Presentación de caso: Meningoencefalitis por Enterobacterias.

RESUMEN: Se reporta el caso de un lactante de dos meses de  edad que ingresa en el Hospital William Soler por presentar  una meningoencefalitis a Escherichia coli y seis días después de ser egresado satisfactoriamente, vuelve a cuerpo de guardia con otra meningoencefalitis a Salmonella D, en este segundo evento se complica con una hemorragia cerebral, de todo lo cual se recupera pero aparecen secuelas definitivas. También se analiza la situación personal y familiar que conllevaron al desarrollo  del cuadro. Se reporta como caso curioso pues son pocos los reportes en la literatura médica que abordan el tema de meningoencefalitis a Enterobacterias.

Autores:

• Dra. Dania Camejo Orozco*
• Lic. Leudis Chacón Veranes**
• Téc. Mariolis Hernández***

*Médico Especialista de primer grado en Microbiología y Parasitología. Hospital Manuel Fajardo. Profesora Asistente de la Facultad Manuel Fajardo.

** Licenciada en Tecnología de la Salud.

*** Técnico Medio de Laboratorio clínico y alumna de Tecnología de  La Salud en la especialidad de Microbiología.

INTRODUCCIÓN.

Las enterobacterias constituyen un grupo muy numeroso y heterogéneo de bacilos Gram. Negativos, aerobios y anaerobios facultativos, cuyo habitad es variable según el género, algunos son saprofíticos, otros forman parte de la microbiota intestinal del hombre y animales, lo que los convierte en gérmenes potencialmente patógenos como la Escherichia coli (1), aunque en estudios mas recientes se plantea que las cepas que viven como comensal del tubo digestivo no son la responsables de los cuadros patógenos extraintestinales , sino la existencia de cepas cuyos patrones de patogenicidad están determinados genéticamente por mecanismos de transformación o transducción ya sea por plásmidos o bacteriófagos y estos casos la vía de transmisión no necesariamente es a partir de un cuadro intestinal con una bacteriemia mal tratada sino que puede estar relacionada con, traumatismos, sepsis nosocomiales, cirugías, o por extensión directa desde oído, piel, senos peri nasales, etc. (2)

 Otros son patógenos propiamente dichos cuando habitan en tubo intestinal del hombre, así como de animales domésticos y salvajes, tal es el caso de Salmonellas, cuya vía de transmisión es siempre digestiva, y se adquieren al ingerir alimentos y aguas contaminadas.( 1) En los casos en que se presenta dando manifestaciones extraintestinales es a punto de partida de una bacteriemia, con siembra de gérmenes a diferentes órganos y de ahí su focalización. (2)

 En la familia Enterobacteriaceae los géneros Escherichia, Salmonellas y Shigellas son los que mas frecuentemente se aíslan causando enfermedades gastrointestinales en la edad pediátrica, son generalmente enfermedades  autolimitadas y aunque tienen gran morbilidad, con adecuado manejo curan sin dejar consecuencias. Las  enfermedades extraintestinales son las que se presentan con marcada tendencia al aumento con respecto a las intestinales, por lo que hay autores que consideran que ya son las predominan hoy día.(3) Entre los casos con salmonelosis de un 30 a un 35% cursan con bacteriemias y de ellas un 20% hacen focalizaciones supurativas como meningitis, osteomielitis, etc., las cuales  se pueden considerar complicaciones y cuya tasa de mortalidad  es elevada, algunos autores estiman que hasta un 50% de las meningoencefalitis son letales aun con una terapéutica bien establecida y oportuna, estos cuadros se ven con mayor frecuencia en niños, ancianos e inmunocomprometidos (1,2,3,4,5)

 Los reportes de meningitis purulenta producida por Enterobacterias son relativamente escasos en la literatura. Se considera una entidad rara y cuando ocurre produce grandes dificultades diagnósticas y terapéuticas, en la actualidad ya se han descrito cepas multirresistentes, cuya mortalidad es elevada y las complicaciones generalmente son graves, (5, 6,7)

 La mayor prevalencia está en la etapa de lactantes entre 3 y 8 meses de edad, debido a inmadurez fisiológica, dieta fundamentalmente láctea por lo que tienen una disminución de la acidez estomacal, lo cual favorece la colonización de Salmonellas cuyo ph ácido normal es muy difícil de vencer y también casi siempre relacionadas con condiciones higiénico sanitarias inadecuadas lo que aumenta el riesgo a padecer infecciones como fue constatado en nuestro paciente.

