Oído médio. Características morfológicas y funcionales. Vinculación basicoclínica.

Es conocido que los órganos de los sentidos especiales, que reciben estímulos del medio y transmiten el impulso hasta la corteza cerebral, requieren ser estudiados de forma particular por la complejidad en su estructura que sirve de base para la comprensión de las vías nerviosas correspondientes. Dentro de éstos se abordan con mayor profundidad el órgano de la audición y el equilibrio junto al de la visión.

 

El conocimiento de la constitución anatómica del oído es de gran importancia por la influencia de la audición en el progreso social del hombre y la implicación que pueden tener las alteraciones auditivas en el desarrollo del lenguaje.

 

El órgano del oído está situado en el espesor del hueso temporal, se divide en tres porciones: oído externo (OE), oído medio (OM) y oído interno (OI), fig.1. No solo interviene en la audición, sino que también participa en la regulación del equilibrio. Cada una de estas funciones tiene receptor, diferentes relevos sinápticos, centros subcorticales y corticales, constituyendo dos analizadores diferentes, pero relacionados entre sí.

 

El oído capta las ondas sonoras producidas por vibraciones, que resultan en una compresión y rarefacción alternante del aire que rodea a los objetos vibrantes, discrimina sus frecuencias y finalmente transmite la información auditiva al sistema nervioso central.

 

El sonido es la sensación que se produce cuando las vibraciones actúan sobre la membrana timpánica, transcurren por la cavidad timpánica, al oído interno donde son captadas por el receptor, activándose la vía auditiva y enviando señales hacia la corteza cerebral.

 

Los componentes son:

OE: oreja, conducto auditivo externo (CAE) y membrana timpánica (MT).

OM: cavidad timpánica y trompa auditiva.

OI: laberinto óseo y laberinto membranoso.

El OE, el OM y las estructuras no neurales del oído interno constituyen el pararreceptor, que modifica las características de las ondas sonoras, antes de llegar al receptor.

Las dos primeras porciones transmiten las oscilaciones del sonido y la tercera contiene, además, los receptores auditivo y del equilibrio estático y cinético.

 

El OM guarda un papel de máxima relevancia en la fisiología auditiva, se encarga de la transformación de las ondas sonoras que viajan por el conducto auditivo externo y chocan con la membrana timpánica en vibraciones mecánicas que serán transmitidas mediante la los huesecillos al OI a través de la ventana oval. La adaptación de las impedancias del medio aéreo, en el que viaja la onda hasta llegar al OM, y el medio líquido en el que se encuentran inmersos los elementos sensoriales del OI. El OM evita la resistencia física del medio líquido de la cóclea al recibir las ondas sonoras que provienen del medio aéreo. El medio líquido presenta una impedancia 40-50 veces superior a la del medio aéreo. Por este motivo, sin el concurso del oído medio, la inmensa mayoría de las ondas sonoras que alcanzasen la membrana oval serían reflejadas como la luz en un espejo y no podrían ser analizadas por el OI.

 

La cadena de huesecillos permite que las ondas sonoras tengan un desfase entre la membrana oval y la redonda, evitando que sus movimientos anulen su función. Protege el OI ante sonidos de intensidad extrema, que al ser transmitidos al OI podrían causar lesiones irreversibles.

 

La comunicación del OM con la faringe mediante la trompa auditiva permite mantener un equilibrio de presiones a ambos lados de a MT, facilitando así el paso de las ondas sonoras desde el CAE a la cadena de huesecillos.

 

El sistema adaptador de impedancia del OM se inicia en la MT ya que sus características físicas permiten un aumento de la presión sobre la ventana oval. La diferencia de tamaño, (en el humano 20/1) entre la MT y la ventana oval, hace que la presión total final (fuerza/unidad de área) que actúa sobre la ventana oval se vea incrementada hasta 24 veces, (lo que supone una ganancia de hasta 27 decibeles (dB).

 

Desde el punto de vista clínico el OM es de gran significación pues a este nivel ocurren procesos inflamatorios por falta de aireación a través de la trompa auditiva y descenso de la presión, entre otros, siendo más frecuentes las afecciones en el niño, donde las infecciones respiratorias son comunes y la comunicación con la faringe favorece el paso de las mismas a la cavidad timpánica.

 

Debido a la complejidad anatómica, a particularidades que lo hacen susceptible a la aparición de afecciones recurrentes y a cierta divergencia de criterios que se genera en cuanto a la nomenclatura de sus componentes se escogió el presente tema planteando el siguiente problema científico: ¿Qué relación existe entre la anatomía del OM y sus patologías?

