GUÍA CLASE TALLER 6.1

Clase Taller.

Tema VI. "Sistema Renal".
Título: "Semiología del Sistema Renal ".

Estimado estudiante en esta clase taller estudiaremos el valor semiológico, que en el diagnóstico de los Síndromes y Enfermedades del Sistema Renal , tienen los datos obtenidos a través de las técnicas del interrogatorio, examen físico y exámenes de laboratorio e imagenológicos.

Objetivos:

Identificar los datos de la anamnesis y el examen físico que son de utilidad en el diagnóstico de los Síndromes del Sistema Renal .
Indicar e interpretar los exámenes complementarios de utilidad en el estudio de las afecciones del Sistema Renal .

Sumario:

Síntomas y signos más frecuentes del sistema urogenital . Síntomas y signos clínicos:

a) Cólico nefrítico	h) Amenorrea
b) Hematuria	i) Polimenorrea
c )Poliuria	j) Nefrorragia
d) Oliguria	k) Leucorrea
e)Anuria	l) Aumento de volumen del riñón, próstata, testículos, útero y anejos
f) Polaquiuria
g) Nicturia

Signos biológicos del sistema urogenital :
a) Hematológicos.
b) Bioquímicos.
c) Enzimáticos.
d) Examen de la orina: características generales, examen químico y microscópico del sedimento. Urocultivo. Conteo de Addis. Cituria.
e) Pruebas funcionales renales: sulfofenolftaleina, aclaramiento de la creatinina, pruebas de concentración y dilución.
f) Examen de la esperma.
g) Estudio de la extensión vaginal. Exudado vaginal.
h) Biopsia testicular y uterina.Dosificaciones hormonales.
Estudio de las imágenes del sistema urogenital.

a) Técnicas convencionales: rayos X y USD.
b) Sistemática de lectura TUS.
c) Urograma descendente.
d) Cistografía.
e) Exámenes especiales: aortografía, arteriografía selectiva, TAC.
f) Preparación de los pacientes.
g) Esquema de la semiología del sistema urogenital.
h) Anomalías congénitas.
i) Litiasis renal. Uropatía obstructiva.
j) Uroplasia de riñón y de vejiga. Diagnóstico del embarazo normal con USD. Tumores del útero y ovario.
Endoscopia y estudios anatomopatológicos: biopsia vesical, testicular y ovárica. Examen citológico.
Principales síndromes del sistema urogenital.
a) Síndrome de insuficiencia renal aguda.
b) Síndrome de insuficiencia renal crónica.
c) Síndrome nefrítico.
d) Síndrome nefrótico.

Las enfermedades del Sistema Renal generalmente pueden diagnosticarse mediante una cuidadosa anamnesis, exploración física y adecuada indicación de exámenes complementarios. además son muy frecuentes en la práctica diaria, tanto en la atención primaria de salud como en la atención secundaria y terciaria.

Debes estudiar en tu texto detalladamente (capítulo 66) la anatomía, fisiología del sistema renal para poder compreder la semiogénesis de los principales síntomas, signos y síndromes del mismo.

RECORDAR QUE AL REALIZAR LA HISTORIA CLÍNICA DEBEMOS SER ORGANIZADOS Y RECOGER LA MAYOR CANTIDAD DE DATOS POSIBLES:

Datos Generales.
Historia de la enfermedad actual (CRONOPATOGRAMA).
Interrogatorio por aparatos.
Anamnesis remota (Antecedentes patológicos personales y familiares).
Examen físico general.
Examen físico regional.
Examen físico por Sistemas haciendo énfasis en el Sistema Renal.
Relación de exámenes de laboratorio e imagenológicos que usted indicaría.

HISTORIA CLÍNICA.

Además, se debe la edad del paciente:

Después de analizar algunos de los antecedentes personales, se procederá a realizar la historia de la enfermedad actual donde se hará un cronopatograma detallado de los síntomas y signos que nos ayuden a llegar al diagnóstico sindrómnico.

