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VIII. Las Especialidades Estomatológicas en la Atención Primaria.

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MANUAL DE ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA.

TEMA VIII. Las Especialidades Estomatológicas en la Atención Primaria.

 

SUMARIO:

Instrumental, material, equipos y accesorios utilizados por el estomatólogo en las especialidades estomatológicas: prótesis, periodoncia y ortodoncia. Características y funciones.
 
Especialidad de Prótesis.
 
Datos históricos sobre la prótesis dental.
.Los primeros aparatos dentales se deben a la artesanía de los etruscos, en el año 2900 a.d.C,, ya en esta época los fenicios usaban oro blando o en rollo y alambre de oro para su construcción. En el año 754 a.d.C. los etruscos, producían puentes muy complejos en los que se empleaban bandas de oro soldadas entre sí por pónticos hechos de diferentes piezas dentales de humanos ó animales. En el año 65 a.d.C se mencionó el uso de marfil y de madera para hacer dientes artificiales.
En el siglo XVIII surgen las técnicas que podemos nombrar modernas, donde Pierre Fouchard utiliza los principios conocidos de la cohesión, adhesión, capacidad muscular adaptativa, etc. Se han tardado casi dos siglos para desarrollar estos principios como se aplican en la actualidad.
 
Las ceras como material para impresión se utilizaron desde 1711. En 1844 se introduce la escayola y en 1848 aparece la gutapercha. Ya para 1856 comienza el uso de la godiva o compuesto de modelar, pero alcanza su mayor desarrollo para 1896, cuando se aplican los conceptos de impresiones compresivas de los tejidos.
Ya en 1925 aparecen los materiales para impresión a base de hidrocoloides y en 1930 los compuestos a base de óxido de cinc y eugenol. A partir de 1940 comienza el uso de los hidrocoloides irreversibles o alginatos y más recientemente la aplicación de los materiales elastoméricos entre los que se encuentran los mercaptanos, las siliconas, los poliésteres, etc.
La rehabilitación protésica puede ser total o parcial, clasificándose los pacientes para su diagnóstico en desdentados totales y desdentados parciales.
Desdentado total es aquel que ha perdido todos los dientes superiores e inferiores.
Desdentado parcial es aquel que ha perdido un número parcial de sus dientes ya sean maxilares o mandibulares, o cuándo la pérdida del tejido dentario es parte de la corona del diente sin causar la pérdida total del órgano dentario.
También se realizarán prótesis inmediata donde se indique la exodoncia de los cuatro dientes remanentes anteriores superiores e inferiores, sin alveoloplastia u otro tratamiento quirúrgico.
Los pacientes desdentados parciales se rehabilitarán con prótesis parcial removible o fija.
Clasificación de las Prótesis.
  • Prótesis General.
  • Prótesis Estomatológica.
Prótesis Total.
Prótesis Parcial:
Fija y Removible.
Prótesis Maxilo-facial
Instrumental de uso en Prótesis:
Toma de Impresiones: Una impresión es el registro, copia o representación en negativo de los dientes y rebordes maxilares y mandibulares que van a estar en contacto con las prótesis estomatológicas, en una posición estática dada. Para obtener una impresión se requiere de materiales de uso estomatológico específico para la toma de impresiones, los cuales una vez preparados son llevados a la boca en estado plástico, por medio de una cubeta, y en un corto tiempo éstos endurecen, para así poder ser extraída de la boca del paciente, conservando la forma y extensión de la superficie copiada
 
Cubetas: comerciales e individuales.
Cubetas para impresiones: Las cubetas son instrumentos o pequeños recipientes, que nos permiten llevar el material para impresiones a la boca del paciente en estado plástico, ayudando a distribuirlo sobre la superficie a impresionar, manteniéndose en posición hasta que el material endurece dentro de los límites de éstas. Contribuye a mantener dentro de límites adecuados los cambios volumétricos o contracciones mínimas que los materiales para impresiones puedan sufrir al endurecer. Nos permite además poder extraer la impresión de la boca del paciente sin que esta sufra deterioro y realizar el vaciado de la impresión con otros materiales (yeso) en estado plástico, el cual se transforma en un cuerpo rígido al fraguar, que al separarlo de la impresión es la representación exacta de la superficie que copiamos el cual denominamos modelo.
 
Partes de que consta una cubeta.
Una cubeta en sentido general consta de un mango y un cuerpo
El mango de la cubeta se encuentra en la parte anterior y central de la misma, fuertemente fijado, permitiendo sujetar la cubeta y realizar las maniobras de la toma de impresión.
 