 

Nos propusimos describir las características morfológicas y funcionales del OM, explicar la relación entre éstas características con sus patologías e identificar los términos motivo de conflicto y epónimos más utilizados en la descripción de los componentes del mismo. Pretendemos sea útil a los profesores y estudiantes de ciencias médicas como material complementario durante el estudio independiente de este contenido.

 

El oído medio está situado entre el oído externo y el oído interno. Está constituido por la cavidad timpánica y la trompa auditiva.

Es una cavidad cuboidal labrada en la porción petrosa del hueso temporal, entre el conducto auditivo externo y el oído interno o laberinto. Presenta el receso epitimpánico por encima de la membrana timpánica (MT). La cavidad timpánica se comunica con el oído interno mediante dos aberturas provistas de una fina membrana la ventana oval y la ventana redonda.

Volumen: aproximadamente 1 cm³. Está tapizada por mucosa.

Contenido de la cavidad timpánica. Se encuentran los huesecillos, en orden desde la MT hasta el OI: martillo, yunque y estribo (en latín malleus, incus, y stapes), los músculos tensor del tímpano y del estribo, la cuerda del tímpano, ramo del nervio facial, un plexo nervioso simpático y aire, que le llega desde la nasofaringe, a través de la trompa auditiva.

Los huesecillos adquirieron el nombre por su aspecto, se unen mediante articulaciones sinoviales. La longitud total de la cadena de huesecillos es de unos 18 mm. Son los huesos más pequeños del cuerpo humano.

Se fijan a la cavidad timpánica a través de ligamentos y músculos que por un lado participan en los movimientos y por otro los limitan. La movilidad de la articulación entre la cabeza del martillo y el yunque está muy limitada, porque el martillo se fija a la MT, la cual forma un conjunto funcional con el martillo y el yunque. Por este motivo estos dos huesos suelen desplazarse como un conjunto. La articulación entre el yunque y el estribo es muy móvil y solo se halla limitada por el músculo del estribo y la fijación mediante el ligamento anular de la base del estribo a la membrana oval. Esta ventana está cerrada por una  membrana fibroelástica.

 

Los movimientos de la base del estribo sobre la ventana oval (ponen en movimiento el líquido del OI) dependen de la intensidad del sonido. Así, en los sonidos de intensidad menor a 120 dB, el estribo se comporta como un pistón respecto a la ventana oval. Cuando el sonido es de intensidad superior se produce un cambio en los movimientos que tienden a proyectar el estribo hacia atrás, con tendencia a sacarlo de la ventana oval.

 

Los sonidos del exterior que son recogidos por el pabellón auricular y el CAE hacen vibrar la membrana timpánica, dichas vibraciones son transmitidas a la cadena de huesecillos articulados. El mango del martillo se fija a la MT, el yunque, se articula lateralmente con la cabeza del martillo y por el otro extremo con el estribo, que se fija por su base en la membrana fibroelástica en la ventana vestibular. El martillo transfiere las vibraciones al yunque y este al estribo que hace vibrar la membrana de la ventana oval, modulando la transmisión de las vibraciones de la MT a la ventana oval, que hacen vibrar la perilinfa contenida en el caracol óseo.

Estos componentes del oído medio permiten que los sonidos del aire en el oído externo sean transmitidos a la cóclea (en el OI) que contiene líquido.

 

Los huesecillos le dan a la MT ventaja mecánica por medio de acción más leve y una reducción en el área de distribución de fuerza; las vibraciones resultantes serían mucho menores si las ondas de sonido fueran transmitidas directamente desde el oído externo a la membrana oval. Sin embargo, la extensión de los movimientos de los huesecillos se controla o restringe por los músculos unidos a ellos (el tensor timpánico y el estapedio). Se cree que estos músculos pueden contraerse, amortiguando la vibración de los huesecillos para proteger el oído interno de los ruidos intensos excesivos y que ellos dan mejor resolución de frecuencias a frecuencias altas, al reducir la transmisión de bajas frecuencias.

 

Las ondas sonoras procedentes del medio ambiente no solo alcanzan el pabellón auditivo sino a todo el cráneo. De esta forma, el cráneo se constituye en una especie de sólido resonante en particular para las bajas frecuencias que es capaz de transmitir dichos sonidos a la cóclea por conducción ósea directa, a través del hueso temporal. Para que este sonido pueda llegar hasta el receptor, debe alcanzar al menos hasta 50 dB. También los sonidos propios del organismo pueden ser transmitidos a los líquidos laberínticos por vibraciones de los huesos de la base del cráneo. Este sistema resulta de gran interés en algunos procesos patológicos como la otoesclerosis.