 PRESENTACIÓN DEL CASO.

 PRIMER INGRESO

 Se trata de un paciente masculino de dos meses  de edad con antecedentes de salud, que acude al cuerpo de guardia de nuestro Hospital por presentar fiebre de 38· C, vómitos e irritabilidad.

 Al examen físico se constata rigidez de nuca y abombamiento de la fontanela anterior, el resto del examen físico normal. Se indica:

 ·       leucograma donde se observa una leucocitosis a predominio de polimorfo nucleares.( 15x10-3 y 71 poli)

 ·       una punción lumbar, cuyo líquido cefalorraquídeo estaba al exámen físico incoloro y transparente, en el citoquímico aumento de la celularidad (112xmm-3) y disminución de la glucosa (0,3ml/l) y  el estudio microbiológico por técnica de Gram. fue negativo.

 Se decide ingresar en UTIP por el cuadro clínico existente y poner tratamiento con Ceftriazona y Vancomicina, hasta tener resultados del cultivo.

 ·       Cultivo del LCR que informa posteriormente un aislamiento de Escherichia coli.

·       Antibiograma que  informa sensible a Ciprofloxacina, Gentamicina y Amikacina; resistente a Ampicillín, Ceftriazona, Novobiocina y Cefotaxima y sensibilidad intermedia a Kanamicina, Estreptomicina y Cloranfenicol.

 ·       Hemocultivo que fue negativo.

 ·       Ultrasonido de cráneo, donde no se aprecian alteraciones.

 Se adecua el tratamiento, el paciente evoluciona satisfactoriamente,  aunque aparecen convulsiones, como consecuencia del daño en SNC, las cuales se tratan y pasa a sala sin complicaciones por lo que es dado de alta, después de una estadía hospitalaria de 28 días, período de tiempo necesario para concluir el esquema de tratamiento.

 SEGUNDO INGRESO

 Seis días después del egreso vuelve a cuerpo de guardia por presentar fiebre de 39·C, llanto alto, muy irritable, decaído y pálido, no vómitos ni diarreas, pero estando en espera de los complementarios indicados convulsiona.

Al examen físico se constata palidez de piel y mucosas, pulso lento, abombamiento de la fontanela anterior, con sensorio presente y discreta hepatomegalia (aproximadamente 1 cm. por debajo del reborde costal). Se indica:

 ·       Hemograma con diferencial donde se observa una disminución de la hemoglobina (8g/l) y una leucocitosis a predominio de polimorfo nucleares (13x10-3 y 83 poli).

 ·       Eritrosedimentación en 50.

 ·       Punción lumbar, cuyo líquido cefalorraquídeo estaba turbio, con aumento de células, (802xmm-3, la glucosa disminuída (0,5 ml/l), la presión muy aumentada en xxxx y el estudio microbiológico por tinción de Gram. es negativo.

Se ingresa en UTIP, se inicia tratamiento con Piperacillina, Tazobactán y Vancomicina, así como otros tratamientos de apoyo al resto de la sintomatología.

 ·       Cultivo del LCR se aísla una Salmonella D no tiphy.

 ·       Antibiograma que informa sensible a la Ciprofloxacina, Norfloxacina, Ceftriazona, Cloranfenicol y Sulfaprín; resistente a Amikacina, Ampicillín, Imipene, Carbenicilina, Cefotaxima, Kanamicina y Cefuroxima y sensibilidad intermedia a Gentamicina y Cefazolina.

