Nociones de Anatomía Ocular

Nociones de Anatomía  Ocular  

Autores: Colectivo de profesores

Anexos del ojo:

    Cejas, párpados, conjuntiva y aparato lagrimal.

   Los párpados son 2 repliegues movibles formados por piel, tejido conjuntivo laxo, tejido muscular, tarso y conjuntiva palpebral, además presenta pestañas, que son 2 ó 3 hileras de pelos cortos, gruesos y curvos en el espacio intermarginal de los párpados. Tiene glándulas que las se encuentran en el borde libre reciben el nombre de Zeis y Moll y las que se encuentran en el espesor del párpado son las de Meibomio.

   La conjuntiva es una membrana que tapiza los párpados y se refleja sobre el globo ocular, al que recubre después de formar los fondos de sacos conjuntivales.

   El aparato lagrimal  consta de 2 porciones la secretora y la excretora, la secretora  consta de la glándula lagrimal principal y las glándulas accesorias y la excretora consta de los puntos lagrimales, conductillos lagrimales, saco lagrimal y conducto nasolagrimal que desemboca en el meato nasal inferior.

       El globo ocular consta de 3 capas:

 Una capa externa fibrosa que es la corneo esclera, que consta de 2 porciones: una anterior transparente, avascular que recibe el nombre de córnea y una posterior fuerte y poco elástica, de color blanco y lisa, que está cubierta  por la cápsula de Tenón y la conjuntiva bulbar, unidos por tejido episcleral  la unión de la córnea con la esclerótica recibe el nombre de limbo esclerocorneal.

   La córnea es avascular pero está provista de abundantes nervios.

   La segunda capa del ojo es la capa vascular que le da la nutrición al ojo y recibe el nombre de tractus uveal o uvea, formada por 3 porciones: Iris, cuerpo ciliar y coroides.

   El iris, membrana de color variable, forma circular que divide la parte anterior del ojo en 2 cámaras anterior y posterior, está inmediatamente delante del cristalino  y se halla perforada en su centro por una abertura de tamaño variable que es la pupila.

   La segunda porción de la uvea es el cuerpo ciliar es una prolongación de la base del iris. Se compone de los procesos ciliares y del músculo ciliar.

   Los procesos ciliares constan de 70 pliegues extremadamente vascularizados que producen el humor acuoso.

   La tercera porción es la coroides, es una membrana de color pardo oscuro situada entre la esclerótica y la retina. El punto  de unión de la coroides con el cuerpo ciliar es la ora serrata.

   La tercera capa del ojo es la capa nerviosa y recibe el nombre de retina.

   Es una membrana delgada, transparente y delicada que junto con otros elementos constituye la parte inicial  del nervio óptico.

   Cristalino: cuerpo lenticular, transparente, biconvexo que está en la parte anterior del globo ocular, entre la cámara acuosa y la vítrea, es avascular, está envuelto en una cápsula transparente y está mantenida en su posición  por un ligamento suspensorio que se extiende desde el cuerpo ciliar hasta la cápsula del cristalino.

   Entre el cristalino y el iris dejan dividido al globo ocular en 3 cavidades, las cámaras anterior y posterior del ojo y la cámara vítrea.

   Cámara anterior y posterior del ojo. La cámara anterior limita por delante con la córnea y por detrás con el iris, raíz del cuerpo ciliar, la pupila y a su través con la cara anterior del cristalino.

   La cámara posterior limita por delante con la cara posterior del iris, la raíz del cuerpo ciliar y la pupila por detrás con la cara anterior del cristalino y su ligamento suspensorio. Estas cámaras están llenas  de un líquido claro y transparente que recibe el nombre de humor acuoso.

   La cámara vítrea está inmediatamente por detrás del cristalino y está llena de humor vítreo, que es una masa transparente, avascular e incolora de consistencia blanda y gelatinosa, parecida a la clara de huevo, está cubierta por una membrana que recibe el nombre de hialoides.

   Ángulo iridocorneal, de la cámara anterior tiene por delante el punto de unión de la córnea con la esclera y por detrás la base del iris y el inicio del cuerpo ciliar. Por este sitio circula el humor acuoso a través de conductillos que los llevan a la circulación general.

   El humor acuoso, se forma en los procesos ciliares, pasa a la cámara posterior  y a través de la pupila, pasa a la cámara anterior  y ahí a través del ángulo iridocorneal  se elimina  a la circulación general.

    Los medios refringentes del ojo son: Córnea, humor acuoso, cristalino y humor vítreo.

      Nervio óptico. Se divide en 4 partes:  

 1-    Intraocular o cabeza del nervio óptico(papila).

2-    Orbitaria que se extiende desde el globo ocular hasta el agujero óptico

3-    Intracanalicular

4-    Intracraneal, situada entre el agujero óptico y el quiasma. A nivel del quiasma se forman las vías visuales.

