Pasado y presente en la obra ”Clínica y Laboratorio” del Dr. Gustavo Pittaluga.

Autor:   Lic. Ángel Gabriel Ferrán Cárdenas.  Hospital Pediátrico Docente Borrás-Marfán . La Habana, 2009. 

 Ver trabajo en PPT ►►

Resumen

Objetivo general

 Valorar la obra “Clínica y Laboratorio” del doctor Gustavo Pittaluga

 
Objetivos específicos

- Destacar los aspectos más significativos de este documento con relación a la extensión y mejoramiento de los servicios de laboratorio clínico.

- Señalar los aciertos y deficiencias  como obra de consulta.

- Dar a conocer otras facetas de este investigador.

Introducción

Nuestro país, se ha caracterizado por la existencia, en todas las épocas, de figuras relevantes en los distintos campos de la actividad humana y las ciencias médicas no han sido una excepción. Podemos enorgullecernos de personalidades como Tomás Romay, Joaquín Albarrán, Carlos J. Finlay y Luis Díaz Soto, entre otros. Sin embargo, otros profesionales aunque no fueron cubanos, también realizaron importantes aportes a nuestra formación médico científica. Uno de ellos fue el doctor Gustavo Pittaluga Fattorini, quien nació y estudió medicina en Italia, consolidó su labor en España y estuvo sus últimos años en Cuba, época en que dio a conocer la obra que se analiza en este trabajo.

El nombre de Pittaluga, en el mundo de la Medicina, particularmente de la Hematología, se asocia rápidamente a las células denominadas pleocariocitos de Pittaluga (leucocitos neutrófilos, notablemente lobulados), pero su labor fue mucho más allá que la descripción de estas células en 1922, e impacta tanto por su diversidad como por su solidez.

Pittaluga fue un acucioso investigador, que no perdió oportunidad para trasmitir conocimientos, y elementos de actualidad en los distintos lugares y momentos que le tocó vivir. Y su intensa labor, que podemos hallar en conferencias, ensayos y diversos volúmenes, abarcó también la Psicología, la Filosofía y la Sociología.

En el caso del Laboratorio Clínico, no se trata de considerar a Pittaluga como un iniciador de esta especialidad en nuestro país, pero sí señalarlo como uno de sus impulsores durante los años que estuvo en Cuba. Su labor en este campo es, en definitiva, continuidad de un esfuerzo consagrado en la lucha por el bienestar y la salud de toda la humanidad.

 Sirva entonces este modesto trabajo como un acercamiento a la sabiduría y la perseverancia de quien, a su vez creyó que con su legado, podía retribuir la generosidad y la acogida que le brindaron los cubanos.

 Desarrollo

La obra Clínica y Laboratorio: Interpretación y crítica de los métodos y resultados de los análisis clínicos fue escrita por Pittaluga en 1946 con la colaboración de los doctores Enrique Galán y Antonio Guernica, y fue publicada en La Habana en 1947.

Este texto consta de una introducción y 22 capítulos que a continuación se relacionan:

I-            Morfología de la sangre

II-           Físico-químico y bioquímica de la sangre

III-          Serología

IV-          Orina

V-           Examen Físico-químico de las heces

VI-          Examen de esputos y saliva

VII-         Líquido céfalo-raquídeo

VIII-        Exudados, trasudados y procesos infamatorios 

IX-          Exploración funcional del estómago y los intestinos

X-           Exploración del páncreas

XI-          Exploración del hígado

XII-         Exploración del riñón

XIII-       Metabolismo basal

XIV-       Las pruebas alérgicas  

XV-        Bacteriología

XVI-      Los ultravirus

XVII-     Micología

XVIII-    Parasitología

XIX-      Medicamentos y toxinas

XX-       Hormonas, vitaminas y aminoácidos

XXI-      Biopsias y punciones de órganos

XXII-     Grupos sanguíneos y transfusiones de sangre

Con esta relación se evidencia la diversidad de conocimientos que tenía Pittaluga con relación al Laboratorio Clínico, pues como ya se había dicho, suele vinculársele de un modo estrecho como la Hematología y en menor grado con la Parasitología.

La INTRODUCCION  con que comienza este libro puede considerarse como una compilación de oportunas sugerencias para lograr resultados fructíferos, siempre que se recurra a los exámenes de laboratorio.

“Este libro ha nacido de la intuición de una necesidad perentoria, y latente en el ánimo de todos los médicos (…)”

Son las palabras iniciales de este texto y a continuación Pittaluga se muestra doblemente preocupado:

Primero: por el cúmulo de métodos y procedimientos que han surgido en las primeras décadas del siglo XX, respecto a la cual plantea que “ha llegado la hora de hacer una crítica audaz y bienhechora para desbrozar el camino, renunciar a lo inútil o dudoso y ahondar con precisión en lo realmente útil y decisivo”.