El cuerpo esta formado por el piso o fondo, y las paredes laterales o flancos. La cubeta maxilar cuenta además con la bóveda palatina.
 
Según la región que ocupen los flancos, estos se denomina: bucal, labial, lingual y palatino. La unión del flanco con el piso forma la gotera o canaleja.
 
Requisitos de una cubeta.
Las cubetas para impresiones deben ser fáciles de limpiar y esterilizar, con cierta rigidez que impida su deformación durante las maniobras clínicas y de laboratorio, relacionada con la toma de impresión y del vaciado de la misma. Ser variadas de forma y tamaño que permita ser adaptadas a diferentes casos.
Clasificación de las Cubetas.
Según su fabricación u origen:
Comerciales: Principalmente para la toma de impresiones primarias (alginato)
  • Plasticas.
  • Metálicas.
Individuales: Se construye para el paciente sobre modelos primarias y pueden ser de acuerdo al material a emplear.
Cubetas individuales ajustadas (pasta zinquenolica).
Cubetas individuales espaciadas (Alginato)
 
Según la Extensión.
  • Totales.
  • Parciales
Según el área:
  • Cubetas totales superiores o maxilares.
  • Cubetas totales inferiores o mandibulares.
Según el material:
  • Lisas. (Para materiales que poseen propiedades de adhesión.)
  • Perforadas. (para materiales que no poseen propiedades de adhesión.
 
Relación Intermaxilar:
Constituye un registro variado de técnicas y maniobras destinadas a relacionar y posicionar la mandíbula con respecto al macizo cráneo facial en los tres planos del espacio y así emprender la rehabilitación protésica fuera de la boca.
 
Instrumentos para la relación Intermaxilar:
  • Medidor de Willis. ( mm)
  • Plano de Fox.
  • Articuladores.
 
Para la prueba con dientes:
  • Dientes artificiales.
  • Articuladores.
  • Medidor de willis
 
Otros instrumentos y materiales utilizados en Prótesis.
  • Fresas de airotor y de micromotor.
  • Piedras.
  • Set: espejo, pinza, explorador, cola, cucharillas.
  • Quita coronas.
  • Alicates.
  • Cuchillo espátula.
  • Mechero.
  • Tabletas de Cristal.
  • Espátula de cera.
  • Tasa de goma.
  • Espátula para yeso.
  • Tijera.
  • Micromotor.
  • Airotor.
  • Espejo facial
  • Espátula roach.
Otros materiales termoplásticos:
  • Goma laca.
  • Resina.
  • Laminas de parafina.
  • Cera dura.
 
Materiales para impresión estomatológica:
 
Elásticos:
  • Hidrocoloides reversibles.
  • Hidrocoloides irreversibles. ( alginato)
  • Siliconas.
  • Poliésteres.
  • Mercaptanos
 
Inelasticos o rígidos:
  • Yeso para impresión. (también material correctivo de la impresión primaria de desdentados totales.)
  • La modelina o compuesto modelar.
  • Pasta zinquenolica. (compuesto de oxido de zinc eugenol y tiene gran capacidad de reproducción de detalles.)
 
Hidrocoloides.
Los hidrocoloides son materiales para impresiones poliméricos de consistencia elástica con alta fidelidad de copia y capacidad de reproducción en los modelos. Los hidrocoloides reversibles se manipulan haciendo cambiar del estado de gel en que se presentan al estado de sol en el que se hace útil, por medio del calor. Por enfriamiento vuelve a tomar la consistencia de gel, pudiendo en esa forma retirar la impresión o copia terminada. Por esta forma de manipulación se denominan Hidrocoloide Reversibles o de Agar-Agar. Ejemplo de estos son las gelatinas para duplicado utilizadas en el laboratorio
 
Hidrocoloides reversible de agar-agar.
Son materiales para impresión poliméricos que tienen como característica poder utilizarse más de una vez.
Se presenta en tubos en consistencia de gel, el cual se licua por medio del calor, alcanzando el estado de sol, y por enfriamiento se convierte nuevamente en gel. Puede ser utilizado como material para impresiones de bocas dentadas como desdentadas y en preparaciones de dientes individuales como múltiples. Hay hidrocoloides reversibles para uso de laboratorio con el cual se pueden duplicar los modelos de las bocas de los pacientes sin volver a tomar la impresión. Hoy en día están desplazados en su aplicación por lo engorroso de su manipulación clínica.
 
