GUIA CLASE TALLER 1.1

Clase Taller.

Tema I:"Generalidades".
Título: "Laboratório Clínico".

Estimado estudiante en esta clase taller estudiaremos el valor del uso correcto del laboratorio clínico como arma precisa en la confirmación de múltiples síndromes y/o enfermedades. Analizaremos el valor semiológico del mismo, sus indicaciones y los tipos de exámenes complementarios que se pueden indicar.

Objetivos:

1. Identificar los principales aspectos organizativos del trabajo del laboratorio clínico.
2. Indicar e interpretar los exámenes de laboratorio clínico de utilidad en el estudio de las afecciones de los diferentes aparatos y sistemas del organismo.

Sumario:

1. Objetivos y funciones del laboratorio clínico.
2. Tipos de exámenes que se realizan del laboratorio clínico.
3. Fases: Preanalítica, Analítica, postnalítica en el laboratorio clínico.

Debes estudiar en tu texto detalladamente los capítulos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10, con especial énfasis en los capítulos 1, 2, 3, 4 7, Y 8.

Laboratorio Clínico es una especialidad que resulta indispensable en la medicina actual.

Objetivos y funciones del Laboratorio Clínico

1. Ayudar a confirmar o descartar un diagnóstico.
2. Establecer un pronóstico.
3. Controlar la evolución de la enfermedad y los resultados del tratamiento.
4. Detectar complicaciones.
5. Colaborar con estudios epidemiológicos y de grupos de riesgo.
6. Constituir una parte esencial de los protocolos de investigación científica y de los ensayos clínicos para la introducción de nuevos medicamentos.

El valor diagnóstico de la mayoría de las investigaciones de laboratorio está limitado porque, aunque refleja cambios en la función de los órganos y de los sistemas, la mayoría de estos cambios son inespecíficos.

El perfil de trabajo del laboratorio clínico se fue conformando desde finales del siglo XIX y no permaneció ajeno al impetuoso desarrollo que experimentaron las ciencias médicas en la segunda mitad del siglo XX.

Durante ese tiempo se ha acumulado un vasto caudal de experiencia en el estudio de las alteraciones humorales, que tienen lugar durante la evolución de una enfermedad o como consecuencia de un tratamiento.

Exámenes que se realizan en el Laboratorio Clínico

En la actualidad, la variedad de los exámenes que realiza el laboratorio clínico es considerable.

Cada país establece, de acuerdo con su propia política de salud, las investigaciones que se realizan en los laboratorios de la red de salud pública, en los distintos niveles de asistencia (primario, secundario y terciario).

De manera general, los exámenes de laboratorio se pueden agrupar en:

1. Química sanguínea (Estudio):
   •  Metabolismo de los carbohidratos.
   •  Proteínas
   •  Lípidos.
   •  Agua y los electrólitos.
   •  Equilibrio ácido-básico.
   •  Enzimas séricas.
   •  Productos intermedios o finales del metabolismo.
   •  Oligoelementos.
   •  Hormonas.
   •  Niveles de medicamentos en sangre.
   
2. •  Hematología:
   Básicos o habituales:
   •  Hemoglobina.
   •  Hematocrito.
   •  Recuentos de células de la sangre.
   •  Examen de la extensión coloreada de sangre periférica.
   •  Cálculo de las constantes corpusculares.
   •  Velocidad de sedimentación globular.
3. Pruebas más especializadas:
   •  Estudios de anemias hemolíticas y nutricionales.
   •  Examen de las extensiones coloreadas de médula ósea (medulograma),
   •  Coloraciones citoquímicas.
   •  Estudios realizados con el empleo de radionúclidos.
   •  Sondas moleculares.
   •  Microscopia electrónica.
4. •  Estudios de la hemostasia:
   •  Coagulación sanguínea.
   •  Fibrinólisis.
   •  Actividad de los trombocitos.
5. •  Inmunología (Estudio):
   •  Autoinmunidad.
   •  Inmunodeficiencias.
   •  Tipaje para trasplantes.
6. •  Examen químico y citológico:
   •  Orina.
   •  Líquido cefalorraquídeo.
   •  Líquido amniótico.
   •  Líquido sinovial.
   •  Líquido seminal.
   •  Saliva.
   •  Exudados.
   •  Trasudados.
7. •  Biología molecular:
   •  Sondas de ADN para el estudio de enfermedades infecciosas, neoplásicas y de origen genético.