   Musculatura extrínseca del ojo:

El ojo consta de 4  músculos rectos y 2 oblicuos. El  III par inerva todos los músculos con excepción del recto externo, que está inervado por el VI par o motor ocular externo y el oblicuo superior que está inervado por el IV par o patético.

Los músculos rectos son: superior, inferior, interno y externo, y los oblicuos son superior e inferior.

   EXPLORACIÓN AL PACIENTE OFTALMOLÓGICO:

  
      Historia clínica oftalmológica:

     Una historia clínica hecha cuidadosamente, con detalles y adecuadamente analizada e interpretada conduce al médico a conclusiones correctas.

      La historia tiene 3 aspectos fundamentales:

           Anamnesis (que consta del motivo de consulta, historia de la enfermedad actual, app, apf).

         Examen subjetivo.

          Examen objetivo.

 
   ANAMNESIS:

     Es el interrogatorio al paciente y una de las partes más importantes de la Historia Clínica hay que dejar que el paciente exponga de forma espontánea sus síntomas y todo lo referente a su enfermedad. Con habilidad se le deben realizar preguntas dirigidas.

   Motivo de Consulta: El paciente plantea que decidió ir a consulta por presentar un síntoma marcado. Por ejemplo: dolor ocular, disminución de la visión, cefalea, etc.

   Historia de la Enfermedad actual: Debe exponer las circunstancias y características que presentó su enfermedad desde el comienzo, la evolución de la enfermedad y si ha realizado algún tratamiento.

      Antecedentes Patológicos Personales.  
 

Generales. Diabetes, Hipertensión Arterial, Asma, etc.

Oculares: Si el niño padeció de estrabismo, si ha usado espejuelos, etc.

      Antecedentes Patológicos Familiares.

  Generales: Si algún familiar padece Diabetes, Hipertensión Arterial, etc.

Oculares: Glaucoma, Miopía, Retinosis Pigmentaria u otras.

 EXAMEN SUBJETIVO:

    Por el exámen subjetivo podemos conocer clínicamente como se encuentran las funciones de la retina. Sentidos luminosos de la forma y del color. El estado de las funciones de la retina se aprecia según los valores siguientes:

1.   Sensibilidad luminosa: Adaptación a la luz y a la oscuridad.
2. Sensibilidad a la forma: Por la agudeza visual y el estado del campo visual.
3.   Sensibilidad al color: Por la percepción de los colores.

En la práctica diaria la exploración subjetiva se inicia con la toma de la agudeza visual o visión central del paciente.

 Técnica para la toma de la agudeza visual de lejos: Sentado el paciente en el sillón y la cartilla colocada a 6 metros de distancia, se le ocluye el ojo izquierdo y el paciente comenzará a leer desde la primera línea en las que hay letras o números o figuras de tamaños progresivamente decrecientes, calculados para una distancia determinada.

   La agudeza visual del paciente será el resultado de un quebrado cuyo numerador indica la distancia en la que se encuentra el paciente de la cartilla y el denominador, la distancia a la cual corresponde la última línea que él puede distinguir.

   Cuando el paciente no distingue los caracteres menores de la cartilla se le muestran los dedos, si los distingue la visión será de cuenta dedos  a la distancia que los puede distinguir, sino cuenta los dedos se explora si ve los movimientos de la mano, si no logra ver las manos se trata de ver si puede percibir la luz colocando frente a sus ojos una fuente luminosa, si percibe la luz se explorará si la proyecta. Cuando no percibe la luz tendrá visión nula.

 Técnica para la toma de la agudeza visual de cerca: Se utiliza para la lectura de cerca una tabla con grupos de textos de escrituras de distintos tamaños que el paciente debe ver sin dificultad. La cartilla se llama  Jaeger y será 1.2.3.4.  según el tamaño de las letras. Esta lectura se realizará a 0.35 metros de distancia normal para leer, que puede variar de acuerdo con la edad del paciente.

   Campo visual. Visión periférica. Campimetría por confrontación:

     Se compara por confrontación el campo visual del paciente con la del observador y esto nos informará sobre la visión periférica de la retina del paciente. Este y el observador se colocan de manera que los ojos de ambos estén a la misma altura a una distancia de 50 a 70 cm. El paciente se ocluye un ojo y mira con el otro ojo al observador. El punto de fijación del paciente es el ojo del observador. El observador coloca el dedo índice de su mano a una distancia intermedia entre ambos. El dedo se mueve desde la periferia hacia el centro en todas las posiciones cardinales de la mirada. Debemos aclarar que para realiza esta exploración es necesario que el observador tenga el campo visual normal.