Propiedades.
Inestabilidad dimensional. Exactitud de copia. Escurrimiento. Las impresiones obtenidas con estos materiales son, comparadas con otros materiales para impresión, dimensionalmente inestables, podemos lograr exactitud en la copia realizando el vaciado de la misma con yeso, lo más rápido posible, tiene buen escurrimiento y es biológicamente aceptables.
 
Hidrocoloides irreversibles. (Alginatos)
Estos materiales para impresión se presentan en forma de polvos muy finos, los cuales se mezclan con agua a una proporción determinada por el fabricante, trasformándose en una masa plástica al estado de sol, pasan de esta fase de sol al gel mediante una reacción química. El proceso de endurecimiento de los hidrocoloides se denomina gelificación, gelación, polimerización, (ya que son polímeros). Una vez que la gelificación se ha completado, el mismo no puede volver a licuarse, por lo que se denominan hidrocoloides irreversibles.
Su aplicación es muy amplia en Estomatología, y puede utilizarse en bocas dentadas como desdentadas ya que estos tienen muy buenas propiedades elásticas, comparables con los reversibles.
 
Propiedades.
Tiempo de trabajo:El tiempo de trabajo de un material es el lapso que media entre el momento de la preparación de éste y el inicio del endurecimiento del mismo y puede estar influenciado por la temperatura del agua para la mezcla y la cantidad inapropiada de agua. Se recomienda que en la mezcla se emplee agua fría, alargándose así el tiempo de trabajo.
Cambios dimensionales: Como material hidrocoloides pueden sufrir cambios dimensionales por:
Contracción, también llamada SINÉRESIS, por pérdida de agua el gel si se deja al medio ambiente y no tiene el cuidado de realizar el vaciado lo antes posible en el laboratorio se lograría un modelo distorsionado.
Expansión, también denominada IMBIBICIÓN, toma agua del medio ambiente, expandiéndose el material, por la misma causa descrita, provocando modelos distorsionados.
Mezcla no homogénea, granulosa provocado por un espátulado incompleto, o una gelificación prematura del material. En condiciones normales el espátulado requiere de 45 a 60 segundos.
 
Mercaptanos. (Gomoides o polisulfuros)
 
Son materiales poliméricos de bajo peso molecular. En reacción de polimerización para su endurecimiento alcanza a ser un polímero de alto peso al convertirse de una pasta en una goma. Al ser derivados de polisulfuros tienen un olor desagradable, y su color es carmelita marrón, imposible eliminar la mancha cuando cae en la ropa. Se presentan comercialmente en dos tubos unos la pasta base y el otro el catalizador.
Siliconas.
Las siliconas, como material para impresiones, son muy nuevas, surgen en la década del 60. Se han perfeccionado algunos tipos alcanzando mejores propiedades.
Hay dos tipos de siliconas según la forma de polimerizar:
  • Silicona de polimerización por condensación, y
  • Silicona de polimerización por adición.
La diferencia principal entre ellas es la forma de polimerizar ya que cuando lo hacen por condensación se produce un residuo, que en ellas es un alcohol, y cuando lo hacen por adición no se produce el residuo. Esta diferencia influye notablemente en las mejores propiedades de estos materiales y de los cuidados que se deben tener en espera de los vaciados. Las primeras (condensación) deben vaciarse con yeso inmediatamente o dentro de la hora después de tomada la impresión. Las segundas (adición) esta rapidez no influye en sus propiedades.
 
Se presentan en forma de pasta base y el catalizador. Este último se puede presentar en forma de pasta o de líquido. Son las de menor estabilidad dimensional de todos los materiales elastoméricos.
 
Poliésteres.
Son materiales para impresión elastoméricos de excelente calidad. Son elásticos pero a su vez un poco más rígidos que los materiales antes descritos. Son muy utilizados en impresiones para prótesis maxilofacial.
 
Inelásticos o rígidos:
 
Yesos.
El Gipso, elemento principal del yeso, es un mineral que se encuentra distribuido en diferentes regiones de la tierra, y el utilizado en la obtención de los yesos de aplicación estomatológica es casi en su totalidad sulfato de calcio dihidratado químicamente puro, cuya fórmula es SO4Ca. 2H2O).
Los yesos se presentan en forma de polvos finos, de color blanco los cuales pudieran ser pigmentados para su identificación. Estos polvos se mezclan con agua en proporciones adecuadas, formando una pasta, la cual en esta forma es utilizada, que finalmente fragua, lográndose una masa rígida.
 
