia la aurícula y la consiguiente hipertrofia y dilatación de esa cavidad.

CUADRO CLÍNICO.

• Disnea de esfuerzo (síntoma precoz)
• Palpitaciones.
• Facies mitral con cianosis distal (cardiacos azules de Lassegue).
• Pulso pequeño y de ascenso rápido de (celer).
• Soplo holosistólico intenso como chorro de vapor, en la punta, irradiándose a la axila y base del pulmón izquierdo pude haber fibrilación auricular.-Choque de la punta desplazada hacia fuera y muy intenso.

Intensidad. La mayor entre todos los soplos que se auscultan en la región de la punta; puede ser hasta de grado 4 ó 5.
Tono. El tono del soplo es generalmente alto.
Timbre. Es variable, desde un soplo suave, musical, hasta el soplo característico en
chorro de vapor (más frecuencia).
Momento de la revolución cardiaca. Sístole.
Duración. Holosistólico.
Sitio de mayor intensidad. Foco de la punta.
Propagación o irradiación. Si el soplo es de poca intensidad, tendrá una propagación ligera en dirección transversal hacia la línea media; cuando tiene gran intensidad se propaga hacia la región de la axila y puede llegar hasta la pared posterior del tórax a nivel de la región infraescapular e interescapulovertebral izquierda. No se propaga hacia la base del corazón.
Modificaciones. Se modifica con los cambios de posición del paciente, auscultándole mejor en decúbito lateral izquierdo por aumentar en esta posición el contacto del corazón con la pared torácica. Se modifica muy poco con los movimientos respiratorios.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

• Telecardiograma: ventrículo izquierdo y aurícula izquierda dilatada.
• Angiocardiografía: caída del gasto cardiaco del ventrículo izquierdo. Excecivo volumen de la aurícula izquierda. presión sistólica aumentada y diastólica disminuida.
• ELECTROCARDIOGRAMA: signos de crecimientos ventrículo izquierdo y ondas P mitral. Eje con desviación axial izquierda. Sobre carga diastólica del ventrículo izquierdo con crecimiento del aurícula izquierdo
• Ecocardiografía.  

ETIOLOGÍA:

• Fiebre reumática ( 90% )
• IMA (Por destrucción de pilar muscular.
• Endocarditis Bacteriana.
• Síndrome de Marfan.
• Prolapso de la válvula mitral.
• Dilatación de Ventrículo Izquierdo.

ESTENOSIS AÓRTICA.

Consiste en la disminución del calibre de la válvula generalmente a nivel de las válvulas sigmoideas con lesiones casi siempre inflamatorias o degenerativas, que dejan como secuela endurecimiento y fusión entre las valvas.

CUADRO CLINICO.

• Disnea a los esfuerzos medianos y menores.
• Crisis de angina de pecho.
• Muerte súbita y convulsiones.
• Fascie de porcelana. (Pálido como los cardiacos blancos de Lassegue )
• Pulso lento y pequeño.
• Presión sistólica baja con diferencial reducida.
• Soplo mesositólico, alargado y rasposo, que comienza después del primer ruido y termina inmediatamente antes del segundo, su mayor intensidad es en el foco aórtico. Se irradia hacia los vasos del cuello y se acompaña de frémito a la palpación.

Intensidad. Es uno de los soplos más intensos, por no decir el más intenso. Alcanza los grados 4, 5 y 6.
Tono. Agudo.
Timbre. Es rasposo, aunque en algunos casos puede ser musical.
Ubicación. Sístole.
Duración. Holosistólico.
Sitio de mayor intensidad. Foco aórtico.
Propagación. Se propaga hacia la derecha, hacia arriba hasta la articulación esternoclavicular derecha y a los vasos del cuello.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.

• Telecardiograma.
• Angiocardiograma. Dilatación moderada de la aurícula izquierda y evidente y tardía del ventrículo izquierdo con retención de contraste a causa de la dificultad para su evacuación.
• Cateterismo Cardiaco. La presión sistólica ventricular resta elevada (llega a superar los 200 Mm Hg) y hay alargamiento de la duración total de la evacuación a causa de la fase prolongada de vaciado lento ventricular que produce la estenosis aórtica.
• Electrocardiograma. Señala crecimiento ventricular izquierdo con sobrecarga sistólica.
• Ecocardiograma.

ETILOGÍA.

Predomina en el sexo masculino y suele ser de origen endocárdico, reumática (67%), congénita o ateroesclerótica.

INSUFICIENCIA AÓRTICA

Es la incapacidad de las válvulas sigmoidea para mantener cerrado el orificio aórtico durante la diástole.

CUADRO CLÍNICO

• Disnea (al esfuerzo, paroxística, ortopnea) cuando la insuficiencia cardiaca derecha se suma a los signos izquierdos entonces mejora la disnea.
• Facie pálida ( Cardiacos blanco de la Segué )
• Manifestaciones cardiovasculares :
• TA sistólica alta con TA Diastólica baja y gran diferencial: pulso duro y saltón (pulso de Corrigan). A nivel femoral se auscultan el doble soplo crural de Duroziez.
• Soplo diastólico suave, aspirativo y del tono alto que se oye como una r susurrada a partir del segundo ruido .Se escucha mejor a lo largo del borde izquierdo del esternón con el paciente inclinado hacia delante y en apnea pos espiratoria.
• Soplo sistólico fuerte llamada de acompañamiento porque el reflujo de sangre en la protodiátole produce un incremento del volumen de sangre en el ventrículo izquierdo que da lugar a una dilatación y creciendo creando en el momento de la sístole una estenosis relativa de la sigmoidea aórtica, lo cual unido a las irregularidades de la válvula da origen a este soplo.
• Un arrastre o retumbo diastólico sin frémito (presistólico) que recuerda la estenosis mitral conocido como soplo de Austin Flint, originado por una estenosis mitral relativa por dilatación del ventrículo izquierdo , o que las válvulas mitrales sanas están muy próximas en el momento de la sístole auricular.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• Telecardiograma.
• Fonocardiograma: Soplo holodiastólico intenso decreciente que se inicia en el segundo ruido cardiaco.
• Cateterismo: algo elevada la presión sistólica de ventrículo izquierdo y la aorta así como la diastólica, esta ultima a causa del reflujo sanguíneo que se produce desde la aorta al ventrículo izquierdo.
• ELECTROCARDIOGRAMA: eje axial desviado a la izquierda con hipertrofia ventricular izquierdo y morfología de sobrecarga diastólica.
• Ecocardiograma.

ETIOLOGÍA.

• Fiebre reumática
• Endocarditis infecciosa.
• Ateromatosis
• HTA
• Aneurisma disecante de la aorta
• Síndrome de Marfán.

Existen otros síndromes valvulares, pero su frecuencia de aparición en la clínica es mucho menor, estos son:

1. Estenosis Tricuspídea
2. Insuficiencia Tricuspídea
3. Estenosis Pulmonar
4. Insuficiencia Pulmonar

Recuerda que las enfermedades valvulares son potencialmente prevenibles y una vez adquiridas, en múltiples ocasiones son tributarias de tratamiento quirúrgico y mientras más precoz sea el diagnóstico, mejores resultados se obtendrán.

Realice un resumen de los síndromes valvulares más frecuentes (aórticos y mitrales), haciendo énfasis en la sindromografía y los resultados de los estudios complementarios.