Busca en el texto y en el laboratorio del centro de salud donde te encuentres los valores de referencias de los exámenes de uso más cotidianos:

1. Hemograma,
2. Leucograma.
3. Velocidad de sedimentación globular.
4. Glicemia.
5. Lipidograma.
6. Creatinina.
7. Acido úrico.
8. Urea.
9. Transaminasas.
10. Coagulograma completo.
11. Estudio citoquímico del Líquido cefalorraquídeo.
12. Estudio del sedimento de orina.
13. Amilasa Pancreática.

En Cuba, los laboratorios del nivel primario de atención médica realizan examen parasitológico de heces fecales, así como examen directo de esputo, para la búsqueda de bacilos ácido-alcohol resistentes. En los demás niveles, estas investigaciones, así como todos los demás exámenes parasitológicos, microbiológicos y serológicos, son realizados por los laboratorios de microbiología.

Personal de Laboratorio clínico:

El recurso más importante es el hombre.

•  Médicos especialistas en Laboratorio Clínico.

1. Licenciado en Bioquímica.
2. Especialistas en Tecnología de la Salud.
3. Técnicos de laboratorio clínico (realizan la mayor parte del trabajo de los laboratorios clínicos).
4. Auxiliares técnicos (principal función es la obtención de las muestras de sangre).
5. Auxiliares de laboratorio (realizan funciones sencillas de apoyo: preparación de muestras, limpieza y preparación del material).

Instalaciones del laboratorio clínico CLÍNICO.

Para el diseño de un laboratorio clínico se deben valorar los factores siguientes:

1. Necesidades que dependen del flujo de trabajo (cantidad y variedad de análisis electivos o de urgencia, cantidad de personal, flujo de muestras, entre otras). .
2. Necesidades que dependen del tipo y cantidad de equipos, automatización, informatización, estaciones de trabajo (work-stations).
3. Necesidades de locales auxiliares, de tipo administrativo (oficinas), docente (aulas), para la limpieza y esterilización de materiales, para el almacenamiento (que incluya refrigeración), sala de espera, para la toma de muestras y otras facilidades para el personal (servicios sanitarios, taquillas, duchas, cuarto de descanso para el personal de guardia, etc.).
4. Necesidad de áreas con características especiales (área estéril, área para trabajo con isótopos radiactivos).

En el laboratorio clínico, además del recurso humano se necesita para trabajar:

CRISTALERÍA                            REACTIVOS                          EQUIPOS

En los momentos actuales ninguna actividad humana escapa al avance de las ciencias de la información por lo que en el laboratorio clínico moderno resulta imprescindible la introducción de la computación como parte esencial del proceso de automatización del trabajo (sistema de informatización del laboratorio).

Las funciones que permite realizar dentro de este sistema de trabajo, se pueden resumir como sigue:

1. Entrada de solicitudes de análisis, a través de terminales en la recepción del laboratorio, o en las salas de hospitalización.
2. Confección de listas de trabajo por secciones o por puestos de trabajo.
3. Registro de los resultados.
4. Envío directo de resultados al archivo central o a las salas de hospitalización, según sea el caso.
5. Cálculos del control interno de la calidad y registro de los resultados de este.
6. nventarios e informes estadísticos y administrativos.
7. Interconexión de equipos automatizados (los equipos entre sí).
8. Conexión a distancia con los laboratorios satélites.
9. Interpretación de los resultados (sistema experto).

Junto con la introducción de la computación en el laboratorio, ha tenido lugar la automatización cada vez mayor de los procesos que se llevan a cabo, lo cual ha traído aparejado un incremento apreciable de la eficiencia y una mejoría en la calidad de los resultados.

Fase preanalítica

Etapa previa a la realización de un análisis de laboratorio. Esta etapa incluye la preparación del paciente, la confección de la solicitud de análisis y los cuidados para la obtención de las muestras. La atención que el médico de asistencia y el personal del laboratorio concedan a esta fase determinará, en gran medida, la calidad de los resultados que se van a obtener.

No debe subestimarse la importancia de la correcta confección de la solicitud de análisis, que debe contener la información necesaria para el laboratorio, además de los datos de identificación del paciente, escritos con letra legible, para evitar confusiones.