Segundo: por la interpretación que deben realizar los profesionales una vez obtenidos los resultados.

Pero, antes de exponer sus análisis, enfatiza en aspectos imprescindibles para la realización de  un trabajo de excelencia. Ellos son:

A)     La colaboración que debe existir entre médicos y analistas para extraer la mayor riqueza de las  investigaciones.

B)     La atención que debe ofrecérsele a los pacientes, se los indique o no, exámenes complementarios.

El trato deshumanizado y la acción de indicar análisis sin establecer una verdadera comunicación, es criticado en las líneas siguientes: “Remitir al enfermo con una ficha, de primera intención al laboratorio, es tratarle como un ser viviente del reino animal, pero no como un ser humano, como una persona, que solo por el hecho de contar someramente su historia, encuentra alivio y se entrega a la asistencia del médico.

C)     El empleo del método clínico, a lo cual convoca a todos los profesionales ( y que es sugerencia constante en nuestros tiempos) Con relación a quienes indican excesiva e injustificadamente todo tipo de análisis, Pittaluga expresa: “pedir al laboratorio, antes de examinar clínicamente al enfermo, los datos orientadores del diagnóstico es la prueba de una pereza mental, de la renuncia a las facultades de médico”

Otros elementos en que Pitalluga se detiene son:

-La valoración del costo-beneficio por parte de los clínicos respecto a las pruebas indicadas.

-Las tendencias asumidas por las Escuelas de Medicina y los Institutos de Investigaciones en Estados Unidos y en Europa, como consecuencia del desarrollo del Laboratorio Clínico.

-La propuesta de creación de Centros Rurales de Higiene con servicios de laboratorio, para atender a las poblaciones distantes de los grandes ciudades y sobre todo en situaciones de epidemiológicas especiales.

El autor precisa que no se trata de un libro de técnicas, aunque en algún que otro momento compara y describe algunos procedimientos. Como aspectos generales en todos los capítulos se manifiesta la preocupación de Pittaluga por la organización de los departamentos de Laboratorio y la disposición de materiales, así como la calidad en la obtención de las muestras (elementos claves de lo que hoy conocemos como fase preanalítica). Al final de cada segmento, además de la relación de notas bibliográficas, se hallan otras recomendaciones por parte del autor, que no desaprovecha oportunidad para compartir experiencias y aportar datos, obtenidos por él, o por otros colegas que justifican la validación o no, de determinado procedimiento.

Respecto a las temáticas abordadas serán tomadas como ejemplo los siguientes capítulos:

I-Morfología de la sangre

II-Físico- Química y la bioquímica de la sangre

IV-Orina

VIII-Trasudados, exudados y procesos inflamatorios

X-Exploración del páncreas

XII-Exploración del riñón

XVI-Ultravirus

XXII-Grupos sanguíneos y transfusiones

Capítulo I- Morfología de la sangre

Este es el capítulo más extenso, lo cual es lógico pues Pittaluga fue un reconocido hematólogo. Está divido en las siguientes secciones:

 1-    Cuidados indispensables para obtener resultados fehacientes y precisos.

2-    Sobre algunos métodos de investigación aconsejables.

3-    Interpretación y crítica de los resultados del examen morfológico de  la sangre.

En la sección No. 1, con esmerado estilo didáctico, Pittaluga se refiere a las condiciones que deben tener la cristalería y los reactivos a utilizar, para la obtención y procesamiento de muestras de sangre. Señala procedimientos para el conteo de eritrocitos, leucocitos y plaquetas, así como aquellas condiciones fisiológicas o patológicas que pueden influir en los resultados.

Sus recomendaciones enfatizan en los conocimientos que deben tener los analistas acerca de:

 - Las alteraciones de los eritrocitos y los leucocitos

- Características y hallazgos de las leucemias agudas y crónicas (sean meloides e linfoides)

- Comparaciones entre leucemias y reacciones leucemoides

- Identificación del hiatus leucémico

- Realización del examen de gota gruesa

- Utilidad del medulograma (que en el texto aparece como mielograma)

- Utilidad del conteo de reticulocitos

En la medida que va abordando estos aspectos, Pittaluga enuncia o cuestiona apreciaciones de importantes hematólogos, que en aquella época eran sus contemporáneos (y que a la actualidad  llegan por nombrar con su apellido algún procedimiento o algún elemento celular, por ejemplo Downey, Wintrobe, Naegeli,  Shilling, Rieder, entre otros).

