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Variaciones anatómicas de las arterias coronarias.

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VARIACIONES ANATÓMICAS DE LAS ARTERIAS CORONARIAS.

 
Autores: Dra. Niuxia Alonso Pupo. *
                 Dra. Anilaydis Duvergel Zamora. **
                 Dra. Hilda Milagros Aguilera Perera ***
              
*Especialista de 1er Grado en Anatomía Humana. Master en Neurociencias y Biología del Comportamiento. 
** Especialista de 1er Grado en Fisiología Normal y Patológica.
*** Especialista de 2do Grado en Anatomía Humana. Profesora Auxiliar. Máster en MNT.
 

RESUMEN

 
Por la necesidad que representa para el campo de la medicina la profundización en el tema de las patologías coronarias, se realizó un estudio con el objetivo de generalizar la clasificación de las variaciones en la anatomía de las arterias coronarias, definir los conceptos de variaciones y anomalías y Demostrar la necesidad de unificar la terminología anatómica utilizada en los ciclos básico y clínico de las carreras médicas.
Se encontraron clasificaciones diversas que dependen de la morfología, del funcionamiento o de ambas, siendo la más completa la establecida por el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de nuestro país. A pesar de que algunos autores utilizan indistintamente los términos de variaciones y anomalías, queda claro que las primeras se refieren a presentación diferente de la anatomía que no implica alteraciones funcionales a diferencia de la anomalía que si compromete el funcionamiento del corazón.
Sin importar la manera en que se exponga la anatomía coronaria normal, en cada trabajo científico y textos revisados, se asume de una u otra forma que las arterias principales en la irrigación del corazón son: Coronaria Derecha, Interventricular anterior (Descendente Anterior) y Circunfleja; pero la terminología utilizada varía considerablemente dependiendo de especialidades médicas, autores y países de origen.
 

INTRODUCCIÓN

La mayoría de las anomalías de las arterias coronarias no causan isquemia miocárdica y con  frecuencia se encuentran de forma accidental durante la evaluación angiográfica por otras enfermedades cardíacas.  En cambio existen algunos tipos que se asocian con isquemia del miocardio que puede presentarse de forma intermitente, aguda, y sostenida o crónica.  Estas últimas suelen presentarse en edades tempranas y sus manifestaciones pueden ir desde la angina hasta la muerte (1).
En nuestro país las cardiopatías congénitas han ido en aumento en los últimos años, datos que se comprueban a través del Registro Cubano de Malformaciones Congénitas, que en el año 2000 reportó a estas patologías como la tercera en frecuencia en la década anterior (2).  Se presentó en 11,4 de 10 000 nacimientos y fue la única de las tres primeras malformaciones que tuvo una tendencia de la frecuencia, en el período estudiado, francamente creciente.  Ya en el 2004 se encuentran las cardiopatías congénitas como la segunda causa de muerte en las edades de menores de 1 año y de 1 a 4 años (3). 
A todo esto se suma que las enfermedades cardiovasculares representan en estos momentos un gran problema de salud a nivel mundial, debido al incremento de la morbilidad y mortalidad por esta causa y que se agrava más con el envejecimiento poblacional creciente que se registra en todo el mundo. El uso de la intervención coronaria percutánea para tratar la enfermedad arterial coronaria isquémica ha aumentado espectacularmente en los últimos dos decenios. Desde su comienzo como novedad terapéutica, se le ha realizado a un número considerable de pacientes,   lo que ha traído como consecuencia un aumento de los individuos con variantes anatómicas que se diagnostican (4).
Dentro de las alteraciones anatómicas de las arterias coronarias, se encuentra una amplia descripción en la bibliografía tanto nacional como internacional pero se asumen clasificaciones diferentes atendiendo al lugar del que proceden las publicaciones y estudios, y existe cierta disyuntiva en la terminología que se utiliza tanto desde el punto de vista anatómico como del grado de implicación funcional que cada una de ellas manifiesta. Además, se hacen descripciones y presentaciones de caso de algunas de ellas, pero no existe bibliografía que las resuma todas.
Al intentar analizar la raíz del problema encontramos que los conceptos que se asumen desde el inicio de los estudios en la carrera de medicina, contradicen en alguna medida la realidad que se presenta en la etapa clínica de la enseñanza y dificulta establecer diferencias entre términos como variaciones y anomalías. 
Otro aspecto importante a destacar es que los estudios relacionados con la enfermedad coronaria, anteriormente sólo se hacían postmortem sin embargo, con la implementación de la técnica de angiografía coronaria se hizo posible hacerlo en el individuo vivo, y en muchas ocasiones se encuentran variaciones coronarias  en el curso de estudios por otras causas (1,4).
Todo esto nos motivó a realizar una revisión de la bibliografía disponible para profundizar en conceptos como variaciones y anomalías coronarias y resumir en un solo documento las diferentes clasificaciones que existen sobre las mismas, basándonos no solo en los estudios postmortem, sino también en técnicas diagnósticas, como la angiografía coronaria, que muestran un aumento en su utilización. También es de nuestro interés poner de manifiesto la necesidad de unificar la terminología utilizada en los ciclos básico y clínico de las carreras médicas.
 

