Clínica Epidemiológica

 Historia Clínica:

 MC: Fiebre, dolor de cabeza y lesiones en el abdomen.

HAE: Paciente femenina 41 años  de edad que procede de un centro de trabajo (Circulo Infantil) donde hace aproximadamente un mes se detecto un brote de enterocolitis bacteriana por salmonella sin especificar serotipo. Ahora hace 10 días la paciente comenzó con un cuadro febril de 38 – 39 grados Celsius  mantenidos acompañado de cefalea intensa difusa y noto que al cuarto día presentó  lesiones eritematosas en el abdomen y tórax  que desaparecieron en 24 horas  y hace tres días presenta deposiciones diarreicas en números de tres a cuatro sin flemas ni sangre.

Al examen físico se detectó:

• Mucosas   húmedas  con ligero tinte ictérico  Frecuencia  cardiaca 74 lat/min
• Temperatura:  39 grados centígrado.
• TA  100/60 mmHg
• Resto del examen físico negativo 

Se resalta el hecho que al examen físico la paciente presenta fiebre alta 39.0c, presión arterial normal y pulso 75 latidos por minutos.

Resumen sindrómico:

• Síndrome febril prolongado (6 a 21 días).
• Síndrome diarreico agudo, no se puede definir si alto o baja por escasa información en la historia.
• Síndrome icterico.

Discusión:

 Se trata de un caso con síndrome febril y bradicardia relativa, lo cual seria un buen comienzo para la discusión.

La bradicardia relativa se puede definir como una frecuencia cardiaca no esperada para la cifras de temperatura del paciente, para diagnosticar una bradicardia relativa hay que tener presente los siguientes criterios.

1. Paciente adulto.

2. El pulso debe ser tomado al mismo tiempo que la temperatura.

3. Que el paciente no sea portador de una arritmia (bloque AV o marcapaso).

4. El paciente no debe estar ingiriendo medicamentos como betas bloqueadores o bloqueadores de los canales del calcio como el Verapamilo, diltiazen.

Ausencia de la correlación esperada de temperatura y pulso.

Las causas de esta bradicardia relativa se pueden clasificar en:

Las causas no infecciosas se pueden descartar al no encontrar antecedentes de ingestión de medicamentos como los discutidos anteriormente, la paciente no es portadora de arritmias o marcapasos (¿se realizo electro cardiograma ), no se recoge un síndrome adénico, ni visceromegalia, no se pueden descartar las lesiones del sistema nervioso central debido a la presencia de cefaleas intensa, pero mas adelante volveremos a discutir este síntoma por ser común a otras enfermedades infecciosas .

Las causas infecciosas más frecuentes en nuestro medio capas de producir este cuadrote fiebre prologada y bradicardia relativa con rash son.

-Fiebre tifoidea, la cual seria nuestra primera opción en el diagnostico diferencial debido a : los antecedentes de hace aproximadamente un mes se detecto un brote de enterocolitis bacteriana por salmonella sin especificar serotipo.

El curso clínico de la enfermedad se corresponde casi en su totalidad con un cudro clásico de fiebre tifoidea, recordaremos el cuadro clínico según Roca Goderich:

• El período de incubación es de unos 10 días, aunque varía de 3 a 60 en dependencia de la dosis infectante y el estado de la defensa del hospedero.
• Las manifestaciones clínicas y la duración de la enfermedad oscilan de una persona a otra. Las formas más leves, caracterizadas principalmente por fiebre, pueden durar 1 semana, pero quizás se prolonguen hasta 8 o más sin tratamiento. 
• Se inicia en forma insidiosa con cefalea, malestar, anorexia y fiebre. La cefalea, casi siempre generalizada y muy intensa, es en ocasiones la primera manifestación; también son frecuentes los escalofríos.
• La temperatura aumenta de manera gradual durante los primeros 5 a 7 días y luego se estabiliza en forma de fiebre remitente o continua entre 39 y 40ºC, que persiste en estas cifras con muy pocas variaciones durante 2 o 3 semanas en casos sin tratamiento.
• El eritema característico (roséola tifoídica) es más común durante la segunda semana y se caracteriza por lesiones pequeñas maculopapulares de 2 a 4 mm de diámetro, que aparecen en la parte alta del abdomen y anterior del tórax. Estas lesiones palidecen con la presión y sólo duran de 2 a 3 días.
• En algunos informes se indica que las manchas rosadas se presentan hasta en el 90 % de los pacientes,en otros la frecuencia es del 10 % e incluso menos.
• La naturaleza evanescente del eritema y las dificultades para detectar las lesiones en individuos muy pigmentados, explican estas variaciones de frecuencia señaladas en la literatura.