 

 

 

Existe mayor impedancia o resistencia en el líquido que en el aire y la presión del sonido requerido para ser escuchado, deberá ser aumentada. Los huesecillos permiten emparejar la impedancia del medio aéreo al líquido. Puesto que el área de la membrana timpánica es mayor que el área de la ventana oval (Fig. 2), la presión ejercida (fuerza sobre área), actuando sobre la pequeña ventana oval, se incrementa. El sistema de huesecillos se comporta como una palanca que aumenta la fuerza, que también es aplicada a un área más pequeña.

 

En resumen el sistema de impedancias del OM tiene dos aspectos fundamentales:

- Un sistema de incremento de la presión debido a las diferencias de tamaño entre la MT y la ventana oval.

- Un sistema de palancas constituido por los huesos, articulaciones y músculos del OM.

La transmisión del sonido a través del oído medio está controlada a través de los músculos, tensor del tímpano y del estribo. La contracción del músculo tensor del tímpano tensa la MT al tirar de ella hacia la cavidad timpánica, pero al mismo tiempo provoca la proyección de la base del estribo hacia la ventana oval. Por el contrario, la contracción del músculo del estribo tiende a desplazar la base hacia fuera de la ventana oval y hacia atrás, lo que conlleva un desplazamiento hacia fuera del conjunto formado por el yunque, el martillo y la MT, provocando que dicha membrana pierda parte de su tensión. La contracción de los músculos del OM, se realiza de forma conjunta teniendo como resultado: una restricción de los movimientos de la cadena de huesecillos. Los reflejos de los músculos del OM no protegen el receptor auditivo ante sonidos bruscos, aunque sí lo hacen ante sonidos fuertes mantenidos. No obstante, ante sonidos de muy larga duración la fatiga auditiva acaba provocando un relajamiento muscular progresivo que conlleva la lesión final del sistema. Los músculos del OM también se contraen en relación a estímulos no auditivos, como la deglución, movimientos bruscos de la cabeza, los estímulos en la superficie de la oreja e incluso en relación con la marcha.

 

Estos dos músculos se activan, entre otros mecanismos, mediante un reflejo bilateral de protección del sistema auditivo, frente a los sonidos de alta intensidad. Mediante su contracción tienden a oponerse.

 

El músculo tensor del tímpano, estáinervado por el V nervio craneal (trigémino). Mediante su acción tira del martillo medialmente y por tanto tensa la membrana timpánica. De este modo, las vibraciones sonoras de cualquier porción de la MT se transmiten al martillo, lo cual no sucedería si la membrana estuviera relajada.

 

El músculo del estribo, está inervado por el VII nervio craneal (facial) y tira del estribo lateralmente. Según la bibliografía consultada ambos tienen una función protectora del OI ante los ruidos estridentes. Las fuerzas generadas por la acción de los dos músculos se oponen entre sí y la cadena de huesecillos se torna rígida, reduciendo la conducción sonora de baja frecuencia. El reflejo de atenuación puede disminuir la intensidad de la transmisión acústica, que supone la diferencia entre un grito y un susurro. Protege la cóclea de vibraciones lesivas y enmascara los sonidos de baja frecuencia en ambientes ruidosos. Otra función de los dos músculos del oído es disminuir la sensibilidad auditiva de una persona frente a su propia voz. 

 

En la cavidad timpánica se describen seis paredes, toman su nombre de estructuras anatómicas con las cuales se relacionan cada una de ellas.

Pared lateral o membranosa: en su mayor extensión se corresponde con la membrana timpánica y se completa con la lámina ósea del conducto auditivo externo. La membrana timpánica, fig. 2., es delgada, transparente, de color gris perlado, con un diámetro entre 9-11 mm. Inferiormente se inserta en el surco timpánico del hueso temporal, al cual está anclada mediante un rodete fibrocartilaginoso. En dirección superior se fija al proceso lateral del martillo. La membrana timpánica (MT), presenta dos caras, lateral y medial, y dos porciones: flácida (más pequeña y delgada, que forma la pared lateral del receso superior de la cavidad timpánica) y porción tensa (más extensa).

 

En el centro de su cara lateral se puede ver una depresión producida por la punta del manubrio del martillo, que tracciona la MT en dirección medial: el ombligo de la MT. Las punciones de la MT se realizan en su cuadrante posterior e inferior.