Así, apoya los planteamientos de Downey acerca de la gran cantidad de células monocitoides, presentes en la mononucleosis infecciosa, la cual puede confundirse con un cuadro leucémico; pero también rechaza un procedimiento descrito por Schilling para detectar “alteraciones inespecíficas” de la sangre por translucidez denominado Guttadiaphot.

Este capítulo cuenta con 37 ilustraciones, de ellas 19 son fotografías sobre las alteraciones de las células en las anemias y leucemias, 3 son tablas que muestran las proporciones celulares en patologías como las leucemias mieloides (agudas o crónicas) y la representación del hiatus leucémico.

Las notas bibliográficas son 57 y entre ellas se mencionan otros textos sobre Laboratorio Clínico publicados en Cuba:

 -Tratado de Laboratorio Clínico de V. Anido (La Habana, 1943) que califica como excelente.

- Interpretación Semiológica de los Análisis Clínicos de O. Nodarse (La Habana, 1944).

 Y del propio Pittaluga: La patología de la sangre y el sistema retículo-en dotelial, (1943).

 II- Físico - química y bioquímica de la sangre.

La composición de este capítulo es curiosa pues agrupa exámenes que hoy pertenecen a distintas secciones de trabajo como Hematología, Bioquímica Clínica y Laboratorios de Cuidados Especiales. Además, se describen parámetros que hoy están en desuso como sucede con los puntos 3, 4, 5 y 6 de la siguiente relación.

 1.    Coagulación de sangre

2.    Hemostasia

3.    Volumen total de sangre

4.    Densidad

5.    Punto crioscópico

6.    Viscosidad

7.    Sedimentación de los hematíes

8.    Fragilidad o resistencia globular

9.    Determinación de la hemoglobina

10. Protidemia

11. Cociente Albúmina/globulina/

12. Determinación del Fibrinógeno

13. Dosificación de urea

14. Dosificación de creatinina

15. Dosificación de Ácido Úrico

16. Colesterol y lipemia

17. Determinación de la glucemia

18. Dosificación de calcio

19. Dosificación del fósforo y de la fosfatasa

20. Determinación de la bilirrubina

21. Determinación de Cloro, Sodio, Potasio, Magnesio, Azufre y del Iodo.

22. Determinación de la concentración hidrogeniónica (pH).

Además de apreciar una variable temática extraordinaria, en este segundo capítulo es donde ya se comienza a disfrutar de las dotes de comunicador que tuvo Pittaluga. Es aquí donde más claramente se percibe a cada uno de estos capítulos como “conferencias escritas”, en las que armonizan la capacidad para describir, asociar y ejemplificar con las de un profundo  dominio de los contenidos que se habían alcanzado en a época en que aparece el libro.

¿Por qué no es  posible que se coagule la sangre mientras circula por el sistema vascular? ¿Cuál se considera la sustancia fundamental en el proceso de la coagulación? ¿Cuántas fases tiene este proceso y cómo se pudieran representar en un esquema? Son las inquietudes que puede plantearse el lector interesado en el primer segmento y que Pittaluga magistralmente explica apoyándose como siempre en los planteamientos y hallazgos de sus contemporáneos.

La acción de calcio, el funcionamiento de las plaquetas, la definición de factores de neutralización de la coagulación (antitrombinas), entre otros  aspectos, son expuestos con la riqueza y las limitaciones de diversos descubrimientos comprendidos entre 1926 y 1940; con mención de demostraciones realizadas en 1872 y 1885 acerca de la formación del trombo sanguíneo.

Otra cualidad de Pittaluga que se manifiesta en este segmento es su espíritu previsor, cuando acierta al recomendar aquel método que prevalecerá sobre otros, descritos para analizar determinado parámetro. Por ejemplo: entre ocho métodos para determinar el tiempo de coagulación, él se inclina por el método de Lee y White, que es en efecto, uno de los dos que se emplea en la actualidad. Así sucede con el método de Quick, para el tiempo de protrombina y el método de Westergreen, para determinar la velocidad sedimentación globular, los cuales él prefiere, a pesar de ser empleados junto a otros variantes en aquella época.

Respecto a algunos aspectos tratados en la bioquímica de la sangre son sugerentes también los comentarios acerca del aumento de las globulinas (relacionadas con la presencia de anticuerpos en diversos procesos infecciosos e inflamatorios). Las referencias a aspectos vinculados con la Inmunología aparecen con frecuencia en este texto, cuando se explica la utilidad de muchas pruebas serológicas, pues recordemos que los pasos preliminares de esta ciencia comienzan a darse en los siglos XVIII y XIX, derivados del conocimiento sobre microbiología y que no es hasta los años 60 y 70 del siglo XX que surge la Inmunología moderna.

