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Hemorragias Oculares

Enviado por jaicervm el Vier, 06/19/2015 - 14:36
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Hemorragias Oculares

Autores: Colectivo de profesors del departamento de Oftalmología

Nos referimos a las hemorragias subconjuntivales , de causas muy variadas y que el médico general en la mayoría de las veces puede resolver a través de un buen interrogatorio, de un examen sistemático oftalmológico, que en muchas ocasiones le permitirá llegar al diagnóstico, ponerle tratamiento y en casos excepcionales remitir al especialista.

   En otras ocasiones las hemorragias no son visibles y solamente pueden ser sospechosas a través de un excelente interrogatorio, de los antecedentes patológicos personales tanto oculares como sistémicos, valorar la alteración visual y poder realizar el estudio de los medios refringentes y del F.O.. Estas hemorragias pueden ser del humor acuoso, vítreo y retina. Es por ello que se ha de insistir no solo en las características de la hemorragia y su localización sino en el estudio integral del enfermo.
 
 HEMORRAGIAS SUPERFICIALES:
 
1.    Hemorragia subconjuntival:
    Se manifiesta por placas de color rojo brillante u oscuro, que abarca una extensión más o menos grande de la conjuntiva bulbar sin síntomas inflamatorios y que se debe a una extravasación de sangre por rotura de vasos conjuntivales acumulándose la sangre entre la esclera y la conjuntiva.
 
Etiología:
 
·         Traumatismos.
·         Después de operaciones e inflamaciones del globo ocular.
·         Después de grandes esfuerzos como son: la tos, vómito, parto.
·         Fragilidad capilar .
·         H.T.A.
 
Cuadro clínico:
 
·         Se observa la placa rojiza, brillante en la conjuntiva bulbar sin signos ni síntomas de inflamación.
·         Dolor generalmente monocular.
·         No alteraciones de la visión.
·         En los días siguientes la placa rojiza aumenta en anchura, se fragmenta y cambia de color igual que un hematoma para desaparecer en 2 ó 3 semanas.
 
Diagnóstico Diferencial:
 
    Se realiza con la infección porque no da ningún tipo de síntoma, o sea no hay dolor, no hay sensación de cuerpo extraño, no fotofobia ni lagrimeo, ni ningún tipo de secreción, que si existe en los procesos infecciosos, además     en la inflamación el ojo está rojo porque hay una reacción conjuntival.
    Si es bilateral o recurrente descartar discrasias sanguíneas.
 
Tratamiento:
 
 M.G.I:
·         Fomentos tibios para acelerar el proceso de reabsorción de la sangre y explicar al paciente que la misma va a durar en desaparecer aproximadamente 2 semanas y esto no tiene ningún tipo de importancia.
·         Se debe hacer un buen interrogatorio buscando etiología, pues hay que tener en cuenta que muchas veces se produce por traumatismos y en otras ocasiones por H.T.A para lo cual hay que poner el tratamiento adecuado.
Muchas veces es necesario el tratamiento quirúrgico.
 
HEMORRAGIAS PROFUNDAS:
 
2.    Hifema:
       Es el sangramiento en la cámara anterior del ojo provocado por rotura de vasos del iris, este sangramiento puede ser desde medio milímetro hasta ocupar la totalidad de la cámara anterior.
 
Etiología:
 
1-    Traumática:
 
-          Contusiones con piedras, palos, piñazos, maderas, pelotas, objetos metálicos, etc.
-          Proyectiles de escopeta de aire comprimido.
 
2-     Espontáneo:
 
-          Discrasias sanguíneas.
-          Patologías que producen rubeosis del iris:   
. diabetes mellitus.
. glaucoma absoluto.
. obstrucciones vasculares del F.O.
 
Clasificación:
 
Grado I : Toma menos de 1/3 de la cámara anterior.
Grado II: Toma de 1/3 a 1/2 de la cámara anterior.
Grado III: Toma más de la 1/2 de la cámara anterior.
Grado IV: Toma la cámara anterior total.   
 
Cuadro clínico:
 
   Disminución de la visión que está de acuerdo con el sangramiento.
 
Examen ocular:
 
   Encontramos el humor acuoso sanguinolento y sangre de color rojo brillante en la porción inferior de la cámara anterior formando un nivel cuando es fresca y rojo oscuro cuando es sangre antigua. El sangramiento puede ser desde medio milímetro o hasta llegar a ocupar la totalidad de la cámara anterior, donde puede existir como complicación hipertensión ocular secundaria al ifema o bloque del ángulo iridocorneal.
 
Complicaciones:
 
1-    Resangramiento.
2-    Hipertensión ocular secundaria.
3-    Hemosiderosis corneal.
4-    Ambliopía por privación (en niños).
 