 

Está estructurada por tres capas: lateral o cutánea, media que es una lámina fibrosa (ausente en la porción flácida) formada por dos capas de fibras colágenas, la externa en disposición radial y la interna en disposición circular, revestida medialmente por la capa interna mucosa, con epitelio simple cúbico que se continúa con el epitelio aplanado que recubre el OM.

 

La MT protege a la cadena de huesecillos. Por ejemplo, sin la MT el hecho de sumergirse en el agua no sería posible, pues la presión del agua rompería esta cadena e impediría la audición (provocaría sordera de conducción). De ahí que las personas con perforación de la MT usen tapones.

 

Al examinar la MT, utilizando el otoscopio, muestra una concavidad hacia el CAE y ofrece una depresión cónica en su centro, el ombligo. Se orienta como un mini radar o antena de satélite para recibir las señales del medio externo.

 

Pared Medial o laberíntica:es la pared que separa el OM del OI. En su parte superior encontramos la ventana oval, abertura ósea cubierta por la base del estribo, comunica con el vestíbulo. En dirección inferior está la ventana redonda que está cerrada por la membrana timpánica secundaria y se continúa en dirección medial con la rampa timpánica de la cóclea. En la pared medial se apoya la base del caracol y es el sitio por donde penetran vasos y nervios. En ella se distingue el promontorio, primer espiral de la porción inicial de la cóclea.

Pared Anterior o carotídea: separa la cavidad timpánica del conducto carotídeo, cerca de ella pasa la arteria carótida interna, separada de la pared por una lámina ósea delgada. En la parte superior de esta pared está el orificio timpánico de la trompa auditiva que la comunica con la nasofaringe y el conducto para el músculo tensor del tímpano.

Pared posterior o mastoidea: en ella está el aditus ad antrum, entrada de la cavidad timpánica hacia el antro mastoideo. También se observan las prominencias del conducto semicircular lateral y del conducto del nervio facial. 

El antro mastoideo es el espacio a través del cual el OM se comunica en dirección superior y posterior con las celdillas mastoideas, pequeñas cavidades neumáticas del proceso mastoideo del hueso temporal. El antro y las celdas mastoideas están tapizados por mucosa que se continúa con la mucosa de la cavidad timpánica. El antro mastoideo se relaciona con el conducto para el nervio facial.

Pared superior o tegmental: Está en la cara anterior de la pirámide del temporal, el techo de la cavidad timpánica es una delgada lámina ósea que separa la cavidad timpánica de la duramadre de la fosa craneal media.

Pared Inferior o yugular: pared ósea delgada, en vecindad con la fosa yugular, a nivel de la cual se inicia la vena yugular interna en la base del cráneo.

Trompa auditiva. Es un conducto de aproximadamente 4cm de longitud, que se extiende entre la pared anterior o carotídea de la cavidad timpánica y la pared lateral de la nasofaringe. Su función es ventilar la cavidad timpánica, con lo que se logra el equilibrio entre la presión atmosférica externa y la de la cavidad timpánica, que es indispensable para la correcta conducción de las oscilaciones de la MT, hacia el laberinto.

 

Consta de dos porciones: ósea y cartilaginosa, unidas entre sí en el punto donde es más estrecha, el istmo. La porción ósea se inicia en el orificio timpánico de la trompa en la pared anterior de la cavidad timpánica. La porción cartilaginosa, continuación de la ósea, está formada por cartílago elástico. Termina en la pared lateral de la nasofaringe, donde forma el rodete tubario. En la porción cartilaginosa se inician las fibras del músculo tensor del velo palatino, a causa de lo cual la contracción del mismo durante la deglución puede ensanchar la luz de la trompa, contribuyendo a la entrada del aire en la cavidad timpánica.

 

Toda actividad del oído medio se realiza en un medio aéreo, y por tanto, depende de que exista un equilibrio de presiones a ambos lados de la MT, este equilibrio se mantiene gracias a la trompa auditiva que sigue un proceso regular y rítmico de apertura-cierre mediado por el músculo tensor del velo palatino, mediante la deglución. La trompa ventila la cavidad timpánica. No obstante, otros procesos esporádicos como el bostezo, el estornudo, la fonación, etc., también permiten la apertura de la misma, por tanto, el equilibrio de presiones.