Igualmente interesantes, no obstante su brevedad, son las líneas dedicadas a comentar sobre el aumento del fibrinógeno en “neumonías, gota y reumatismos articulares” (hoy sabemos que el fibrinógeno es un reactante de fase aguda) y también sobre el aumento de la creatinina en las diabetes avanzadas (también hoy conocemos que la nefropatía es una de las complicaciones de la diabetes mellitus).

Por ser tan amplia la relación de analitos descritos; es en este capítulo donde se mencionan la mayor cantidad de métodos y equipos:

Coagulómetros, espectrofotómetros, viscosímetros, refractómetros y gasómetros son sugeridos o presentados por Pittaluga, quien además asegura, al finalizar el capítulo que para determinar el pH, los métodos potenciométricos son preferibles a los colorimétricos.

 Capítulos  IV  “Orina” y  XII  “Exploración del riñón”.

 Si en un tema Pittaluga se muestra especialmente crítico, es justamente con relación a las investigaciones de Orina-Nefrología. Para él, examinar la orina requiere de singular cuidado pues señala que “no solamente es un método para conocer estado funcional del riñón, ni la naturaleza e intensidad de los procesos patológicos que ocurren en este órgano”.

Aclara posteriormente que la conducta que se sigue en aquellos años con el examen de orina es incompleta pues se realizan una serie de valoraciones químicas como fosfatos, cloruros, urea” que no conducen a nada si no se tiene en cuenta previamente el fin que se persigue”.

Señala que para el examen el microscópico no se sigue de forma habitual una pauta o método uniforme para la recolección de la orina, y se apoya en los planteamientos de Addis, sobre la presencia de diversos elementos en el sedimento urinario, aún en individuos normales y en dependencia de la densidad, la diuresis y la reacción, factores que se deben tener en cuenta a la hora de realizar la interpretación de los resultados.

También apela a otro investigador, Cushing, para mostrar una tabla de comparación entre la composición normal de la sangre (agua, glucosa, urea, potasio, etc.) y la de la orina, e invita a reflexionar sobre las variaciones de los mismos, en orinas de diferentes días y con concentraciones y densidades también diferentes.

Con gran intransigencia se refiere a los informes que realizan los laboratoristas cuando emplean los términos, “vestigios, trazas, numerosos, abundantes, algunos” (muy empleados hoy  día) y que él califica como desconcertantes, pues muchos médicos ignoran el concepto de la cantidad que pueda tener el analista al valerse de esta terminología. Luego de repasar los aspectos a analizar en el examen físico, Pittaluga sugiere para el examen microscópico aplicar el método de Addis con orina recolectada de 12 horas, del cual ofrece los valores de referencia (en 1946).

Seguidamente comenta la presencia de proteinuria, hematuria y cilindruria en la nefritis hemorrágica y en la nefrosis en diversas fases y resalta los estudios realizados en el Hospital Municipal de la Infancia de la Habana y en la Cátedra de Patología y Clínica Infantiles.

En las líneas siguientes se preocupa por aclarar el origen de diversos cristales como los de  ácido úrico, los de oxalato de calcio y de sulfamidados.

Con relación al examen químico luego de mencionar los 12 métodos (de Stewart, de Robert, de Heller, de Purdy, de Esbach, de Seheya, de Tanret, de Millon, de Bicher, etc; todos empleando compuestos orgánicos e inorgánicos y el de calor para la proteína de Bence-Jones) que estaban en boga para determinar albuminuria, Pittaluga enfatiza  sobre las causas de la misma y especialmente su presencia en las nefrosis. Aclara que si algunos trabajos presentan cifras de pérdidas de 20 gramos y más en estas patologías lo  real es que la pérdida real no rebasa los 5 gramos, según estudios realizados en el ya mencionado Hospital de la Infancia, insistiendo en que se debe tener en cuenta la cantidad que se pierde justamente en 24 horas.

Los trastornos del funcionamiento renal son más ampliamente expuestos en el capítulo XII, siendo el punto de partida la insuficiencia renal cuya división en 3 etapas era  lo aceptado aquella época:

1er período: de insuficiencia renal latente

2da período: de insuficiencia renal compensada

3er período: de insuficiencia descompensada

Para la valoración de insuficiencia renal, Pittaluga describe las pruebas de concentración y de dilución, las cuales según sus apuntes fueron introducidas desde principios del siglo XX. Después de exponer las posibles interpretaciones según los resultados de las mismas, señala los factores que pueden influir en los mismos, (fundamentales extrarrenales) y por otro parte, coincide con Addis respecto a que “la mayoría de las pruebas renales (…) dan resultados positivos, cuando ya está destruida más de la mitad del parénquima renal”.