ANAMNESIS REMOTA

(ANTECEDENTES)

Faringoamigdalitis.
Escarlatina.
Fármacos nefrotóxicos.
Tuberculosis.
Diabetes Mellitus.
Enfermedades del tejido conectivo.

PRINCIPALES SÍNTOMAS Y SIGNOS.

Dolor.
Hematuria.
Trastornos en la evacuación de la orina.
Alteraciones en el color de la orina.
Alteraciones en la densidad de la orina.

DOLOR.

Puede ser:

DOLOR SIMPLE O CAPSULAR.
DOLOR DE POCA INTENSIDAD, LOCALIZADO EN LA REGIÓN LUMBAR.
SEMIOGENESIS

SEMIOGRAFÍA

LOCALIZACIÓN: Región Lumbar alta. Dolor contralateral en ocasiones (Riñón Sano).
IRRADIACIÓN: Fijo, de escasa irradiación, en ocasiones hacia abajo. La irradiación invertida a flanco o epigastrio, no hace sospechar el reflujo vesicoureteral.
INTENSIDAD: Variable
CALIDAD: Profundo, sordo.
MODO DE COMIENZO Y CLAMARSE: Suele instaurarse de forma lenta, aumenta con la marcha y los movimientos y disminuye en el reposo.
DURACIÓN: Variable

(horas, días ? Inflamatorio; Meses o años ? Tumoral)

SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES

Fiebre.
Orinas Turbias.
Hematuria.
Síntomas de irritación vesical: Polaquiuria, Disuria, tenesmo vesical.
Puntos pielorrenoureterales positivos
Maniobra de puño-percusión dolorosa.

SEMIODIAGNÓSTICO

Pielonefritis.
Nefritis.
Perinefritis y hematoma perirenal.
Infarto renal.
Hipernefroma.
Litiasis renal.

EN EL TOMO 2, DEL LIBRO DE SEMIOLOGÍA MÉDICA ESTA BIEN DESCRITA LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL SISTEMA RENAL.

Cólico nefrítico.

Dolor lumboabdominal, paroxístico, producido por una distensión pieloureteral aguda. Por la presencia de un obstaculo a libre flujo de orina

Semiogenesis

SEMIOGRAFÍA

LOCALIZACIÓN: Regiones lumbares. En ocasiones, su ubicación es anterior, en hipocondrio, flanco o fosa iliaca del lado afecto.
IRRADIACIÓN: De la región lumbar se irradia siguiendo el trayecto del uréter, hacia abajo y adelante. Con frecuencia, el dolor se extiende hasta el testículo en el hombre y el labio mayor en la mujer. Otras: hacia la cara interna del muslo y hacia el ano, el epigastrio y el mesogastrio.
INTENSIDAD: Uno de los dolores más intensos que puede sufrir un ser humano. Una característica es que el enfermo no puede permanecer inmóvil, detalle de gran valor para descartar procesos peritoneales o radiculares.
CALIDAD: Continuo con violentos paroxismos (cólico) en relación con las contracciones del conducto excretor, que determinan una sensación iterativa de expulsión ("el parto del cálculo").
MODO DE COMIENZO: Brusco y alcanzar enseguida su acmé. En ocasiones hay síntomas prodrómicos, como pesadez lumbar o de flanco, hematuria o polaquiuria.
DURACIÓN: Variable, desde horas hasta algunos días.

SÍNTOMAS Y SIGNOS ACOMPAÑANTES:

Los más importantes son:

Síntomas urinarios: hematuria, que puede presentarse antes, durante o después del cólico, y oliguria, que, en casos excepcionales, puede llegar a la anuria.
Síntomas de irritación vesical: polaquiuria, disuria y tenesmo vesical.
Síntomas rectales: dolor y tenesmo rectal.
Síntomas digestivos: náuseas y vómitos; a veces íleo paralítico; también puede encontrarse defensa abdominal refleja.

Localización e irradiación del cólico nefrítico.