Tratamiento:
 
   Siempre es de ingreso y el médico general después de hacer un buen interrogatorio y buscar la etiología del hifema debe remitir al oftalmólogo el cual le pondrá el tratamiento adecuado. Este se basará en:
 
1-    Reposo absoluto en posición fowler.
2-    Sedación.
3-    Oclusión binocular.
4-    Protectores de la pared vascular.
5-    Tratamiento de las complicaciones que surge.
 
   Cuando el hifema no se trata en el tiempo establecido se puede producir la hemosiderosis que consiste en la impregnación de pigmentos hemáticos en el endotelio corneal, lo que produce una opacidad de la cornea y por tanto una pérdida de la visión de ese ojo.
 
3.    Hemorragias vítreas:
 
   Reciben el nombre de hemovítreo y no es más que la presencia de sangre en el vítreo.
Causas:
 
1-    Traumatismos.
2-    Arterioesclerosis.
3-    H.T.A.
4-    Anemia perniciosa.
5-    Otras discrasias hemáticas.
6-    Diabetes M. (retinopatía diabética).
7-    Desprendimiento de retina.
 
   La razón excitante pude ser un esfuerzo cualquiera como por ejemplo un exceso de tos.
Cuadro clínico:
 
1-    ojo quito.
2-    Disminución de la visión en un grado marcado que depende de la magnitud y situación de las mismas.
 
Examen ocular:
 
   Cuando las hemorragias son pequeñas tienen un color rojo al examen con el oftalmoscopio, cuando son mayores aparecen como masas de color rojo oscuro y si son muy extensas llenan la cavidad vítrea y no puedo obtenerse ningún reflejo.
   Oftalmoscopía a distancia: cuando son pequeñas las hemorragias se ven opacidades de color grisáceo flotando en el vítreo que hacen contraste con el fondo rojo naranja. Cuando son mayores impiden ver el reflejo de fondo y el diagnóstico se realiza a través de la presencia de las tres imágenes de purkinge lo cual nos indica que el cristalino está transparente y por tanto la opacidad depende del vítreo.
   La hemorragias pequeñas con frecuencia se reabsorben, otras son absorbidas parcialmente y en las mayores pueden dar como resultado masas menbranosas permanentes y bandas que tienen su origen en la retina, que al contraerse son causa de desprendimiento de retina.
 
Tratamiento:
 
1-    Reposo absoluto.
2-    Oclusión binocular.
3-    Atender la enfermedad predisponente, sobre todo la H.T.A.
4-    Dobesilato de calcio para aumentar la coagubilidad de la sangre.
5-    Vitaminoterapia.
 
   En ocasiones es necesario la cirugía (Vitrectomia).
 
4.    Hemorragias en retina: Son las hemorragias que aparecen en la retina. Pueden tener diferente localización y forma de acuerdo al lugar donde se encuentre situadas. Si están localizadas en la capa de fibras nerviosas tiene forma estriada o en llamas y cuando son profundas son redondeadas.
 
 Etiología:
 
1-    traumatismos.
2-    Afección local de los vasos de la retina y coroides.
3-    Enfermedades cardíacas.
4-    H.T.A.
5-    Arterioescclerosis.
6-    Diabetes mellitus.
7-    Toxemia en el embarazo.
8-    Oclusión de la Vena central de la retina..
9-    Después de operaciones oculares.
10-Alteraciones en la composición de la sangre y de las paredes de los vasos, como son: anemia perniciosa, leucemia, hemofilia, púrpura.
11-Pérdida de sangre como hemetemesis, menorrágia, etc.
 
Cuadro clínico:
 
   Las hemorragias retinianas varian en tamaño, forma y posición, se encuentran con mayor frecuencia en las proximidades de los vasos mayores y también en la región macular. Cuando aparecen en la capa de las fibras nerviosas adquieren el sapacto de llamas y cuando están en las capas más profundas son redondeadas y de contorno irregular. A vaces se observa una extravasación grande, redonda en la región macular entre la retina y el cuerpo vítreo que se llama hemorragia subhialoidea o preretiniana, tiene los contornos redondeados por debajo y rectos por encima (bolsillo).
Evolución:
 
   Las hemorragias retinianas se reabserben lentamente. Las mas pequeñas pueden no dejar secuelas, pero con mucha frecuencia quedan residuos blancos, a veces pigmentados, cuando son grandes pueden llegar al vítreo y ser remplazado po tejido conjuntivo (retinitis proliferante). Pueden ir seguidas de glaucoma, opacidades del vítreo y desprendimiento de retina. La disminución de la visión depende de la lesión retiniana y sobre todo de la situación de la hemorragia, si se encuentra en la mácula la visión se haya muy afectada.
Tratamiento:
 
   El tratamiento del factor etiológico, deben evitarse los ejercicios y la excitación procurando el descanso de los ojos, dobesilato de calcio y vitaminoterapia.
   El M.G.I. debe hacer un buen interrogatorio para conocer los A.P.P., para llegar a un buen diagnóstico y hacer una remisión correcta al internista o al oftalmólogo según requiera el caso. Valorar el F.O. en las patologías que pueden provocar hemorragias retinianas.