 

Términos motivo de conflicto y epónimo que continúan en uso en la descripción de las estructuras del oído medio:

 

 

 

Según la Terminología Anatómica Internacional 2001, la MT es un componente del OE, suele describirse como parte del OM y estructura que delimita el OE del OM.

La trompa auditiva, se denomina frecuentemente como tuba (término oficialmente aceptado en latín) y sancionado por el uso en nuestro medio. En el área clínica aún se mantiene en la bibliografía y entre los profesores y estudiantes términos en desuso, como los que aparecen en la tabla anterior y el epónimo, trompa “de Eustaquio”. Estos términos deben analizarse en los colectivos de asignaturas para no crear confusión en los profesores y los estudiantes, utilizando los de la TAI.

- Otalgia: Es un síntoma frecuente de etiología múltiple. Las afecciones del OE y del OM son de las causas más frecuentes. También puede ser por un absceso dental.

 

- Otitis media: Es la inflamación de la mucosa que reviste la cavidad timpánica del OM. Produce la acumulación de líquido generalmente seroso (otitis serosa). Su cuadro clínico estará condicionado por la existencia de infección bacteriana o no. Debido a la comunicación de la cavidad timpánica con la nasofaringe mediante la trompa auditiva, las afecciones de esta región (infecciosas, inmunoalérgicas, barotraumáticas, virales sistémicas y las vegetaciones adenoideas) condicionan la aparición de otitis, apoyadas en alteraciones ambientales que se inician en la ventilación nasal. Es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes en la infancia, y constituye una de las causas más importantes de consultas médicas y prescripción de antibióticos en los niños. Suele producirse como consecuencia de falta de aireación y un descenso de la presión del OM, que conduce a la formación de un trasudado. Es frecuente en niños con hipertrofia adenoidea, con malformaciones del paladar blando o con síndrome de Down. En adultos generalmente es producida por infecciones nasofaríngeas o procesos alérgicos, pero siempre se debe descartar la presencia de un tumor de faringe. Ciínicamente la otitis media se manifiesta con sensación de “oído tapado”, autofonía, chasquidos con la deglución, hipoacusia de conducción. No hay otalgia. La MT se observa opaca, puede estar enrojecida, retraída o abombada, presenta niveles hidroaéreos.

 

- Perforación de la membrana timpánica: La obstrucción de la trompa auditiva puede producirla, por las diferencias bruscas de presión, como en el caso de los buzos o en individuos expuestos a explosiones fuertes. La perforación o la rotura de la MT pueden  obedecer a una otitis media, a un traumatismo por cuerpo extraño cuando se introducen en el conducto auditivo externo, también por presión exagerada en inmersiones con un equipo de buceo y es una de las causas de hipoacusia o sordera de conducción. Las roturas pequeñas de la MT curan de manera espontánea, las más amplias requieren tratamiento quirúrgico. La MT enrojecida y sobresaliente puede revelar la presencia de pus o secreciones en el OM, signo de otitis media.

 

Artrosis en la cadena de huesecillos: Provoca hipoacusia de conducción, sobre todo para los sonidos agudos y zumbidos de oídos.

 

Parálisis del músculo estapedio: Por lesión del nervio facial, provoca hiperacusia, falla la amortiguación de las grandes vibraciones de la membrana timpánica.

 

Mastoiditis: Las infecciones del antro y células mastoideas (mastoiditis) se deben a una infección del OM que infecta el proceso mastoideo. Estas infecciones pueden propagarse hasta la fosa craneal media a través de la fisura petroescamosa en los niños y provocar osteomielitis en el techo de la cavidad timpánica. Clínicamente se agregan dolor, eritema y edema retroauricular, así como fiebre a los síntomas mencionados en las otitis media.

 

El conocimiento de la complejidad y peculiaridades morfofuncionales del oído medio se hace imprescindible para la comprensión de la etiopatogenia de sus afecciones y la asiduidad con que se presentan. 

 

Junto con el oído externo el OM forma parte de la porción conductora de las vibraciones sonoras hacia el oído interno estando en comunicación con la nasofaringe mediante la trompa auditiva y con el antro mastoideo.

 

La membrana timpánica usualmente descrita entre los componentes del oído medio, es componente del oído externo según la terminología internacional. En la descripción anatómica del oído medio deben utilizarse los términos oficialmente aceptados, los cuales conviene sean consensuados en los colectivos de la asignatura donde se impartan estos contenidos, evitando así confusión.

 

Los epónimos no deben ser utilizados.  

 

 

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 Anexo. Tomado de la Terminología Anatómica Internacional, 2001. P. 149-51