OBJETIVOS

Definir los conceptos de variaciones y anomalías coronarias.
Generalizar las clasificaciones que existen sobre las mismas.
Demostrar la necesidad de unificar la terminología utilizada en los ciclos básico y clínico de las carreras médicas.
 

DESARROLLO

La definición de anatomía coronaria normal o anormal es un problema complejo que nunca ha sido completamente resuelto. En un intento por simplificar su clasificación, algunos investigadores sugieren que las anomalías coronarias deben dividirse en menores y mayores, dependiendo de sus consecuencias patológicas. Recientemente, la mayoría de los expertos han escogido una definición exclusivamente anatómica que relega la relevancia clínica a una clasificación secundaria (1). 
Desde los primeros estudios que se realizan sobre la anatomía coronaria, se asume que existen 2 arterias coronarias principales, derecha e izquierda, que se ramifican para irrigar al corazón, dando la última 2 ramas principales, descendente anterior izquierda (interventricular anterior) y circunfleja (figs.1 y 2). El origen de la arteria interventricular posterior puede ser de cualquiera de las dos coronarias, lo que define la “Dominancia” y también puede ser de ambas, sin embargo se describe en los libros básicos de anatomía como rama de la coronaria derecha.                            
 La Sociedad de Cirujanos Torácicos y el Comité de Investigaciones de cirugías de Cardiopatías Congénitas en EEUU utilizan la siguiente nomenclatura para definir las anomalías coronarias (1, 5, 6, 7, 8): 
1) Coronaria que origina de la pulmonar. (APOC).
2) Coronaria que origina de la aorta. (AAOC).
3) Atresia congénita de la coronaria principal izquierda. (CALM) 
4) Fístula arteriovenosa coronaria. (CAVF) 
5) Cabalgamiento de arteria coronaria. (CB) 
6) Aneurisma de arteria coronaria. (CAn)  
7) Estenosis Coronaria. 
Investigadores  españoles prefieren clasificar las Anomalías del árbol arterial Coronario en (9, 10, 11):
Primarias:
Menores: se afectan origen de coronarias derecha e izquierda (sin mezcla arteriovenosa) y su distribución por tejido miocárdico. 
Mayores: implican mezcla de sangre, arterial y venosa, condicionando un cortocircuito arteriovenoso, y que se caracteriza por conexiones anormales con seno coronario, vena cava superior, cavidades cardiacas o sistema vascular pulmonar. 
     Secundarias: dependientes de anormal anatomía de cavidades cardiacas.
El Dr. Angelini, investigador de Houston, Texas, propone un sistema que incluye nomenclatura y definición de variaciones normales y anomalías de las arterias coronarias. “Esencialmente, la circulación arterial coronaria normal consiste en 2 componentes: las arterias conductivas, largas, proximales y las distales, microvasculares, vasos de alta resistencia o red capilar arteriolar. Estos últimos que finalizan y nutren las fibras miocárdicas no han sido evaluados con precisión in vivo. Por ejemplo, se plantea que un patrón nuclear miocárdico normal puede probar la calidad de la red microvascular arterial solo en presencia de arterias largas, proximales y normales, pero es posible que un paciente pueda estar sujeto a un estado patológico definido por una red microvascular miocárdica que sea anatómica o fisiológicamente inadecuada, como es el caso del llamado Síndrome X (que se refiere a isquemia miocárdica en presencia de arterias coronarias normales). Atendiendo a esta posibilidad, la anatomía coronaria puede quedar definida por las características del árbol coronario epicárdico y sus terminaciones en el lecho microvascular. “
“Por lo tanto, defendiendo el término de anatomía coronaria anormal, se debe incluir cualquier variación posible y observada en las características anatómicas que se utilizan para describir las arterias coronarias. Para algunas de estas características, la normalidad puede ser definida numéricamente (ej. La presencia de 2 0 3 agujeros coronarios es normal), con otras, puede utilizarse la descripción exacta de una variable continua, atendiendo a una curva de distribución Gaussiana en una muestra de población normal.”
Él plantea que generalmente se asume que el corazón humano tiene 2 coronarias, derecha e izquierda. Sin embargo, considerando el caso de que la arteria coronaria izquierda esté ausente con origen separado de la descendente anterior izquierda (interventricular anterior) y la circunfleja; o el caso de una arteria coronaria única, estas dos condiciones contradicen la idea de que sean 2 arterias coronarias. Por lo tanto, es más acertado asumir que las arterias circunfleja, descendente anterior izquierda y coronaria derecha son la unidad elemental de la anatomía coronaria. Si este concepto es aceptado, la coronaria izquierda puede ser considerada un tronco proximal que puede existir o no, como el tronco inicial común resultante de la circunfleja y la coronaria derecha cuando existe un origen anómalo de la circunfleja a partir de la Coronaria Derecha. En resumen, este doctor propone que las arterias coronarias deben definirse no por su origen o curso proximal, sino por sus segmentos intermedios y distales. 
Al investigar en nuestro medio sobre este tema, Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, logramos unificar los criterios para definir los términos de variación y anomalía, siendo la primera una presentación diferente de la anatomía que no implica alteraciones funcionales a diferencia de la anomalía que si compromete el funcionamiento del corazón. 
Variaciones de las Arterias Coronarias:
                                   