Los yesos son el producto de la calcinación del gipso. Se ha expresado que de acuerdo al grado de temperatura de calcinación y la técnica aplicada se obtienen diferentes tipos de yesos los cuales tienen distintas propiedades que determinan sus usos. Los tipos de yesos son:
- Yeso París (Yeso Dental).
  • Yeso Piedra.
  • Yeso para impresiones.
  • Yeso para troqueles.
  • Yeso para revestimientos.
 
Pasta zinquenólica.
La pasta zinquenolica es un material para impresión no elástico (rígido) con alto grado de precisión de copia, con buena reproducción de los detalles. Como son rígidos se indica en bocas desdentadas pues no ceden ante las retenciones de los dientes, deformándose. Son materiales derivados de los compuestos zinquenólicos. Su forma de endurecimiento es la floculación y la misma no se aclara bien. Puede presentarse en forma de dos pastas, la pasta base y el acelerador, o en forma de polvo y liquido. Las dos pastas tienen colores contrastantes de manera que puede determinarse cuando están completamente mezclados. Pueden ser de tipo duro y de tipo blando.
Propiedades.
Los compuestos zinquenólicos tienen propiedades peculiares, comienzan el endurecimiento aproximadamente a los 5 minutos de iniciada la mezcla del material, después endurecen rápidamente. Se presentan en dos tipos: duros y blandos. El duro flocula más rápidamente (10 minutos) que los blandos (15 minutos). El duro es más fluido antes de flocular que el blando, el cual una vez floculado es más rígido y frágil que el blando.
  • Estabilidad dimensional. La estabilidad dimensional de los compuestos zinquenólicos es satisfactoria. Las impresiones se pueden conservar durante largo tiempo sin vaciarlas con yeso no observándose cambio alguno.
  • Reproducción de detalles. La capacidad de reproducir los detalles de la superficie a impresionar es excelente, Estos materiales deben ser compatibles con los yesos.
  • Biológicos: No se han detectado acciones irritantes, recomienda seguir las indicaciones del fabricante en la dosificación para que el eugenol quede saturado por el óxido de zinc.
 
Ceras y modelinas.
Las ceras pueden ser naturales o de origen sintético. Las ceras naturales son aquellas que se encuentran distribuidas en la naturaleza y cuyo origen está en relación con los minerales, vegetales y animales. Las ceras de origen sintético son aquellas que se producen industrialmente por combinaciones de varios elementos químicos.
Entre las ceras naturales se encuentran las siguientes:
  • De origen mineral: Parafina, microcristalina, ozocerita, montana, etc.
  • De origen vegetal: Cera de Japón, carnauba, Manteca de cacao, etc.
  • De origen animal: Cera de abeja, cera de esperma de ballena, etc.
Las ceras sintéticas tienen generalmente el nombre del fabricante.
 
Propiedades.
  • Expansión térmica: Cuando una cera es sometida a un aumento de la temperatura se expande, teniendo el coeficiente de expansión térmica más alto de todos los materiales de uso estomatológico, y cuando esta temperatura disminuye se contrae.
  • Escurrimiento: Depende de la temperatura de fusión de la cera y se vuelve mayor a medida que nos acercamos a la temperatura de fusión de la misma. No debe presentar escurrimiento a la temperatura bucal, para de esta manera reducir al mínimo o evitarla la posibilidad de distorsión.
  • Elasticidad y plasticidad: las ceras pueden sufrir deformaciones al ejercer sobre ellas presiones pequeñas. Después de una deformación permanente bajo cierta presión exhibe cualidades de plasticidad. Una vez suspendida la presión deformante, indica su grado de elasticidad.
  • Distorsión de las ceras: A) Memoria: (Recuperación) Las ceras tienen una conducta parcialmente elástica y tienden a volver a su forma original después de la deformación. B) Como minimizar la distorsión: Calentamiento uniforme. Las ceras para la técnica directa deben calentarse a 50°C durante 15 minutos antes de utilizarse.
  • Almacenamiento a baja temperatura: La recuperación elástica es más baja a bajas temperaturas y por lo tanto si no resulta posible su revestido inmediato, se prefiere guardar el patrón en el refrigerador. Sin embargo si el patrón está refrigerado debe alcanzar la temperatura ambiente antes de ser revestido.
 
