El MTA: un nuevo cemento dental

 Resumen

Características y componentes principales de este nuevo material de uso endodontico con propiedades para la obturación de los conductos radiculares y la corrección de defectos por comunicación endoperiodontal.

Autores

 Dr. Jaime Alberto Diez Betancourt. Especialista de 2º Grado en      
       Estomatología General Integral.
Dra. Eileen Pérez Samper. Especialista de Estomatología General
        Integral.
Dra. Tania Pellerano. Especialista de Estomatología General Integral
Dr.   José Antonio Jiménez Arrechea. Especialista de
        Estomatología General Integral
Dra. Amparo Susana Bellón Leyva. Especialista de 2º grado en
        Estomatología General Integral.

Introducción

El M.T.A. es un agregado de tritóxido mineral o conglomerado de finas partículas hidrofílicas de aspecto mineral que forman un polvo y fraguan en presencia de humedad, convirtiéndole en un material idóneo para la obturación retrógrada de los conductos radiculares y la corrección de algunos defectos donde exista comunicación endoperiodontal. Es un cemento dental cuyo nombre comercial actual es ProRoot-MTA, presenta un PH es de 12,5, lo que demuestra su alcalinidad y endurece a las cuatro horas de realizar la mezcla con agua destilada, este proceso de mezclado tal y como lo recomienda el fabricante, se realiza en proporción de tres a uno, polvo y líquido. Este compuesto es por tanto un biomaterial o sustancia no farmacológica que se emplea para reemplazar cualquier tejido dental, ya sea dentina o cemento, fundamentalmente en la porción radicular.
Los componentes químicos de este material son: silicato tricálcico, aluminato tricálcico, oxido tricálcico y óxido de silicato.
En 1993 M. Torabinejad, de la Universidad de Loma Linda, hizo la presentación de un nuevo material creando expectativas respecto a su uso en endodoncia, las experimentaciones con animales siempre demostraron que era un material biocompatible surgiendo la interrogante sobre su composición y su uso como cemento de obturación de conducto. En la utilización clínica hay dificultad de manipulación por su escasa plasticidad y su dureza una vez fraguado es adecuada.
El fabricante lo lanzo al mercado como un producto para reparar conductos radiculares con cualidades superiores a las de otros productos o materiales ya existentes.
La expectación creada por este nuevo material en la estomatología y específicamente su uso en endodoncia así como su poco conocimiento en nuestro medio nos ha motivado a profundizar y actualizar a nuestros colegas en el uso, componentes y propiedades de este novedoso material.
En el trabajo que se presenta los autores se han propuestoactualizar conocimientos sobre las características y componentes principales de este nuevo medicamento de uso estomatológico.

Desarrollo

Para una mejor comprensión de toda la información recogida sobre este nuevo material de uso estomatológico iremos recorriendo los aspectos más importantes de los estudios realizados hasta este momento.

Análisis de los componentes
Se realizó mediante la difracción de rx y microscopia electrónica de transmisión (1). El difracto grama mostró 33 picos de proporciones diferentes de componentes, como óxido de Bismuto (Bi2o3), Silicato Tricálcico (CA3SI5), Silicato Bicalcico (Bi2o3) ferrito aluminato tetracalcico (Ca3Al2Oo). Mediante microscopia de transmisión se detectó que una partícula esta compuesta por (O) y Magnesio (Mg), Oxido de magnesio (periclasa). Otra partícula tiene en su composición Oxígeno, azufre y Calcio que corresponde con el sulfato cálcico dihidratado (yeso), unas ves fraguadas se cree que es una barrera física firme.

 Propiedades Físicas y Químicas
Los parámetros importantes en los materiales son: la composición química, el ph, la radiopacidad, la resistencia a la compresión, indentación y solubilidad. Después de valorar estos parámetros en amalgama, MTA, súper-EBA e IRM, las conclusiones de un estudio(2) mostraron que el MTA poseía las propiedades físicas adecuadas para el uso como material de obturación a retro. Otros investigadores (3) estudiaron la radiopacidad que fue satisfactoria para el MTA.

 Capacidad Antimicrobiana
Es deseable que los materiales utilizados en obturaciones retrógradas muestren algún efecto antibacteriano, cosa que no siempre ocurre. El objetivo fue el comparar (4) amalgama, súper-EBA, oxido de zinc y eugenol y MTA frente a nueve bacterias anaeróbicas facultativas; el efecto antibacteriano se midió en milímetros. El MTA tuvo algún efecto antibacteriano de alguna bacteria anaerobia facultativa y ninguno en las bacterias anaerobias estrictas.