Figura # 1:  Figura # 2: Figura # 3:
Dominancia de la Arteria
Coronaria Izquierda
Arteria Coronaria Única
Arteria Circunfleja que se
origina del Seno Aórtico  Derecho.
                                                                                                                                                                                                                                                          
 Anomalía de Arterias Coronarias:
 
Figura # 4: Origen anómalo de la Arteria Coronaria
                 Izquierda a partir del Tronco Pulmonar
 
También en nuestro país encontramos artículos que hacen referencia a una clasificación topográfica de estas alteraciones (12): 
Según su origen: 
1- Arteria Coronaria Única.
2- Origen desde el tronco pulmonar: 
a) La arteria coronaria izquierda naciendo en la arteria pulmonar.
b) La arteria coronaria derecha naciendo en la arteria pulmonar.
c) Ambas arterias originándose en la arteria pulmonar.
d) Rama circunfleja o arteria descendente anterior naciendo de la arteria pulmonar.   
3- Origen alto del orificio izquierdo (más frecuente que el derecho): 
4- Ostia múltiple.
5- Origen en el lado opuesto. 
a) Arteria Circunfleja con origen en el seno aórtico derecho (retro-aórtico): 
b) Arterias coronarias derecha e izquierda del seno aórtico inapropiado y trayecto inter-atrial.
6- Ausencia del tronco izquierdo. 
7- 2 arterias coronarias derechas con ostium individual. 
8- Nacimiento anterior de la arteria coronaria derecha. 
9- Salida de los 3 vasos desde el seno coronario derecho.
 
Según su trayecto: 
1- Puentes intra-miocárdicos. 
2- Duplicación arterial. 
3- Trayecto retrocardiaco. 
 
Según su terminación: 
1- Arcadas coronarias. 
2- Terminación extracardiaca. 
3- Fístula.
 
Ausencia del Tronco Coronario Izquierdo.
                            
Fig. # 5                                                                                     Fig. # 6
 
Origen de arterias coronarias del seno aórtico inapropiado.
                                       
   Fig. # 7: A. Coronaria Derecha con                                   Fig. # 8: A. Coronaria Izquierda
   origen en el seno aórtico izquierdo.                                  Con origen en el seno derecho.
 
Arteria Circunfleja con origen de la Coronaria Derecha y trayecto interatrial.
Fig. # 9
 
Tronco Coronario Izquierdo dando cuatro ramas.
  
  Fig. # 10.
 
Dentro de la bibliografía revisada, tanto nacional como internacional, encontramos que los estudios más descritos son los concernientes a las alteraciones en el origen de las arterias coronarias y entre ellas específicamente el Origen en el lado opuesto (6, 7, 10, 13). 
 