Otros conjuntos de pruebas en las que se detiene son:

 2- Métodos basados en el estudio de las sustancias retenidas en la sangre (urea, ácido úrico y creatinina).

3- Excreción de sustancias exógenas, extrañas al metabolismo (rojo fenol, solo o combinado con inulina).

4- Pruebas de depuración, haciendo énfasis en el concepto de aclaramiento, donde curiosamente la depuración de urea estaba muy difundida y descrita por 3 autores, seguida de la depuración de inulina. La depuración de  creatinina solo aparece mencionada en una tabla- resumen.

Pittaluga dedica un espacio a comentar los efectos, de la hipertensión, como desencadenante del  deterioro del funcionamiento renal antes de profundizar en la aplicación del aclaramiento ureico.

Conforme a los avance de la época, para él, como para otros este era la vía más indicada para valorar la función renal global y lo confirma con las palabras del párrafo final de capítulo: “…diremos que la indiscutible ventaja del aclaramiento ureico es su fácil aplicación a la clínica. En la interpretación de los resultados tendremos en cuenta la influencia de diversos factores extrarrenales y la variabilidad de los resultados, que caen dentro de un amplio margen, lo que para nosotros traduce una buena elasticidad renal, ya que en la fase de insuficiencia de las nefropatías, no solamente se reduce el aclaramiento ureico, sino que en el curso de pruebas repetidas se pierde también esa amplitud o variabilidad  de los resultados acorde con la rigidez funcional del órgano”. De acuerdo a lo que se aplica en la actualidad, se deduce que con el tiempo fueron evidenciándose las ventajas del aclaramiento de la creatinina respecto al aclaramiento ureico.

Y al aparecer, ya comenzaban a publicarse, desde finales de la década del 30, los estudios que le harían el justo valor y lugar al aclaramiento de la creatinina pues es mencionaba en cuatro de las cuarenta y cuatro referencias bibliográficas con que cierra este segmento.

Capítulo VIII  Trasudados, exudados y procesos inflamatorios

Esta es una de las secciones más breves, en la que únicamente puede cuestionarse que no posee un cuadro comparativo. Por lo demás, el origen de los exudados y trasudados, sus características, las pruebas de laboratorio que permiten identificarlos, se ajustan perfectamente a lo que debían y deben conocer los analistas de entonces y los de ahora.

 Interesante es la vinculación que realiza, luego de exponer diversos procedimientos, con las especialidades de Microbiología (más concretamente Bacteriología) y Citohistopatología. Sobre este último aspecto, advierte que en el caso de la identificación de células tumorales “constituye una seria responsabilidad” para el diagnóstico de las neoplasias,  y que por supuesto, requiere conocimientos especializados sobre Histología.

Indica además, que en los exudados de procesos agudos, lo que más importa es la determinación (urgente a veces) de las especies bactéricas y que el informe del analista en estos casos “es decisivo y debe ser lo más claro y terminante que sea posible en el sentido positivo o negativo” pues agrega, “la responsabilidad no se limita a la escrupulosa honestidad de la técnica empleada y de la observación de los resultados; se extiende también a la exposición de tales resultados, que deben ofrecer al médico nociones precisas y limitadas netamente a las cuestiones diagnósticas que lo preocupan”.

Capítulo X   Examen funcional del páncreas.

Este capítulo ilustra cómo en la primera mitad del siglo XX se continuaba la búsqueda de las causas y se trataba de caracterizar, (así como de remediar), una de las patologías más extendidas del presente: la diabetes mellitus.

Luego de referirse a la secreción interna de la insulina y a la secreción externa de tripsinógeno, amilasa y lipasa por parte del páncreas, Pittaluga recomienda que el clínico que desea investigar sobre esta glándula “debe examinar a su enfermo desde el punto de vista de la patología constitucional y del equilibrio endocrino”, pues manifiesta que existe relación entre las funciones y secreciones de la glándulas endocrinas.

En este sentido, llama la atención su planteamiento acerca de que la “glándula pituitaria (hipófisis) segrega una hormona diabetógena y pancreótropa, cuya acción decisiva es a través de la cápsulas suprarrenales y del hígado, criterio que era compartido por otros médicos de la época. Esto se corrobora cuando en el capítulo XX sobre “Hormonas y aminoácidos” expone que las distintas porciones de la hipófisis elaboran 15 hormonas, dato que refleja que aún los complejos mecanismos de síntesis, funcionamiento  y regulación, correspondientes a los sistemas nervioso y endocrino estaban aún por aclararse.