SEMIODIAGNÓSTICO

Obstáculo de cualquier naturaleza en las vías excretoras del riñón:

Litiasis ureteral (más frecuente).
Cálculos,
Coágulos,
Grumos de pus,
Tumores benignos o malignos,
Acodaduras y compresiones extrínsecas de diverso origen (tumores, inflamaciones, adherencias, vasos anómalos, fibrosis retroperitoneal, etcétera).

HEMATURIA

La hematuria es la emisión de orina con sangre.
Hematuria macroscópica observable a simple.
Hematuria microscópica. identificable con el microscopio

SEMIOGÉNESIS.

Lesiones de los vasos sanguíneos (arterias, venas y capilares), que permiten la salida de la sangre de su lecho vascular.

SEMIOTECNIA Y SEMIOGRAFÍA
PRUEBA DE LOS TRES VASOS.

SEMIODIAGNÓSTICO.

Litiasis (pielocalicial, ureteral, vesical, uretral).
Tumores (del riñón, de la vejiga, de la próstata).
Tuberculosis (del riñón, del uréter, de la vejiga).
De origen sistémico (rasgo drepanocítico, anticoagulante, enfermedades hemorrágicas).
Otras hematurias de origen renal (glomerulonefritis aguda y crónica, infarto renal, riñones poliquísticos, glomerulosclerosis diabética, traumatismo renal).
Otras hematurias de origen vesicouretral (cistitis hemorrágica, traumatismo de vejiga o uretra, pólipos de vejiga).

TRASTORNOS EN LA EVACUACIÓN DE LA ORINA

Se refieren a la cantidad (poliuria, oliguria, anuria), al ritmo de eliminación (nicturia, opsiuria), o a la forma de micción (polaquiuria cuando es frecuente, disuria si es difícil, etcétera).

POLIURIA: Es el aumento del volumen total de orina en las 24 h por encima de 2 L .

OLIGURIA Y ANURIA: Oliguria es la disminución del volumen total de orina en las 24 h, por debajo de 500 mL (diuresis horaria inferior a 20 mL).

Anuria es la forma extrema de oliguria, con una diuresis inferior a 100 mL en 24 h, que puede llegar a cero.

Oligoanuria es un término que abarca ambas etapas de un proceso único que se caracteriza por un bajo gasto urinario.

NICTURIA: Es la inversión del ritmo normal de eliminación de la orina; durante la noche es igual, e incluso mayor, que durante el día. Su valor semiológico es muy amplio, tanto en afecciones renales como extrarrenales: nefritis agudas o crónicas, riñón poliquístico, insuficiencia cardiaca congestiva, afecciones prostáticas, hipertensión portal, presencia de edemas de cualquier etiología, etcétera.

Opsiuria: Llámase así al retraso en la eliminación del agua ingerida. Si una persona sana, sin déficit previo de agua, bebe un litro de agua en media hora, al cabo de dos horas habrá eliminado las tres cuartas partes y el resto, dos horas después. Esto no ocurre así en los enfermos afectos de insuficiencia cardiaca o renal y en los cirróticos, en quienes solo una pequeña parte del agua pasa a la orina dentro de estas horas; esta fracción es todavía escasa si el enfermo se encuentra levantado y caminando.

Polaquiuria: Decimos que existe polaquiuria cuando la micción es muy frecuente, pero en cantidades muy pequeñas, de manera que la diuresis de 24 h puede ser normal o estar poco alterada. Se acompaña muy a menudo de tenesmo vesical y otros trastornos de la micción. Se observa principalmente en afecciones de la vejiga, de la próstata y de la uretra. También es frecuente durante el embarazo.

DISURIA: Se conoce como disuria la dificultad para realizar el acto de la micción, determinada por algún obstáculo al curso normal de la orina desde la vejiga al exterior.

Micción lenta. Cuando el acto de la micción se prolonga más tiempo que el normal.

Micción retardada. Cuando se prolonga el tiempo, desde el inicio voluntario del acto de la micción hasta el comienzo de la emisión de orina. Requiere usualmente un esfuerzo por parte del enfermo.