Factores que dependen del paciente
Factores no susceptibles de modificación

La edad, el sexo y la raza del paciente pueden influir de manera importante en la interpretación de los resultados obtenidos.

BUSCA EJEMPLO DE ESTOS FACTORES EN TU LIBRO DE TEXTO

Factores susceptibles de modificación

El ejercicio físico intenso y la tensión mental, pueden afectar los niveles de muchos componentes de la sangre.

El ayuno es imprescindible para la realización de muchas pruebas de laboratorio. Las muestras de sangre deben ser tomadas temprano en la mañana, después de un ayuno de aproximadamente 12 horas.

La ingestión de medicamentos influye en grado sumo en los resultados de muchas investigaciones de laboratorio

Factores que dependen del personal de la salud

1. Errores en la toma de muestras, identificación y manipulación de estas (más adelante se reitera este asunto).
2. Errores en la conservación de la muestra, sobre todo en relación con el empleo de un anticoagulante inapropiado, insuficiente o excesivo (más adelante se insiste en este aspecto).
3. Demora en el envío de las muestras al laboratorio.
4. Preparación incompleta o incorrecta del paciente.
5. Hemólisis de las muestras de sangre.
6. Recolección incompleta, en el caso de muestras seriadas (prueba de tolerancia a la glucosa, por ejemplo).
7. Información al laboratorio incompleta, inexacta o ilegible.

Obtención de muestras de sangre. Momento para tomar la muestra de sangre.

Las muestras de sangre para los análisis que no son urgentes, se obtienen preferiblemente en las primeras horas de la mañana, después de una noche de ayuno, con el paciente en posición sentada o en decúbito.

Obtención de sangre venosa. Causas de error.

1. Escoger una extremidad edematosa, fría o colgante.
2. Puncionar una vena que ha sido empleada previamente para administrar algún medicamento.
3. Tomar la muestra aprovechando que la vena tiene colocado un catéter o aguja a través de los cuales se está pasando una infusión por venoclisis.
4. Colocar el torniquete muy bajo o dejarlo por un tiempo excesivo (más de un minuto).
5. Punción muy traumática. Si no logra canalizar la vena al primer intento, quite el torniquete y pruebe en el otro brazo o solicite ayuda de una persona más experimentada.
6. Empleo de una aguja de calibre muy pequeño, lo cual provoca hemólisis.
7. Formación de espuma, que también favorece la hemólisis.
8. Confusión al rotular los tubos. La incorrecta identificación es un grave error que puede ocasionar inconvenientes serios.
9. Uso del anticoagulante no apropiado. Proporción inadecuada entre la cantidad de este y la de sangre.
10. Mientras está realizando un muestreo, toda su atención debe estar concentrada en este. Evite distraerse o distraer a otros que estén realizando esta labor. Además de constituir una grave falta de ética, es una fuente importante de error.
    

Obtención de sangre capilar. Causas de error.

1. Escoger una extremidad edematosa, cianótica, fría o colgante.
2. Punción muy superficial, que obliga a presionar mucho el dedo o el talón para obtener la muestra, por lo cual esta se contamina con líquido hístico.
3. No descartar la primera gota, pues esta contiene líquido hístico.
4. Recogida inadecuada de las muestras en los tubos capilares empleados.

Obtención de sangre arterial. Causas de error.

1. Puncionar una vena profunda y tomar la muestra como si fuera arterial.
2. Otras causas son similares a las mencionadas en el caso de obtención de sangre venosa.  

ESTUDIA EN TU TEXTO DE LABORATORIO CLÍNICO COMO SE REALIZA LA CONSERVACIÓN DE LAS MUESTRAS DE SANGRE, ORINA Y OTROS LÍQUIDOS BIOLÓGICOS.

Solicitud de los análisis.

1. Escribir con letra clara y legible todos los datos.
2. Emplear el modelo adecuado para la solicitud de que se trate.
3. Brindar toda la información que se solicita en el modelo, y añadir cualquier dato que, a juicio del facultativo, pueda ser de interés para el laboratorio (sobre todo si son posibles causas de interferencias).
4. Identificar de manera adecuada las solicitudes de análisis realizados a los pacientes portadores o sospechosos de enfermedades que implican riesgo de contagio para el personal que manipula las muestras (SIDA, hepatitis B o C).
5. No indicar análisis innecesarios.
6. La solicitud de exámenes de laboratorio debe seguir una secuencia lógica.
7. Dar información al paciente, debe otorgar su pleno consentimiento.