Apoyándose pues en los argumentos disponibles, Pittaluga define la diabetes como “un proceso de origen pluriglandular que implica un desequilibrio de las sinergias pancreáticas-hepática-suprarrenal- hipofisiaria, con distintos grados de intervención de cada una de estas actividades endocrino-metabólicas”.

Lo cierto es que ya era evidente que las causas y efectos de las diabetes mellitus son extremadamente variados y que hoy, gracias al largo camino recorrido, es mucho más fácil de tratar.

La caracterización  se amplía al comentar “el carácter familiar” de la enfermedad, su importancia como “desviación fisio-patológica del recambio normal del organismo humano”, su relación con la obesidad y  la aparición de manifestaciones entre los 40 y 60 años.

Complementan las temáticas sobre el páncreas el espacio dedicado al hiperinsulinismo como causa de hipoglicemia grave, la influencia de la insulina en el metabolismo no solo de los glúcidos sino también de lípidos y proteínas, algunas referencias acerca del coma diabético y las causas de insuficiencia insulínicas como consecuencia de lesiones pancreáticas.

Finalmente, expone la importancia de la determinación de la lipasa y la amilasa, cuyos aumentos “constituyen pruebas de una lesión aguda o subaguda, de carácter obstructivo o inflamatorio” y la utilidad de la cuantificación conjunta de la segunda, en sangre y en  orina.

Capítulo XVI.  Ultravirus

El capítulo dedicado a los virus se ubica de segundo, entre un total de cuatro: (XV-Bacteriología, XVI-Ultravirus, XVII-Micología XVIII-Parasitología) que abordan características, patologías y  medios de diagnósticos referentes a los denominados agentes biológicos.

Pittaluga aclara que los términos ultrafiltrables y ultramicroscópicos, que le sirven para denominar estas entidades, tienen un significado relativo y “han nacido de la comparación que de los mismos se hace con las bacterias”, o sea, que el virus atraviesa los filtros impermeables para las bacterias y que no es visible al microscopio óptico corriente, sirviendo para este propósito el microscopio electrónico.

Comenta que conjuntamente a la ultrafiltración, los métodos serológicos (especialmente las pruebas de neutralización) “constituyen los procedimientos rutinarios en el diagnóstico de los virus y su identificación”, pero que estas pruebas no tienen un carácter definitorio, ni absoluto, pues la elaboración de anticuerpos en diversos procesos  virales no siempre es suficiente como para constatar su presencia mediante exámenes de laboratorio. También puntualiza que la simple presencia de anticuerpos, no es argumento suficiente para afirmar que sea un virus determinado el causante de la infección. Seguidamente explica que debido a ello, se recurre a las inoculaciones en animales y a las siembras  en embrión de pollo, destacando las ventajas de esta última.

Para profundizar en las características de los virus, Pittaluga sugiere consultar dos libros: uno publicado en París en 1938: Los ultravirus de meladies humaines y otro publicado en Londres en 1940: Virus Diseases of Man.

Según sus planteamientos, a mediados de la década del 40 del siglo XX, no existía aún una clasificación adecuada de los virus, y por ello, algunos especialistas los agrupaban de acuerdo a su tropismo o afinidad celular (neutropos, dermatotropos, hepatotropos, etc.). Al parecer Pittaluga coincide con este sistema pues ofrece la siguiente e interesante relación:

Clasificación de los virus

 A-   Afecciones cutáneas y eruptivas (13 enfermedades en total, la no. 6 es el dengue, al que dedica la descripción más extensa).

B-    Infecciones del sistema nervioso central (13 enfermedades, la no. 2 es la poliomielitis).

C-   Infecciones respiratorias (4 enfermedades).

D-   Infecciones hepáticas (3 enfermedades, la No.1 es la fiebre amarilla).

E-   Infecciones oculares (3 enfermedades).

F-   Infecciones de las vías digestivas ( 2 enfermedades).

G- Infecciones del sistema hematopoyético y retículo- endotelial (2 enfermedades la no.2 es la mononucleosis infecciosa).