 Se reajusta el tratamiento añadiendo Ceftriazona, se le realizó además:

 ·       ultrasonido y TAC de cráneo cuyos resultados no arrojaron nada significativo.

 El paciente comienza a mejorar, pero días después hace una recaída clínica  reaparece abombamiento de la fontanela anterior con signos meníngeos y se decide puncionar la fontanela donde se constata una hemorragia cerebral, para lo que se pone tto de inmediato, el cuadro evoluciona tórpidamente y se decide hacer otra punción lumbar.

 ·       Punción lumbar para estudio microbiológico en la que se observan numerosas levaduras.

 ·       Cultivo se aíslan Cándidas, las cuales no se tipifican por no disponer de recursos materiales para ello, se envía la cepa al IPK y nos confirman la presencia de una Candida pero sin definir especie.( posible etiología nosocomial).

 Además de los múltiples esquemas de antibióticos recibidos hubo que  añadir al tratamiento Fluconazol y Anfotericín B

Finalmente el niño evoluciona hacia la curación y es egresado, tres meses después del ingreso con secuelas de tipo hemipléjicas en el lado derecho. Se egresa al área de salud con recomendaciones de fisioterapia, y consultas periódicas en el servicio de neurología de nuestra institución.

 (Área de Salud Los Pinos)

 Por las características del caso es seguido por epidemiología del hospital y se  discute  con el área de salud y epidemiología del municipio donde se detectaron la existencia de factores de riesgo que condicionaron el cuadro y son los siguientes:

 ·       Padres adolescentes (19 y 20 años ), despreocupados e inmaduros.

 ·       Cría de cerdos en la vivienda de los bajos con muy mala higiene, por lo que en la vivienda del menor era muy frecuente el mal olor y las moscas, a toda hora.

 ·       Poca higiene de la vivienda.

 ·       Mala higiene en manipulación de los alimentos del menor.

 ·       Familia  ampliada disfuncional.

 Tres semanas después del egreso (a los 7 meses de edad) el paciente es evaluado por fisiatría donde le diagnostican un retardo psicomotor y es además interconsultado por neurología del hospital porque la mamá nota un aumento considerable de la cabeza que le impide sostenerla derecha sobre los hombros y se diagnostica una  hidrocefalia como secuela de las meningoencefalitis y la hemorragia durante los primeros 5 meses de vida y la cantidad de agresiones medicamentosas necesarias para su recuperación.

 TERCER INGRESO

 A los 12 meses de edad el niño reingresa en nuestro centro para intervenirse quirúrgicamente Por su hidrocefalia  para realizar derivación ventrículo-abdominal, la cual se lleva a cabo exitosamente y es egresado satisfactoriamente.

 En la actualidad el niño goza de buena salud, las múltiples intervenciones educativas realizadas en la familia y el hogar, dieron como resultado modificaciones en el modo de vida familiar, la madre ganó en responsabilidad y madurez, no así el padre ni la familia paterna donde residían, lo que llevó a una separación de los cónyuges, la madre y el niño se trasladaron al lugar de origen materno donde hay mejores condiciones higiénicas ambientales y socioeconómicas, hay constante vigilancia del menor, y todo ello unido a la dedicación de los especialista de la atención secundaria y la incuestionable fortaleza física del niño han permitido que Ernesto juegue y sonría como cualquier niño, su futuro es aún incierto pues se desconocen las secuelas que puedan aparecer en el curso del tiempo.