El médico que indica un examen para realizar un diagnóstico, debe tener nociones acerca de la forma en que este se realiza, cómo se obtienen los resultados y las limitaciones del valor de estos para la toma de decisiones. Este conocimiento y una correcta comunicación, son factores claves para llevar a cabo la fase preanalítica de manera adecuada.

Fase analítica.

La selección, aplicación y evaluación de los diferentes procederes analíticos constituyen el factor fundamental que, como un marcador ultrasensible, se hace necesario revisar siempre, cuando se trata de conocer la calidad con que se desempeña el laboratorio clínico, también llamado laboratorio médico. El aseguramiento de la calidad, en sus dos variantes: interno y externo, constituye un aliado insustituible de los analistas para conocer el comportamiento del desempeño diario, dentro y fuera del laboratorio.

Fase posanalítica:

Se considera fase posanalítica a la etapa en que se confirman los resultados y el laboratorio redacta un informe. En este debe constar la interpretación, por parte del médico de asistencia, de los datos obtenidos, la evaluación del tiempo total que duró la obtención (turn-around-time) y la confidencialidad que se mantuvo. Se denomina inesperado un resultado que contradiga la información previa sobre el paciente. Por tanto, debe ser confirmado lo mismo si se encuentra dentro de los intervalos de referencia como fuera de ellos. En cuanto a la correcta interpretación de los resultados, es imprescindible tener en cuenta las unidades en que se expresan y el intervalo de referencia para estas unidades, la sensibilidad y especificidad nosográficas y el valor predictivo del parámetro que se analice. Por último, el tiempo total invertido en la realización de un análisis es un aspecto al cual se le presta cada vez mayor atención y constituye una medida de la eficiencia de un laboratorio.

Confirmación de los resultados:

Todo resultado no esperado requiere ser confirmado, lo mismo si se encuentra dentro de los intervalos de referencia como fuera de ellos. Se considerará inesperado aquel que esté en contradicción con la información previa que se tiene sobre el paciente (información clínica o referente a los resultados anteriores del parámetro de que se analizó o de otros parámetros relacionados).

Para asegurar una adecuada comprobación de los resultados, es necesario:

1. •  Que al llenar la solicitud, el médico de asistencia incluya al menos un mínimo de datos clínicos.
2. •  Que el laboratorio lleve un registro de los resultados, con el cual puedan compararse los obtenidos de los pacientes a los que se les realizan investigaciones seriadas.
3. •  Que los resultados se revisen siempre, por un personal capacitado para ello, antes de ser emitidos.
4. •  Realizar la confrontación clínica en todos los casos que presenten resultados inesperados. Esto es fácil de realizar, incluso con rapidez, en los pacientes internados o en los que se han realizado análisis de urgencia en el cuerpo de guardia; pero es más engorroso, aunque no imposible, en los pacientes externos.

Informe de los resultados:

El informe de los resultados por parte del laboratorio representa la culminación de su trabajo, por tanto, es imprescindible redactar este documento con la precisión y seriedad que merece. Los datos que se incluyen en él deben estar completos y ser expuestos con una claridad que garantice su correcta interpretación.

Además, es preciso asegurar que llegue, de manera rápida y segura a las manos del médico que indicó la investigación.

Este documento que recogerá los resultados, debe incluir todos los datos de identificación del paciente: nombre, número de su historia clínica, procedencia, número de registro de entrada de la muestra. También resulta importante la fecha en que fue tomada la muestra y la fecha de emisión del resultado. 

TIEMPO TOTAL REQUERIDO PARA LA OBTENCIÓN DE UN RESULTADO

Factores de los que depende:

1. Que el análisis sea solicitado como urgencia o no.
2. El mecanismo de solicitud.
3. La distancia física entre el paciente y el laboratorio.
4. El muestreo (incluido el transporte de la muestra).
5. Método analítico empleado.
6. Procesamiento de los datos por el laboratorio.
7. Mecanismo de entrega de los resultados.

RECUERDA:
El Laboratorio clínico es un complemento que no sustituye la capacidad del médico de realizar una correcta y exhaustiva historia clínica.