 Filtración
Se evaluó (5) la micro filtración mediante fluido de varios materiales de obturación retrograda, los materiales utilizados fueron amalgama, IRM, resinas, súper EBA y MTA. Los resultados fueron que la amalgama mostró mas filtración que los otros materiales, no habiendo diferencias significativas con el MTA, la capacidad de sellado fue estudiada por otros autores (6) en diferentes períodos de tiempo como 24h, 72, dos semanas, cuatro, ocho y 12 semanas. El MTA mostró un excelente sellado a las 12 semanas de inmersión en le liquido comparado con el súper-EBA. La micro filtración del MTA y súper-EBA fue menos que el de la amalgama en las 24h, 72 y dos semanas.
Otra propuesta de estudio(7) fue comparar la filtración en presencia de sangre mediante colorantes en cavidades de la porción apical obturadas con amalgama, super-EBA, IRM y MTA el cual se realizo en en 90 dientes humanos extraídos, los cuales se dividieron por grupos obturadas las rices y contaminadas con sangre, siendo colocadas en solución de 1% de azul de metileno durante 72 horas, el MTA mostró menos filtración que los otros materiales investigados de manera significativa (8).
Se realizaron investigaciones además para determinar la adaptación del MTA(9) en obturaciones retrogradas comparándolos con los mismos materiales, el análisis se realizó con microscopio electrónico de barrido(meb), se estudiaron 88 raíces donde se seccionaron los ápices y se obturaron con los materiales mencionados los cuales fueron seccionados posteriormente con una fresa de diamante a baja velocidad y preparados para su estudio en le microscopio electrónico lo cual mostró que el MTA una mejor adaptación que los otros tres materiales; otro aspecto importante que fue investigado fue la resistencia a la micro filtración bacteriana, realizada por otros investigadores(10); se extrajeron 60 dientes unirradiculares y se dividieron en 5 grupos con obturación retrogradas con MTA, super_EBA, composite prisma TPH, amalgama y dispersalloy se esterilizaron y posteriormente se inocularon con streptococcus salivarius. El cultivo se observo cada 24 horas el cambio de color indicaba la contaminación bacteriana. A las cuatros semanas el 10% de especimenes tenia evidencias de filtración. A las ocho semanas el 20% con amalgama, MTA y súper-EBA tuvieron evidencias de filtración. A las12 semanas notaron menos diferencias entre los materiales. No hubo diferencias significativas entre los grupos a las 4,6 y 12 semanas.
La amalgama, el MTA, súper-EBA e IRM han sido estudiados de forma frecuente para valorar el grado de filtración y compararlo entre ellos(11,12,13 14). Valorándose los períodos de tiempo por su importancia. A las seis, y 12 semanas el MTA filtraba significativamente menos que la amalgama, IRM y super-EBA, no habiendo diferencias entre estos tres últimos.
Es importante resaltar los estudios realizados para evaluar la capacidad de filtración de diversos materiales a diferentes P.H (15,16). La amalgama, MTA, Súper-EBA, cemento de fosfato cálcico (matriz osteogénica) fueron valorados a P.H=5 y ph= 7,4. La capacidad de sellado del MTA fue significativamente superior a ph neutro, en comparación con P.H ácido a las 24 horas de exposición del mismo. El medio ácido no impide sellado a ningún material de los evaluados.
Se realizaron también estudios por otros autores (17) para demostrar la eficacia del MTA en las lesiones de furca, El MTA demostró superioridad respecto de la amalgama de forma significativa al valorar la filtración de fusobacterium nucleatum . Los mismos autores estudiaron la filtración de molares extraídos y perforados utilizando la citada bacteria(18,19), el MTA tuvo resultados favorables.
Otras pruebas realizadas fue utilizando el ionómeros de vidrio, estudiando la filtración de súper-EBA, MTA y amalgama mediante un modelo de transporte de fluidos(20); a los tres primeros meses la filtración mayor fue para la amalgama y súper-EBA mientras que la de MTA fue menor manteniéndose así en el tiempo.
El MTA y súper-EBA fueron sometidos a un simulador de masticación equivalente a cinco años de actividad (21). Posteriormente se examinaron los especimenes con microscopio electrónico de barrido para evaluar el sellado marginal y las grietas formadas. En el MTA hubo más sobre obturaciones que con el súper-EBA. La relevancia de las micro grietas formadas en las raíces seccionadas y su importancia clínica requiere más investigaciones. La simulación de la masticación ya ha sido estudiada por investigadores en la adaptación de composites (22).