De igual forma se constata que en los numerosos estudios publicados en nuestro país que tienen como base la morfometría coronaria a través de la coronariografía, existen 2 vertientes: en una se asumen como los vasos principales del corazón las arterias coronaria derecha y coronaria izquierda, pero en el momento de desarrollar los resultados se describen las características de coronaria derecha, descendente anterior y circunfleja (14, 15). En la otra se reconoce de inicio a estas tres arterias como las principales en la irrigación del corazón y no se le da relevancia a la coronaria izquierda, lo que concuerda con lo antes expuesto (16).
Terminología Anatómica utilizada.
Una ciencia como la anatomía, que insiste fundamentalmente en la descripción, necesita un número grande de nombres para las estructuras y los procesos. Para que la comunicación sea eficaz, estas palabras deben ser lo más sencillas posible y deben usarse con una precisión infalible. Por desgracia, el logro de estos objetivos sólo ha sido parcial.
En primer lugar, y como sucede en otros campos de la ciencia, en ninguna lengua existen palabras  para las miles de estructuras que han de ser nombradas y la necesidad de nuevos nombres nunca cesa. Por esta razón, la creación de nuevos nombres se ha basado, como sucede en la clasificación de Linneo, en raíces de palabras de latín y griego. Cuando el latín y, a menudo el griego, formaban parte de la educación general, los significados reales de estas raíces eran familiares. En la actualidad muchas de las palabras utilizadas resultan familiares debido a que han pasado, en alguna medida, al lenguaje ordinario, a veces con escasa distorsiones: musculus, tendo, arteria, vena, cranium, etc., son palabras tan parecidas a sus equivalentes que resulta fácil utilizar la forma latina (18).
Las palabras derivadas del latín y del griego tienen la ventaja añadida de que se adaptan al uso internacional, lo que ha estimulado los esfuerzos para garantizar su uso uniforme que se iniciaron ya en 1895, cuando se introdujo la Nómina Anatómica de Basilea (BNA). A esta siguieron otras nóminas pero con el inconveniente de que se desarrollaron con muy poca participación internacional y su mayor utilización fue limitada a los países que participaron en su realización, teniendo en cuenta la situación internacional imperante en esos años. No obstante, la Nómina Anatómica de Jena  (JNA) si trascendió internacionalmente, y fue la Nómina Anatómica más utilizada hasta la llegada de la Nómina Anatómica de París (PNA) en 1955.
Principales aportes de la (PNA)
Los términos de la BNA fueron aceptados con el menor número de cambios posibles.
 Los sinónimos fueron abolidos.
 Todos los términos fueron escritos en latín.
 Los términos que recibían su nombre por etimologías meticulosas fueron cambiados.
 Se le agregaron ayudas exactas y simples cada vez que resultó necesario.
 Se trató por todos los medios de que los términos fueran lo más informativo y descriptivo posible.
 Se rechazaron los epónimos de las listas de términos.
Entre 1955 y 1989 se realizaron 6 versiones de la PNA, siempre a partir, por lo general, de Congresos y Consensos Internacionales. La cuarta edición es la más difundida y utilizada en nuestro país, aprobada por el Comité de Nomenclatura Anatómica Internacional en el marco del X Congreso Federal Internacional de Anatomía de 1975 en Tokio (18, 19).
A pesar de que estos términos se revisan en los Congresos Mundiales de Anatómicos que se celebran cada 5 años, no siempre los textos y atlas los utilizan de la forma consensuada oficial e internacional, y sin duda, muchos términos siguen siendo inadecuados y otros son demasiado complejos. A esto sumamos que, a pesar de que en el Ciclo Básico de la carrera de Medicina se imparten los términos anatómicos regidos por la Nómina Anatómica, en Ciclo Clínico se continúan empleando los sinónimos y epónimos de estos términos tanto en la docencia como en la bibliografía. Este aspecto le crea al estudiante una situación difícil porque, para lograr la comprensión de los contenidos en la práctica, necesita aprender nuevamente la terminología anatómica.
Entre la literatura que utilizamos se encuentra el libro “Terminología Anatómica”, editado en el 2001, que fue realizado por el Comité Federal sobre Terminología Anatómica.

Conclusiones:

 
1. Puede asumirse como base de la anatomía coronaria la existencia de 3 arterias principales: circunfleja, interventricular anterior (descendente anterior izquierda) y coronaria derecha.
2. Pueden incluirse los conceptos de variaciones y anomalías en la clasificación de primarias y secundarias, quedando las variaciones como menores y las anomalías como mayores.
3. Encontramos que las variaciones más estudiadas fueron las concernientes al origen de las coronarias.
4. Entre las clasificaciones encontradas sobre las variaciones de la anatomía coronaria, la más completa es la planteada por el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular  de nuestro país.
5. Se constata la necesidad de unificar criterios a la hora de impartir los contenidos con respecto a la terminología que se utiliza.
 

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