Como se dijo antes, es el dengue, la patología más ampliamente descrita por Pittaluga en este segmento de la cual ofrece todos sus datos clínicos y epidemiológicos. Enfatiza en que la misma debe ser conocida a fondo “porque se plantea con frecuencia un diagnóstico diferencial con otras enfermedades febriles (…) lo cual no ha dejado de preocupar a los médicos cubanos”. Respecto a esto, considera muy valiosos los documentos “Memoria sobre la epidemia que ha sufrido esta ciudad (La Habana) nombrada vulgarmente Dengue”, publicado en 1828 y “Dengue en Cuba y diagnóstico diferencial con la fiebre amarilla” aparecido en 1906, del Dr. José A. Bernal Muñoz y del Dr. Guiteras, respectivamente.

Pittaluga expone someramente los datos más importantes apoyándose en estos textos y también en sus experiencias, pues había tenido la oportunidad de estudiar personalmente una gran epidemia en Grecia en 1928, donde refiere que hubo cerca de dos millones de contagiados y otra epidemia en España, al siguiente año, conocida con el nombre de “colorado”. A esto sumó, sus vivencias sobre otra epidemia acontecida en Cuba en 1944.

La situación epidemiológica de nuestro país en la primera mitad del siglo XX y en otros  periodos, queda ilustrada por Pittaluga en numerosos momentos de esta obra y muy particularmente en los cuatro capítulos mencionados y en el que está dedicado  al análisis del líquido cefalo-raquídeo. En todos se hace referencia a determinadas enfermedades como: sarampión, rubeola, parotiditis, poliomielitis, tuberculosis, infección por hemófilus influenzae, neurosífilis,  coqueluche, meningitis, tétanos, rabia, y otras, que han quedado controladas en su mayoría gracias a las campañas masivas de vacunación o que son rápidamente detectadas y combatidas por nuestro actual sistema de vigilancia epidemiológica.

Paralelamente el médico ítalo- español reconoce los esfuerzos de los especialistas cubanos en revertir aquella situación, cuando en determinados espacios hace mención de sus logros e investigaciones. De forma muy similar a los ejemplos anteriores, Pittaluga se refiere a la labor de Carlos J. Finlay, como descubridor del agente transmisor de la fiebre amarilla en 1881, y más adelante, en el capítulo XVIII, señala que Pedro Kourí y sus colaboradores “continúan la excelente tradición de estudiosos cubanos de las patologías tropicales y contribuyen con gran seriedad científica a la difusión de los conocimientos de la Parasitología aplicada”.

 Capítulo XXII  Grupos sanguíneos y transfusión de sangre.

No por ser este el último capítulo, escasean las recomendaciones y el tono insistente empleados por Pittaluga en los segmentos anteriores.

Califica de indispensable, con toda lógica, la determinación de los grupos sanguíneos como examen previo a la transfusión de sangre y señala los propósitos para lo que deben utilizarse, fruto de las observaciones y aplicaciones en los entornos hospitalarios y de las experiencias adquiridas durante  la Segunda Guerra Mundial.

Insiste además en que para la determinación de los grupos sanguíneos debe emplearse la clasificación internacional propuesta por el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones, basada en el sistema ABO.

Luego de profundizar más sobre las condiciones en que debe ser aplicada la transfusión y la realización de las pruebas pre-transfusionales, ofrece una breve estadística sobre la frecuencia de los grupos sanguíneos en diversas poblaciones alrededor del mundo y en la población cubana.

También se detiene en la importancia de la detección del factor Rh y su papel determinante en la enfermedad hemolítica del recién nacido (por el conflicto materno-fetal).

Refiriéndose nuevamente a la transfusión, expone las indicaciones y ventajas de administrar no solo sangre total, sino concentrados de glóbulos, así como plasma, y a las formas de conservación y los tipos de anticoagulantes, aspectos expuestos en el II Congreso Internacional de Transfusión Sanguínea, celebrado en París 1937.

Las últimas líneas están dedicadas  a alertar sobre el riesgo de transmitir infecciones a través de esta vía como el paludismo y la sífilis, al emplear sangre de donantes no suficientemente estudiados.

Como es lógico, en una de las notas bibliográficas aparece la referencia a los trabajos de Karl Landsteiner, quien junto a sus discípulos descubrió el sistema ABO en 1900, aunque como se sabe, su compresión, divulgación y aplicación tomó las siguientes décadas.

 
En la última sección del libro, Pittaluga expresa sus consideraciones finales, en las que plantea:

 - Es necesaria el surgimiento de la Especialidad de Laboratorio Clínico.-

-Los laboratorios deben incluir las secciones fundamentales:

 1-    Hematología

2-    Química General

3-    Exploraciones funcionales

4-    Bacteriología, Micología y Parasitología (que en la actualidad son desarrolladas en los laboratorios de Microbiología)

5-    Biopsias e Histología Patológica (que en la actualidad son examinadas en los laboratorios de citohistopatología)

· Los jefes de los laboratorios deben preocuparse tanto por la preparación científica como por la competencia de los técnicos y auxiliares.