Formas clínicas

Las formas de presentación más comunes son las que se explican a continuación:

• Forma gastroentérica. Comienza de manera brusca con vómitos y diarreas, escalofríos y fiebre.

• Forma meníngea. Debe tenerse en cuenta, ya que en varias ocasiones ha sido el laboratorio o una enterorragia lo que ha puesto en evidencia el origen tifoídico de un síndrome meníngeo completo.

• Forma de depresión medular febril con síndrome hemorrágico (petequias, hemorragias gingivales), anemia y granulopenia de hasta 2 . 109/L. Este cuadro del enfermo se confunde al inicio con el de una anemia aplástica o con el de una leucemia aguda.

• Forma febril inespecífica. Desde la aplicación del hemocultivo en forma sistemática a todos los cuadros febriles sin diagnóstico, el médico ha aprendido a no sorprenderse de la comprobación de la septicemia tifoídica en procesos infecciosos atípicos con localizaciones o sin ellas, con tal frecuencia, que esta entidad nosológica debe entrar en consideración con grandes probabilidades en el diagnóstico diferencial de todas las pirexias.

• Forma del anciano y de la mujer embarazada. En el anciano la fiebre tifoidea es siempre severa y a menudo fatal. En la mujer embarazada amenaza siempre al feto y produce el aborto o el parto prematuro

-Leptospirosis.

El período de incubación suele ser de 7 a 13 días, con un promedio de 10 días. La infección leptospirósicase manifiesta de forma súbita por un síndrome febril de 4 a 7 días de duración, cuyo curso clínico varía según los casos, pero que en general es bifásico, o sea, que tiene dos etapas.

La primera etapa o fase septicémica se caracteriza por el desarrollo de un cuadro infeccioso agudo.

El comienzo de los síntomas es brusco, con fiebre precedida de escalofríos que asciende rápidamente hasta alcanzar temperaturas de 39 a 40º C, con sensación de gran quebrantamiento corporal. Esta fase dura entre 4 y 7 días. La mejoría sintomática y la defervescencia coinciden con la desaparición de las leptospiras en la sangre, LCR y demás tejidos. Enseguida aparecen anticuerpos contra leptospiras y esta respuesta inmune indica el comienzo de la segunda etapa o fase inmune del trastorno, que dura de 4 a 30 días. Predomina la leptospiruria, que continúa durante 1 semana o hasta 1 mes, y que por lo general no se modifica con la terapéutica antibiótica.

La meningitis y las manifestaciones hepáticas o renales, cuando existen, tienen su intensidad máxima durante esta fase de la enfermedad.

Leptospirosis anictérica. El 90 % o más de todos los casos de leptospirosis son anictéricos y por este motivo quedan muchas veces sin diagnóstico.

La ausencia al examen físico, de hipersensibilidad muscular a veces generalizada, en los músculos de pantorrillas, raquis, región lumbosacra y abdomen , la ausencia de otros signos y síntomas característicos de la fase septicémica de la leptospirosis anictérica incluyen linfadenopatía generalizada, deshidratación, sufusión conjuntival, hepatosplenomegalia, faringitis, artritis, parotiditis, orquitis, epididimitis y otitis media, hacen poco probable este diagnostico , pero no totalmente descartaable.

 La Leptospirosis ictérica (síndrome de Weil además de los síntomas y signos antes señalados en los pacientes con enfermedad anictérica, el síndrome de Weil se distingue por perturbación de la función hepática y renal, colapso vascular, hemorragias y graves alteraciones del estado mental. Ausentes en nuestro caso.

