Orientaciones Metodológicas. Seminario 9.1

Orientaciones Metodológicas al Profesor Integral 

Tema IX. "Sistema Neurológico"
Seminario: "Síndrome Comatoso"

Objetivos:

1. Diagnosticar el grado de toma de conciencia de un paciente real o simulado sobre la base del interrogatorio al acompañante y el examen físico del enfermo.
2. Ordenar el proceso diagnóstico del paciente que arriba con toma de conciencia.

Sumario:

1. Concepto, fisiopatología y clasificación de los síndromes comatosos.
2. Sindromografía del coma.
3. Estudios complementarios del paciente en coma.

Para la preparación de este seminario revisarás las páginas del Tomo II del libro de texto "Propedéutica Clínica y Semiología Médica", y los capítulos correspondientes de los libros de Imagenología y Laboratorio Clínico.

Los seminarios integradores serán desarrollados a partir de problemas clínicos, donde se les plantea a los estudiantes, una o varias situaciones simuladas, similares a las que pueden encontrarse en un Consultorio Médico. Deben estar presentes en estos seminarios los profesionales de los servicios de laboratorio clínico e imagenología, que te apoyarán en la integración de los contenidos.

Conformarás previamente equipos de 3 - 4 estudiantes y le asignará a cada equipo, una o varias situaciones problemas para su desarrollo durante el seminario, designándole 30 minutos para la solución de las mismas, cada equipo desarrollará las preguntas de cada caso y sus respuestas se someterán a la crítica de los demás equipos, estando el profesor como moderador. Al final usted hará un resumen y evaluará a cada estudiante de acuerdo a la participación en esta actividad.

A continuación te mostramos algunos ejemplos de situaciones clínicas, similares a las que pudieras presentar.

Problema No 1:

Paciente AGS de 57 años de edad, masculino. Con antecedentes de cuadros de debilidad en el hemicuerpo derecho que duraban cinco a 10 minutos. Durante la tarde, mientras comía, la esposa nota que comienza con movimientos de la mano izquierda que luego se extienden al resto del brazo y acto seguido al hemicuerpo. Todo este cuadro de movimientos persistió durante 2 minutos. En este periodo el paciente estuvo consciente pero su lenguaje no era entendido por la esposa. Al llegar al cuerpo de guardia, se recibe una familia muy asustada que obliga a poner orden para que solo uno hable y poder obtener los datos. La esposa refiere la historia y al examinar al paciente obtenemos los siguientes datos:

Sistema Nervioso.

Paciente consciente que responde al interrogatorio con lenguaje poco comprensible, aunque con dificultad se logra entender que este problema lo sorprendió mientras comía y que no perdió en ningún momento el contacto con la realidad. Está orientado en tiempo espacio y persona.

Presenta una hemiparesia del hemicuerpo derecho con franco predominio de la afectación del antebrazo y la mano, puede incluso caminar con poco balanceo del miembro superior derecho.

- Manifiesta hiperreflexia osteotendinosa del hemicuerpo derecho.
- Disminución de la respuesta cutáneo plantar derecha.
- No tiene trastornos de la sensibilidad ni del campo visual.
- Ruidos cardiacos arrítmicos, no soplos. La tensión arterial 130/80 mm Hg.
- Frecuencia cardiaca 96 por minuto.

Problema No 2:

Paciente LRS de 45 años de edad, femenina. Antecedentes de estenosis mitral.

Es traída en camilla al cuerpo de guardia. Mientras se examina se interroga a los familiares que refieren lo siguiente:

Había amanecido bien y pasado el día sin problemas aparentes, pero estando sentada viendo la televisión súbitamente pierde el conocimiento cayendo hacia el lado izquierdo, la llamamos y solo escuchamos su respiración ruidosa. Enseguida llamamos al vecino y nos trajo en su caro. En el camino hacia el hospital comenzó a balbucear pero no logramos comunicarnos con ella.

Al examen físico tenemos los siguientes hallazgos fundamentales.

- Mucosas normocoloreadas.
- Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos arrítmicos, con soplo diastólico en foco mitral. Frecuencia cardiaca en 96 latidos por minuto. Tensión arterial 110/74 mm Hg.

- Sistema Nervioso. A su llegada la paciente ya es despertable mediante estímulos dolorosos, aunque no es capaz de cumplir órdenes como abrir la boca o decir su nombre. Al examen de la fuerza muscular vemos que al levantarle sus brazos, el izquierdo cae a mayor velocidad. Muestra signo de Babinski y disminución del reflejo cutáneo plantar izquierdo.

A los 15 minutos de su llegada el examen físico nervioso muestra algunas variaciones, a saber, paciente consciente que comprende lo que le ordenamos pero no produce palabras, si le indicamos que levante los brazos lo hace aunque con limitaciones en el lado izquierdo, pero si le indicamos que abra la boca y saque la lengua no logra hacerlo. Identifica a la familia señalándola. Parece sorprendida, le explicamos y brindamos apoyo emocional. Se logra evidenciar mejor el déficit motor del hemicuerpo izquierdo a predominio braquial. Aparece una respuesta de flexión dorsal de dedo grueso izquierdo al estímulo cutáneo plantar. El resto de los elementos persisten igual.