Modelina o compuestos de modela.
La modelina o compuesto de modelar se emplea en estomatología como material para impresiones rígido. El mismo se reblandece o ablanda con el calor (seco o húmedo), y solidifica o endurece cuando se enfría sin que ocurra ningún cambio. De aquí que a estos materiales se les clasifique como termoplásticos.
Debido a su rigidez pueden emplearse en impresiones maxilares y mandibulares desdentados, en preparaciones de dientes para prótesis parcial fija ya que las mismas no son retentivas y otros usos.
Estos materiales deben cumplir los siguientes requisitos:
  • Estar exentos de componentes nocivos.
  • Endurecer a la temperatura bucal.
  • Alcanzar el estado plástico a la temperatura tolerable por el paciente.
  • Endurecer a temperatura ambiente sin sufrir distorsiones ni deformaciones.
  • Tener a la temperatura bucal una consistencia tal que permita copiar detalles precisos
  • Que una vez endurecida, al ser retirada no se deforme.
  • Que presente una superficie lisa y glaseada después de haber sido flameada
  • No experimentar cambios volumétricos.
 
Tipos de modelinas
Existen dos tipos de modelinas:
Tipo I: Compuestos para impresiones.(Endurece a la temperatura bucal)
Tipo II: Compuestos para cubetas. (Alta temperatura de trabajo)
 
 
Resinas acrílicas
Las resinas acrílicas se emplean generalmente en la construcción de bases para las prótesis totales y parciales removibles así como en parcial fija. Su uso está muy generalizado en Estomatología empleándose también en la fabricación de dientes artificiales, construcción de cubetas comerciales e individuales, frentes estéticos y coronas en prótesis parcial fija y otros usos propios de esta disciplina.
Existen otros tipos de resinas conocidas como autopolimerizables las cuales polimerizan sin necesitar fuente física, solo una reacción química automática. Son muy útiles en reparaciones, construcción de coronas provisionales y otros usos.
Presentación: se suministran en forma de polvo y líquido corrientemente, aunque hay algunas en forma de pastas, (como los empleados en restauraciones de operatoria dental) etc.
Propiedades óptimas de una resina acrílica para base de dentadura.
  • Adecuada resistencia
  • Propiedades térmicas satisfactorias
  • Estabilidad dimensional
  • Bajo peso específico
  • Buena estabilidad química
  • Insoluble a los fluidos bucales
  • Apariencia natural
  • Estabilidad del color
  • Ausencia de sabor, olor, e irritación a los tejidos bucales.
  • Razonable adhesión
  • Fácil manipulación
  • Bajo costo o costo aceptable.
TABLA DE RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS MATERIALES DE IMPRESIÓN
 
TIPO
VENTAJAS
INCONVENIENTES
Hidrocoloides
  • No requieren cubeta individual.
  • Tolera cierta humedad en el surco.
  • Limpio y agradable.
  • Fluidez cómoda.
  • Económico.
  • Requiere un acondicionador de tejidos.
  • Hay que vaciar inmediatamente.
  • Líneas de terminación difusas.
  • Frágil en los surcos profundos.
  • Posibilidad de lesiones si no se utiliza adecuadamente.
Elastómeros a base de polisulfuros.
  • No requiere equipo especial.
  • Resistentes en los surcos profundos.
  • Línea de terminación bien visible.
  • El vaciado se puede aplazar una hora, si es necesario.
  • Se puede platear.
  • Se puede vaciar más de un modelo.
  • Se necesita cubeta individual.
  • Hidrófobo. No tolera humedad en el surco.
  • Espacios retentivos deben taparse.
  • Olor: Discutible.
  • Sucio: ropa imposible de limpiar.
  • Especial cuidado en el inyectado.
Siliconas (Standard)
  • No necesita equipo especial.
  • Muy resistentes en los surcos profundos.
  • Línea de terminación nítida.
  • Buen aroma y apariencia.
  • Se necesita cubeta individual.
  • Hay que vaciar inmediatamente.
  • Hidrófobo. No acepta humedad en el surco.
  • Poco tiempo de almacenaje.
  • Especial cuidado en el inyectado.
Siliconas
  • No requiere cubeta individual.
  • No requiere equipo especial.
  • Línea de terminación visible.
  • Resistentes en los surcos profundos.
  • Buen olor y apariencia.
  • Hay que vaciar inmediatamente.
  • Hidrófobo. No acepta humedad en el surco.
  • Poco tiempo de almacenaje.
  • Especial cuidado en el inyectado.
  • Fácilmente se deforma.
Poliéster
  • No requiere equipo especial.
  • Línea de terminación bien visible.
  • Fraguado rápido.
  • Buena estabilidad dimensional, el vaciado puede aplazarse.
  • Se necesita cubeta individual.
  • Sectores retentivos deben taparse.
  • Especial cuidado en el inyectado.
  • Caro.
 
 
Bibliografía
 
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