 Sensibilidad cromática o visión de colores:

   Es la facultad del ojo de percibir los colores. Es muy importante esta exploración en los conductores de vehículos. Puede existir la confusión del rojo con el verde o daltonismo. Con menor frecuencia ocurre la confusión de varios colores. Esta anomalía es más frecuente en los hombres y mucho menos en las mujeres.

   Se llama Protánope a la ceguera al rojo, Deuteránope al verde y Tritánope al azul.

   Existen varias técnicas entre ellas las de las madejas de hilos de distintos colores y tonalidades. Los afectados de Daltonismo confunden los colores que tienen alterados.

 EXAMEN OBJETIVO:

     INSPECCIÓN:

  
      Anexos del ojo:

     Se ejecuta por medio de la inspección y la palpación, se realiza a través de una exploración clínica con iluminación utilizando una lámpara eléctrica con luz focal.

   Exploración de las cejas para observar coloboma o pérdida de una pare de las cejas, quiste dermoides, cicatrices por trauma, etc.

   En los párpados, hay que tener en cuenta la hendidura palpebral, ver lesiones traumáticas, malformaciones congénitas o enfermedades adquiridas como son el Entropión, Ptosis palpebral. Alteraciones de los bordes de los párpados y la pigmentación de la piel como puede aparecer en el vitiligo.

   Exploración del aparato lagrimal: Se compone de dos porciones la secretora y la excretora, para explorar la glándula hay que tener presente que en condiciones normales ella no es visible ni palpable, sólo lo es cuando está inflamada. Puede observarse si la secreción lagrimal está aumentada o disminuida.

   Exploración del saco Lagrimal: Se realiza con el dedo índice sobre la piel que recubre la fosita lagrimal, en caso normal no refluye nada por los puntos lagrimales, en las dacriocistitis refluye secreción.

   Cuando se instila un colorante en el fondo del saco lagrimal si las vías lagrimales están permeables al sonarse la nariz el paciente debe salir colorante por las fosas nasales ( Prueba de Jones I.) Prueba de Jones II: Con la aguja doblada introducir en el punto lagrimal solución salina fisiológica, el paciente nos avisará si pasa a la garganta.

   Conjuntiva: Hay que examinar las tres partes, Tarsal, Bulbar y Fondos de Sacos.

   Por lo que hay que realizar eversión del párpado superior para lo cual se indica al paciente que mire hacia abajo, con índice y pulgar de la mano derecha del observador se tira hacia debajo de las pestañas y se coloca por encima de la línea palpebral que marca el reborde tarsal, el canto de la uña del dedo pulgar de la mano izquierda del observador, con un movimiento rápido de eversión se lleva hacia arriba el borde del párpado.

   En el examen de la conjuntiva hay que observar su coloración, dilatación de los vasos, lesiones o heridas, si existen secreciones.

      Examen del segmento anterior del ojo mediante inspección:

  
    Hay que explorar con iluminación oblicua o lateral las alteraciones o patologías de la córnea, esclerótica, iris, cámara anterior y cristalino.

   Córnea: Estudiar formas, tamaño, alteraciones de su transparencia, vascularización, estafilomas, etc.

      Opacidades inactivas corneales:

     - Nebéculas  muy tenues se ve solo con la lámpara de hendidura.

- Mácula  toma más capas corneales se ve con iluminación focal.

- Leucoma  toma más capas que la mácula se ve a simple vista.

   Esclerótica: Alteraciones de su color, forma y vascularización.

   Iris: Hay que examinar el color, la estructura, el pigmento del iris, ver si existe neovascularización o rubeosis del iris, ver si existe ausencia parcial o total del iris que recibe el nombre de Aniriria. Ver las alteraciones de la pupila.

   En el cristalino  por la inspección podemos conocer si existe o no cristalino en el ojo , si está luxado o subluxado, así como si está opacificado (catarata).

   Una de las pruebas es la presencia de las imágenes de Purkinje para lo cual se toma un foco luminoso y se proyecta delante de la pupila, el observador percibe 3 imágenes, la primera corresponde a la cara anterior de la córnea, es brillante, directa y de tamaño adecuado al estímulo proyectado, la segunda imagen pertenece a la cara anterior del cristalino, es opaca, directa y mayor que la primera, la tercera pertenece a la cara posterior del cristalino, es brillante, invertida y mucho más pequeña que las anteriores. Cuando el ojo carece de cristalino o este está opaco están ausentes la segunda y tercera imagen.

   Cámara anterior del ojo: Es de interés clínico ver la profundidad de la cámara anterior, observar si el acuoso está transparente o turbio por presencia de pus
(hipopion) o de sangre (hifema).

   PALPACIÓN:  
 

   El segmento anterior del ojo se palpa para explorar zonas dolorosas y para explorar la tensión ocular digitalmente.