·  Se debe disponer de medios técnicos y tiempo suficiente para realizar las determinaciones.

·  Se deben equipar laboratorios para investigaciones epidemiológicas sobre todo en los medios rurales.

Estas consideraciones son trascendentales  al ser formuladas en una época donde era necesario incentivar la preocupación por la actualización de los programas de enseñanza, las cuestiones administrativas y la situación epidemiológica de nuestro país por parte de las autoridades.

Antes de finalizar, es oportuno exponer acontecimientos de la vida y obra del Doctor Pittaluga que magnifican el valor del documento analizado así como de toda su labor científica.

-Se doctoró en Medicina en la Universidad de Roma en 1900 (había nacido en Florencia, Italia en 1976)   

 -Se radica en España en 1903 y el gobierno le propone en 1905, la jefatura de los servicios de desinfección de Madrid. Luego en 1907, es nombrado director del Instituto Nacional de Higiene. En esta etapa laboró junto a otro sabio de las ciencias en Hispanoamérica: el Premio Nobel Santiago Ramón y Cajal.

 -En las décadas siguientes investiga directamente algunas epidemias producidas en Europa y países de África.

  -En 1911 obtuvo la cátedra de Parasitología en Madrid y en 1914 es elegido miembro de la Real  Academia de Medicina.

 -Fundó una escuela de Hematología y Parasitología. Fue consejero de sanidad e integró las Sociedades de Biología, Historia Natural e Higiene, además de presidir la Comisión de Paludismo en las Naciones Unidas.

 - Al estallar la guerra civil española se traslada a Cuba, donde residirá hasta su muerte.

 Entre sus publicaciones relacionadas con las ciencias médicas se encuentran:

 ·         Enfermedades de la sangre

·         Enfermedades del sistema retículo- endotelial

·         Sangre y sexo

·         La intuición y la preparación en las ciencias biológicas

Entre las obras de carácter psicológico y filosófico cabe destacar:

 ·         Grandeza y servidumbre de la mujer

·         El vicio, la voluntad y la ironía

·         Diálogos sobre el destino

·         Ensayos sobre la conducta

Lo cual hace que  trascienda como creador y pensador de carácter universal.

Conclusiones

 - “Clínica y Laboratorio” del Dr. Gustavo Pittaluga constituye una valiosa obra por cuanto refleja el empeño de ampliar y perfeccionar los servicios de Laboratorio Clínico en Cuba, algo que representó una preocupación esencial del autor en el pasado y que debe mantenerse como principio por la excelencia en el presente.

·  Cumple su propósito didáctico- informativo- crítico, de forma amena y objetiva, y a pesar de sus limitaciones (por ejemplo, la ausencia de tablas, cuadros resúmenes que permitan especificar, o comparar determinaciones y procedimientos es función de las patologías), tiene como aciertos la inclusión de 24 ilustraciones (esquemas, fotografías y gráficos) y las notas bibliográficas para orientar, confirmar y profundizar en otros textos.

·  Trasciende por el cúmulo de experiencias que trasmite y el vínculo que establece entre el Laboratorio y otras disciplinas como la Epidemiología, la Estadística y la Bioética.

·  Es reflejo de la preocupación del autor por la superación y actualización continuas de los profesionales de la salud, y constituye una muestra de su labor meritoria como divulgador y humanista.

Recomendaciones

Para estudiantes:

  *Consultar este texto que mantiene una gran vigencia en la mayor parte de los temas tratados.

Para escritores de temas de salud:

 * Emplear este estilo de redacción que sin perder seriedad presenta los contenidos de forma amena e interesante.

Bibliografía

 1.    Colectivo de autores. Inmunología celular y molecular. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas, 2006.

2.    Conferencias “Universidad del aire”. La Habana: Archivo Nacional de Cuba, 1950.

3.    Diario de la Marina. La Habana, abril de 1956.

4.    Piatkin, K. Microbiología. Moscú: Editorial Mir, 1981.  

5.    Pittaluga, G. Clínica y Laboratorio. La Habana: Editorial Fresneda, 1947.

6.    Sonnerwirth, Alex. Métodos y Diagnóstico del Laboratorio Clínico. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1983.

7.    Widmann, Frances. Interpretación Clínica de las pruebas de Laboratorio. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1989.

 Notas:

    (1) Clínica y Laboratorio. M.V. Fresneda (editor) Habana, Cuba 1947.

    (2) Pensamientos de Ramón y Cajal. Editorial SINTES Barcelona, España.