 DISCUSIÓN

La meningitis por Escherichia coli es una entidad frecuente en el neonato, secundario a trastornos relacionados con contaminaciones con material fecal de la madre durante las manipulaciones del trabajo de parto, fuera de este contexto es bastante infrecuente y cuando ocurre se debe a bacteriemias mal tratadas, traumatismos craneoencefálicos, craniectomía, o por extensión directa desde oído o senos peri nasales,(2) en nuestro paciente pensamos se deba a esta última vía pues el niño, según refiere la Dra. del consultorio había sido atendido por catarro común con otitis y obstrucción nasal persistente, por lo cual llevó tratamiento en fecha reciente a su primer ingreso y la evolución en el área de salud había sido aparentemente satisfactoria. El cuadro meníngeo aparece días después al parecer como posible complicación, el diagnóstico y tratamiento oportuno dieron como resultado una buena evolución del caso.

 La bacteriemia a Salmonella es muy  infrecuente y más aún asociada a infecciones supurativas focales (Ej. meningoencefalitis, osteomielitis, etc. (5,8,9)  En un estudio realizado en el Hospital del Niño de Chang Gung, en Taiwán, durante los años 1996 a 2003 presentaron bacteriemia a salmonella no tiphy 199 pacientes, el 79.9 % de los mismos se asociaron con diarreas, todos tenían edades inferiores a los 5 años, de ellos solo 2, el 1%, desarrollaron meningoencefalitis (10). Los niños menores de 3 meses son más propensos a desarrollar meningoencefalitis a Salmonella, no  siempre asociado a cuadros diarreicos (11), en nuestro paciente se manifestó así pues en el momento de ingreso contaba con 2 meses y medio de edad y en ningún momento el cuadro meníngeo se acompañó de manifestaciones gastrointestinales como diarreas, vómitos, dolores abdominales, etc.

Las manifestaciones clínicas de las meningoencefalitis a Salmonella no difieren mucho de las producidas por otras bacterias, aunque presentan un peor pronóstico, una mortalidad más elevada y en la mayoría de los casos severas secuelas (1,2,5,6). Nuestro paciente evolucionó como una meningoencefalitis causadas por otras bacterias y luego apareció como una complicación la hidrocefalia, pues en el primer ingreso cuando se le realizó el TAC de cráneo y el US no arrojaron alteraciones hasta ese momento, además de recogerse como dato antecedente de salud.

El tratamiento que se llevó a cabo durante el primer ingreso es el reconocido actualmente en la literatura (1,2,3,4) además de hacerlo coincidir con el antibiograma tan pronto como se obtuvo el resultado

 El tratamiento de la meningoencefalitis a Salmonella no ha sido bien estandarizado, varias drogas han sido usadas durante las últimas décadas, incluyendo cloranfenicol, ampicillín, cotrimoxazol, cefalosporinas de tercera generación y fluroquinolonas (14). Malyncux y colaboradores en un estudio de 61 casos en Malawi, observó una mortalidad del 58% en los pacientes tratados con Cloranfenicol, así como 8.1% de secuelas en los sobrevivientes, a pesar de haber sido usado por mucho tiempo, actualmente no se recomienda su uso (15). Tampoco se han visto buenos resultados con el ampicillín solo o asociado al cloranfenicol.

Los antibióticos con mayores resultados actualmente son la cefotaxima o el ceftriaxone (16), aunque existen reportes de recidivas (17) y de resistencia a los mismos. Lecour y colaboradores en su estudio tuvieron un 28.6% de casos fatales con estos esquemas (18). Más recientemente se han visto resultados favorables con la combinación de cefalosporinas de tercera generación y ciprofloxacina por al menos 4 semanas (14,19).Se reportó un paciente de 3 meses tratado con Meropenem, falleció al segundo día de iniciado el mismo debido fundamentalmente a demora en establecer el diagnóstico y el tratamiento, por lo cual no pudo ser evaluada su eficacia. (20) Nuestro paciente recibió tratamiento con Piperacillina y Tazobactán y luego del antibiograma se le añadió Ceftriazona.

 Cuando la meningitis por Salmonella se establece por debajo de los cuatro meses de edad suele dejar secuelas graves como convulsiones residuales, hidrocefalia, ventriculitis, abscesos, empiema subdural y discapacidades como retraso mental y parálisis ( 2,6 ) en nuestro paciente se constataron las convulsiones en su ingreso y hoy padece de Hidrocefalia, además de su hemiplejia.