 Biocompatibilidad

Cultivo celulares
Después de realizar estudios in Vitro es obligado valorar su capacidad citotóxica. La cito toxicidad del MTA se evaluó en ratones mediante un test in vivo(23) la amalgama, IRM, súper-EBA y MTA se valoraron después de 24 horas de incubación con radio cromo en células de ratón L-929. Basados en este estudio de cultivos celulares se pudo afirmar que el MTA era menos tóxico que los otros materiales y podía ser un material de uso potencial en obturaciones a retro.
Los materiales de obturación y los cementos selladores de conductos radiculares son potencialmente citotóxicos. En uno de los estudios(24,25seutilizaron tres cementos selladores de conductos AH26, CRCS, endomet, amalgama, MTA, Gallium GF2, super-EBA y all-Bond2. El objetivo fue evaluar la citotoxicidad en un cultivo de fibroblastos de ratón L-929 y fibroblastos gingivales humanos. CRCS y MTA fueron los menos citotóxicos como selladores. Los fibroblastos de ligamento periodontal se utilizaron como cultivo experimental (26,27) El MTA fue estudiado(28) en cultivo de osteoblastos a los uno, tres y sietes días mediante el MEB. También se determinaron las citocinas mediante el método de ELISA. El MTA proporcionó un sustrato adecuado para el deposito de hueso, las variantes de MTA era biocompatible para su uso en clínica (29)
Es importante resaltar que se han realizado múltiples estudios en animales de laboratorios para profundizar en la respuesta tisular de este material; se estudio la respuesta histológica (30) a la perforación intencional de furca en 28 premolares mandibulares de siete perros con amalgama y MTA en diferentes períodos de tiempo. En los tratados con amalgama se halló inflamación, en comparación con los tratados con el MTA que fue menor y además se observo formación de cemento. En otros casos se trataron las perforaciones de forma diferentes, se instrumentaron y obturaron 28 conductos radiculares (31) y se realizó una perforación intencional con una fresa en la zona lateral de la raíz, estas perforaciones se repararon con el MTA; Los análisis histológicos a 30 y 180 días no mostraron inflamación y si depósitos de cemento sobre el MTA en las mayoría de las muestras.
En todas las investigaciones con perros para exposiciones pulpares (32), se puso de manifiesto que a los 90 días si se utiliza el MTA se producía dentina el sellado la cavidad fue con amalgama. Otros autores se propusieron un objetivo semejante que fue (33, 34) el de valorar la respuesta de la pulpa en perros al utilizar como protector pulpar directo al MTA comparado con el hidróxido de calcio, dos meses más tarde se evaluaron los tejidos duros, reacción inflamatoria, presencia de células gigantes, partículas de material y microorganismos. Los resultados con el MTA fueron de curación con formación completa de dentina tubular y sin inflamación en base a estos resultados afirmaron que el MTA es un cemento adecuado para utilizarlo como protector pulpar.
Algunas experimentaciones han demostrado que el MTA y el cemento Portland (cp) tienen composición química semejante. Con este propósito se analizó (35) el proceso de reparación de los tejidos peri apicales de 10 dientes de perros después de pulpectomias y obturación de conductos con los dos materiales, en total 20 raíces. Noventa días después se realizó el análisis histomorfólogico
demostrando que los resultados obtenidos para los dos cementos son semejantes; se logro el cierre biológico completo y ausencia de inflamación en la mayoría de los casos, llegando a la conclusión de que la reparación con los dos materiales cuando son empleados en la obturación radicular es semejante.
Los mismos estudios se realizaron comparando al MTA con el ionomero de vidrio (36), el objetivo fue observar la reacción tisular en los tejidos peri apicales de dientes de perros después de obturar los conductos con gutapercha y MTA o gutapercha y Ketac-Endo, se observó la inflamación así como el cierre del foramen apical; el MTA mostró mejores condiciones de biocompatibilidad que el Ketac-Endo.
El tratamiento de la apicoformación con el MTA es una alternativa a tener en cuenta (37) se comparó con el hidróxido de calcio y la proteína osteogénica. No hubo diferencia significativa de inflamación y de formación de tejidos duros entre los tres materiales. Se planteo al MTA como alternativa al hidróxido de
calcio en casos de apicoformación, demostrándose que el MTA es un buen material para estimular dentina reparativa (38).

En cerdos también se estudio la reacción tisular, la obturación retrograda y la comparación de el MTA con el cemento Pórtland quedado demostrada la biocompatibilidad y la respuesta inflamatoria mínima del MTA (39,40,41). Estos estudios se llevaron acabo en monos (42) como protector pulpar, formación de hueso, cemento sobre la raíz, también sobre el material, cápsula, células predominantes, tipo de infamación; Después de 5 meses se demostró que no había inflamación en cinco de las seis raíces obturadas con MTA. Había formación completa de capa de cemento sobre la obturación (43), estas investigaciones se realizaron en ratas y gatos con los mismos resultados(44,45,46).

Utilización clínica del MTA
M. Torabinejad presentó en 1999 el MTA como una alternativa a los materiales restauradores (47), sobre todo en los tratamientos de endodoncia:

•  Reparación de perforaciones radicular y de furca.
•  Obturación retrograda en cirugía peri apical
•  Obturación apical en apicoformación
•  Obturación provisional hermética.
•  Protección pulpar directa.
•  Biopulpectomía parcial
•  Tapón apical en caso de rizo lisis y lesiones peri apicales.
•  Traumatología dental

Es indudable que estos estudios sobre este nuevo material de uso estomatológico abre nuevos campos en la terapéutica endodóntica actual.
 

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