   Para la toma de  la tensión ocular digital se indica al paciente que mire hacia abajo y con los dedos que se colocan por encima del pliegue  del cartílago del tarso, se fija el ojo con un dedo mientras con el otro se ejerce presión suave sobre el ojo, esto se hace alternando.

   En las yemas de ambos dedos se sentirán las  fluctuaciones del globo ocular en los casos normotensos, cuando hay hipertensión la sensación es de dureza y cuando es de hipotensión, los dedos se hunden ligeramente en el ojo.

    Examen de los reflejos pupilares:    
 

   La pupila responde al reflejo luminoso contrayéndose por la luz y dilatándose en la oscuridad.

   Reflejo fotomotor o indirecto: Ante el estímulo luminoso la pupila se contrae, y al retirarlo se dilata.

   Reflejo consensual o indirecto: Cuando se ilumina la pupila de ojo, la pupila del otro se contrae simultáneamente, pero con mayor intensidad que la del primero.

   Reflejo de acomodación y convergencia: Se produce cuando al mirar un objeto cercano, los ojos convergen y al propio tiempo se contraen las pupilas.

   EXPLORACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES:  
 

   Se  puede investigar los movimientos del ojo en forma monocular o en forma binocular. Cuando se dirige la mirada a una posición cualquiera, participan todos los músculos oculares en mayor o menor escala, unos colaboran activamente(sinergistas) y otros sufren inhibición(antagonistas).

     Los músculos del ojo se agrupan en 3 grupos de 4 músculos cada uno:

 1.     Grupo horizontal, llevan los ojos a los lados derechos e izquierdo y están formados por los rectos internos y externos de ambos ojos.

     2.     Grupo oblicuo derecho, llevan los ojos a las posiciones oblicuas de la mirada a la derecha y son los rectos superior e inferior y externos de ambos ojos.

     3.     Grupo oblicuo izquierdo, llevan los ojos a las posiciones oblicua de la mirada a la izquierda y son los rectos superior e inferior izquierdo y los 2 oblicuos derechos.

  OFTALMOSCOPÍA A DISTANCIA. EXPLORACIÓN DE LOS MEDIOS REFRINGENTES DEL OJO.

 
   Para explorar los medios refringentes del ojo: córnea, humor acuoso, cristalino y cuerpo vítreo se emplea la oftalmoscopía a distancia en la cual se  hace uso del oftalmoscópio.

   El oftalmoscópio se sitúa delante de cualquiera de los dos ojos del observador y siempre se comenzará por el ojo derecho del paciente. La distancia entre el paciente y el observador no debe exceder de 40 a 50 cms.

   Las opacidades de la córnea y el cristalino aparecen de color oscuro y se ven sobre un fondo rojo naranja a través de la pupila.

   Las opacidades del cuerpo vítreo son móviles y cuando el paciente ejecuta un movimiento con el ojo, las manchas o flóculos vítreos  aparecen en mayor cantidad.

   En los desprendimientos de retina y coroides se observa un color gris rojizo a través  de la pupila en la zona del desprendimiento.

  EXPLORACIÓN DEL FONDO DE OJO, MEDIANTE OFTALMOSCOPÍA DIRECTA:

 
   Cuando se examina el ojo derecho del paciente, el médico utilizará su mano y ojo derechos y se colocará a la derecha del paciente y viceversa.

   El paciente deberá mirar al infinito por encima del hombro del observador para eliminar la acomodación, la distancia del oftalmoscopio al paciente es de 203 cms.

     El orden  en que se debe explorar cada uno de los elementos del ojo son:

 1-) Papila, disco o cabeza del nervio óptico.

2-) vasos(arteriolas y venas).

3-) mácula lútea o fovea.

4-) retina.

 
En la papila debemos estudiar las siguientes características:

1.   Forma regularmente circular u ovalada.
2.   Tamaño correspondiente a un diámetro de 1.5 mm.
3.   Color rosado claro.
4.   Bordes bien definidos.
5.  Superficie plana o ligeramente excavada.

  Vasos:

   Color: Arteriolas de color rojo claro, venas de color rojo oscuro.

1.   Calibre: Arteriolas 2/3 menos que las venas.
2.   Reflejo arteriolar brillante a lo largo de ellas.

Mácula Lútea: 

 
  Situación: A poco menos de 2 diámetros papilares del borde temporal superior

1.   Vasos: Carece de vasos.
2.   Color: Algo más oscuro que el reborde del fondo de ojo.
3.   El centro es un punto brillante que es la fovea.

  Retina:

 
    Color: Es transparente, la coloración del fondo depende de los vasos coroideos de acuerdo con las características personales puede ser : rojo anaranjado en personas rubias, rojo ladrillo en personas morenas, atigrado, en personas con escasez de pigmento retiniano y coroideo, y de color amarillo o albino en personas sin pigmento coroideo ni retiniano.