Observe la dificultad para sostener la cabeza y el aumento de tamaño de la cabeza.

Observe la hemiplejia derecha, que se manifiesta con espasticidad de mano y pie.

 BIBLIOGRAFÍA.

1. Farreras Rozman Ciril, Dr. Medicina Interna; Decimocuarta edición, Ediciones Harcourt, Madrid, 2000 (www.harcourt.es)

 2. Harrison, Principios de Medicina Interna; 16ª edición copyright, 2006, Mc Graw – Hill, (www.harrisonmedina.com)

 3. Roca Goderich Reinaldo Dr.CM. Temas en Medicina Interna, 4ta edición, Editorial Ciencias Médicas, La Habana, 2002.

 4. Llop Hernández Alina M.D.; Valdés- Dapena Vivanco Ma. Margarita M.D.Ph.D; Zuazo Silva Jorge Luis M.D.;  Microbiología y parasitología Médicas; Tomo II, Ciudad de La Habana, 2001

 5. David A. Herbeet M.D. and Joel Ruskin, M.D.:Salmonella typhi epidural abscess oceurring 47 years after typhoid fever; J. Neurosurg 57:719-721, 1982.

6. A. Tranner Doris; Childhood Nerological Problems, year book Medical Publishers, Inc. Chicago, U.S.A.1979.

7. Pereda M. - Napoleón González-: fiebre tifoidea; Infectología clínica, pág. 169; Editorial Trillas S. A. México 1984.

 8. Mokhtar A, Melinda J, Frances P, Downes M. Epidemiology of infant salmonellosis in Michigan: Records of 1995–2001. J Pediatr Infect Diseases. 2007;2:2: 89–94.

9. Totan M. Neonatal Salmonella typhimurium meningitis. Indian J Pediatr. 2001; 68:11:1079-80.

10.      Ming-Han Tsai, MD, Yhu-Chering Huang. Nontyphoidal Salmonella Bacteremia in Previously Healthy Children: Analysis of 199 Episodes. Pediatr Infect Dis J. 2007; 26: 909–13.

 11.      Varaiya A.Salmonella enteritidis meningitis. A case report. Ind J Med Microbiol. 2001;19 (3):151-2.

 12.      Hogne V, Bjørn B, Carsten K. Nosocomial outbreak of neonatal Salmonella enterica serotype enteritidis meningitis in a rural hospital in northern Tanzania. BMC Infect Diseases. 2004;4:35: 2334-35.

 13.      Mulley VA. Neonatal outbreak of Salmonella Worthington in a general hospital. Indian J Med Microbiol. 2004: 22 (1): 51-3.

 14.      Owusu-Ofori A, Scheld M. Treatment of Salmonella meningitis: two casreports and a review of the literature. Int J Infect Dis. 2003; 7: 53-60.

 15.      Molyneux EM, Walsh AL, Malenga G, Rogerson S. Salmonella meningitis in children inBlantyre, Malawi, 1996-1999. Ann Trop Paediatric. 2000;20 (4):144.

 16.      OM.Multiresistant Salmonella and Other Infections in Adopted Infants from      India.CDC.1982;31(21):285-7

 17.      Vásquez-López ME, Pego R, Somoza C. Meningitis due to Salmonella in the neonatal period. Rev Neurol. 1998; 27(160):986-7.

 18.      Lecour H,Seara A, CordeiroJ, MirandaM. Treatment of childhood bacterial meningitis. Infection.1989;17(5):343-6.

 19.      Diana LC. Salmonella Infection. EMedicine. 2002;3(7).

 20.      Bayraktar Mehmet R, Yetkin G, Iseri L. Infantile meningitis due to Salmonella enteritidis. Indian J Pediatr. 2007;74(2):206.