 El diagnóstico positivo se realiza por los aspectos clínicos y epidemiológicos, el cultivo de leptospiras y las pruebas serológicas que espero se hayan realizado en este caso de no haber comprobado otra etiologia..

- Dengue.

Es una enfermedad febril, aguda, de comienzo brusco, originada por un virus perteneciente a la familia Flaviviridae, procedente de las regiones subtropicales y tropicales, que origina epidemias, las cuales se manifiestan clínicamente de dos formas principales: la fiebre del dengue o también llamado dengue clásico, y la forma hemorrágica o fiebre hemorrágica del dengue , a veces con síndrome de shock por dengue .

Cuadro clínico fiebre por dengue.También llamado dengue primario o clásico, es usualmente benigno y autolimitado. Existe un período de incubación de 4 a 8 días a partir de la picadura infectante.

La ausencia de ascenso de la temperatura acompañado o no de escalofríos, cefalea supraorbitaria intensa, dolor retrocular, que se exacerba con los movimientos de los ojos, quebrantamiento general, náuseas, vómitos, dolor abdominal , anorexia y sensación de enfriamiento; Los dolores localizados, sobre todo en la espalda, región lumbar, hombros y rodillas.

Hacen poco probable el dengue clásico en nuestra paciente, pero es una posibilidad a tener en cuenta, debido a la concurrencia de fiebre, bradicardia relativa, rash, dolor de cabeza.

 El cuadro clínico dengue secundario hemorrágico es menos probable aun, por la ausencia de equimosis, hemorragias en los sitios de puntura, hepatomegalia dolorosa.

- Neumonías atípicas.

Las neumonías atípicas producidas por Micoplasma. pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila. A pesar de producir fiebre rash y bradicardia relativa resulta poco probable debido a la ausencia de manifestaciones respiratoria en nuestra paciente, como tos seca intensa, falta de aire con compromiso de la difusion de oxigeno y disminucion de la saturacion de oxigeno.

- Fiebre Amarilla.

La fiebre amarilla es una enfermedad infecciosa, aguda, potencialmente epidémica, muchas veces gravísima, producida por un flavivirus y que se caracteriza por fiebre de grado variable, ictericia, hemorragias y albuminuria en ocasiones intensa.

Tambien resulta muy improbable por estar erradicada en nuestra zona, por falta de otras manifestaciones tipicas como dolor lumbar y en todo el cuerpo, así como postración, los enfermos se quejan de fotofobia, la cara aparece congestionada y los ojos inyectados. Se describe una lengua enrojecida en los bordes y gran saburra central; la fiebre se eleva a 40 ºC y se acompaña de un pulso lento (signo de Fagot). Se presentan sangramientos frecuentes, en forma de hematemesis (el clásico “vómito negro”, que antaño dio nombre a la enfermedad).

- Tifus. 

El tifus es causado por uno de dos tipos de bacterias: Rickettsia prowazekii o Rickettsia typhi y la forma de tifus depende de cuál tipo de bacteria causa la infección.

La Rickettsia typhi causa el tifus murino o el tifus endémico, ambos son capaces de producir fiebre y rash con bradicardia relativa, pero el rash es diferente al reportado por este caso, es una enfermedad no endémica de nuestras área, cursa con dolores musculares y articulares ausentes en nuestra paciente por lo que podemos descartarla.

- Malaria.

Tambien produce fiebre, rash y briardia relativa es poco probable al no encontrarse el escalofrío con temblores característico, la paciente no ha salido del territorio nacional ni ha estado expuesta a probable contagio conocido, el tipo febril no es característico de la malaria, no hay esplenomegalia, por lo que creo es muy poco probable aunque no totalmente descartable pues casos atípicos pueden ocurrir y hemos tenidos casos importados en el territorio con anterioridad.

 Se indicaran complementarios para confirmar o descartar los diferentes diagnosticos diferenciales 

Autores:

• Doctor Juan Carlos Ortiz Sablon.
• Doctor Carlos Almira marcheco.
• Dr. Yoan Manuel Ortiz Sablon.
• Dra. Ilen Ochoa Tamayo.
• Dra. Marbelis Quiroga.

Fecha:

 Junio 2012.