Interrupción brusca del chorro. Como ocurre a veces en las litiasis vesicales o en los tumores pediculados de ese órgano, que son arrastrados por el propio flujo de la orina hacia el orificio uretral, ocluyéndolo bruscamente.

TENESMO VESICAL: Es el deseo continuo, doloroso e ineficaz de orinar sin que la micción haga ceder las molestias. En cada micción se expulsa muy poca orina y a veces ninguna. Sus causas radican en las vías urinarias bajas o en la vejiga, pero el tenesmo puede deberse también a procesos neurológicos o ser producido por ciertos fármacos.

MICCIÓN POR REBOSAMIENTO: La orina fluye gota a gota por el meato uretral. Se observa en los casos de vejiga atónica, distendida por un adenoma prostático y coexiste con un globo vesical.

INCONTINENCIA DE ORINA: Es la incapacidad de la vejiga para retener la orina. Debe diferenciarse de la micción por rebosamiento, descrita anteriormente. Se calcula que alrededor de un 5 % de las mujeres adultas la padecen y está condicionada por los esfuerzos (tos, estornudos y otros), por deficiencia del mecanismo del esfínter de la uretra, por trastornos neurológicos, etcétera.

ALTERACIONES DEL COLOR DE LA ORINA : Varía entre el amarillo pálido y el ámbar; estas oscilaciones están en relación con el volumen urinario y en consecuencia, con la concentración del urocromo, que es el pigmento más importante del color normal de la orina. La orina fisiológica más oscura es la orina ácida muy concentrada, que al poco tiempo de emitida se torna oscura por la oxidación de los pigmentos.

El color de la orina puede variar de acuerdo con sus condiciones patológicas:

Pardo rojizo. En los estados febriles, por su mayor concentración y por la abundancia de uratos y uroeritrina.
Amarillo intenso, color caoba. Con cierto tinte verdoso en ocasiones, en los distintos tipos de ictericia , debido a los pigmentos biliares y a la urobilina en exceso.
Rojizo o rojo. En las hematurias y en las hemoglobinurias. Si la orina es ácida, la hemoglobina puede transformarse en metahemoglobina y hematina tomando un color café.
Parduzco. En los sarcomas melanóticos, por transformación del melanógeno en melanina al oxidarse. Igual coloración puede observarse en la alcaptonuria, en la orina de varias horas de emitida. En la hemoglobinuria paroxística nocturna es característica la emisión de orina de color pardo negruzco, en la primera micción de la mañana.
Rojo violáceo. Como se observa en los raros casos de porfirinuria.
Blanco amarillento, lechoso. En las quilurias, y más raramente, en las piurias muy intensas. Quiluria, es la presencia de linfa en la orina y se debe a la obstrucción de los conductos linfáticos en el abdomen superior, con ruptura de los pequeños linfáticos de la pelvis renal. Las causas son: filariasis, tumores abdominales, ginecológicos y aneurisma de la aorta.
Diversos (verdoso, rojizo, pardo, etc.). Por la presencia de medicamentos, como mercurocromo, azul de metileno, guayacol y muchos otros, o por la eliminación de colorantes empleados en la elaboración de alimentos.

Alteraciones de la densidad de la orina: Cuando la diuresis se mantiene normal, entre 800 y 1 500 mL, la densidad de la orina suele variar en las distintas micciones, entre 1 015 y 1 025.

ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS:

Ultrasonido abdominal
Urografía excretora o urograma descendente
Cistografía y uretrocistografía
Retroneumoperitoneo
Aortografí
Cavografía
Tomografía axial computarizada (TAC)
Resonancia magnética nuclear (RMN)
Gammagrafía

Este sistema una exploración física detallada con un interrogatorio exhautivo, nos permite llegar al diagnóstico de un gran número de enfermedades, sin tener que gastar grandes recursos materiales en la indicación de exámenes complementarios de forma indiscriminada.

Recuerda que la historia clínica bien realizada nos hace el diagnóstico en más de un 90% y los exámenes complementarios son para corroborar y no para diagnostica.

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